消化道出血的急诊思路参考PPT
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26
– 避免过度扩容，HCT维持在25~28%即可 – 紧急输血指征：血液动力学指标不稳定；收
缩压低于90mmHg；Hb低于70g/L或 HCT低 于25%；
• 经验用药
14
• 诊断性内镜治疗，在24小时内尽快进行 • 药物选择
– 血管升压素/硝酸甘油 – 三甘氨酰血管加压素 – 生长抑素或奥曲肽
• 三腔二囊管压迫止血 • 内镜治疗
学指标 – 第二次动脉造影
21
• 介入止血方法
– 超选择插管，血管栓塞止血 – 血管升压素灌注止血
22
七、消化道出血的手术适应症
• 扩容并输3个单位全血，循环仍不稳定 • 内镜找不到静止的出血部位 • 稳定后再出血 • 持续慢性出血，每日需要3个单位全血 • 主动脉肠瘘出血 • 罕见血型，配血困难 • 年龄大，或合并多种内科疾病
23
八、下消化道出血
• 临床特征
– 出血特征 – 病史 – 体格检查
24
• 下消化道出血的治疗
– 稳定病情与上消化道出血相同 – 胃肠病专家、外科、放射介入科专家共同参
与抢救治疗
• 下消化道出血的常见疾病
– 憩室病 – 血管畸形 – 炎症/免疫性疾病 – 机械/创伤性损伤 – 肿瘤
25
– 肠系膜缺血 – 麦克尔憩室 – 子宫内膜移位症
– 对高危病人应该预防性用药，减少大出血的 危险性
– 药物：硫糖铝、制酸剂、H2拮抗剂
• 血管畸形
– 多发性血管瘤病、血管发育不良、毛细血管 扩张、曲张性动脉瘤等
10
• 恶性肿瘤
– 常见肿瘤有：食管癌、胃癌、小肠肿瘤、 Kaposi肉瘤及转移瘤，导致消化道大出血的 机会不大
– 内镜止血效果有限，应该行手术或血管栓塞 止血治疗
• 胆道出血
– 来源于壶腹口的上消化道出血，血液源于肝、 胆管系统和胰腺
– 确诊需要血管造影 – 治疗：部分肝切除、动脉结扎、血管栓塞
11
• 不明原因的消化道出血 经过常规内镜 和放射学造影，不能确诊的消化道出血
– 出血并非源于消化道 – 内科医生不熟悉的少见病 – 病变表现不明显，如血管畸形病变处于非活
搏增加20次/分，提示失血20%
• 血细胞比容（HCT）
– 出血早期，HCT和血红蛋白可以正常 – 出血后72小时，HCT与血红蛋白同步下降
5
出血部位的初步判断
• 上下消化道出血的鉴别 • 是否为门脉高压性消化道出血
6
出血是否停止的评估
以下情况提示继续出血或再出血 • 反复呕血，或黑便次数增多 • 血液动力学指标不稳定 • 血红蛋白、HCT继续下降 • 肾功能良好时，BUN持续或再次升高
– 降低胃内酸度
• 西米替丁对止血和预防再出血意义不大 • 奥美拉唑止血率更高 • 根除Hp的抗生素对预防溃疡再出血有意义
17
– 氨甲环酸（止血环酸） – 生长抑素 抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，减
少内脏血流量，但是临床研究认为，其治疗 效果不肯定。 – 前列腺素 治疗上消化道出血和预防早期再 出血均无效 – 血管升压素（静脉应用） – 硫糖铝
进一步评估 (肠镜、核素扫描、 血管造影、手术)
出血部位明确
确定性治疗
3
与死亡相关的因素
• 血液动力学不稳定 • 反复呕血或血便 • 胃管吸引持续呈血性 • 60岁以上的病人 • 伴有脏器、系统疾病的病人
4
出血量的评估
• 血液动力学状况
– 血压和脉率 – 卧位和立位的变化：立位血压下降20%，脉
7
二、急性上消化道出血的病因
• 消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡、吻合 口溃疡）
– 上消化道出血的主要病因，占50%的机会 – 死亡率为5~10% – 吻合口溃疡
• 门脉高压性静脉曲张破裂出血
8
• 急性胃粘膜损伤（糜烂性食管炎、胃炎 和十二指肠炎）
– 占上消化道出血总数的5~25% – 由多种因素导致，包括药物、胃下垂、缺血
消化道出血的诊断思路和急诊 处理
中山大学第三附属医院 急诊科 赵锋
1
一、急性上消化道出血
• 发病情况 • 诊断思路 • 急诊处理原则 • 抢救小组
2
急性上消化道出血 快速评估、监护、恢复血容量
出血自限（80%） 再次出血（10~20%）
继续出血（10~20%） 急诊内镜
择期内镜 确定性治疗
未明确出血部位
• 抑制胃蛋白酶活性，促进前列腺素合成，在炎症 的胃粘膜上形成保护膜
• 治疗消化性溃疡和预防应激性胃粘膜损害
18
• 应激性胃粘膜损害
– H2受体拮抗剂和制酸剂在控制出血上无任何 价值，有报道硫糖铝有效，有待证实
– 预防是最重要和理想的选择
• 胃内pH保持在3.5以上 • 预防性应用H2受体拮抗剂 • 也可选择硫糖铝 • 前列腺素有待评价
– 硬化剂注射 – 静脉套扎 – 组织胶注射
15
• 经颈静脉肝内门腔静脉分流（TIPS） • 外科治疗
– 门腔分流 – 食管横断或血管离断术 – 原位肝移植
16wenku.baidu.com
四、非门脉高压性上消化道出 血的药物治疗
• 消化性溃疡
– 洗胃
• 冰盐水（2~5℃）洗胃 • 去甲肾上腺素稀释后洗胃 • 常规自来水洗胃
19
五、非门脉高压性上消化道出 血的内镜治疗
• 热凝法 主要用于消化性溃疡出血
– 激光光凝 – 电凝 – 加热探头
• 硬化剂注射 用于消化性溃疡，及其他 的上消化道出血，如马-魏综合征、血管 瘤
20
六、放射介入诊断和治疗
• 选择性动脉造影的时机
– 生命体征和血液动力学不稳定 – 胃管持续血性引流液 – 内镜发现有活动性出血 – 每4~6小时需要输血1单位才能稳定血流动力
性疾病、门脉高压、甚至剧烈运动
• 药物和酒精
– 阿司匹林和非甾体类抗炎药（NSAIDs） – 酒精性粘膜病变无特异性，粘膜损伤程度与
酒精浓度和饮酒时间相关，治疗上，硫糖铝 和前列腺素类药物有效
9
• 马-魏综合征
– 食管粘膜的纵行撕裂继发动脉出血 – 占上消化道出血的5~15%
• 应激性溃疡（应激相关性粘膜损伤）
动出血状态 – 病变位于内镜难以到达的部位
12
三、门脉高压性上消化道出血
• 食道静脉曲张 • 胃静脉曲张 • 门脉高压胃病（充血性胃炎）
– 胃粘膜下静脉的扩张扭曲及胃粘膜血管的扩 张，而没有慢性炎细胞浸润
– 传统胃炎治疗药物无效果，降低门脉压力， 能够有效的减少胃粘膜的出血
13
治疗
• 洗胃 • 气管插管 预防误吸 • 恢复血容量
– 避免过度扩容，HCT维持在25~28%即可 – 紧急输血指征：血液动力学指标不稳定；收
缩压低于90mmHg；Hb低于70g/L或 HCT低 于25%；
• 经验用药
14
• 诊断性内镜治疗，在24小时内尽快进行 • 药物选择
– 血管升压素/硝酸甘油 – 三甘氨酰血管加压素 – 生长抑素或奥曲肽
• 三腔二囊管压迫止血 • 内镜治疗
学指标 – 第二次动脉造影
21
• 介入止血方法
– 超选择插管，血管栓塞止血 – 血管升压素灌注止血
22
七、消化道出血的手术适应症
• 扩容并输3个单位全血，循环仍不稳定 • 内镜找不到静止的出血部位 • 稳定后再出血 • 持续慢性出血，每日需要3个单位全血 • 主动脉肠瘘出血 • 罕见血型，配血困难 • 年龄大，或合并多种内科疾病
23
八、下消化道出血
• 临床特征
– 出血特征 – 病史 – 体格检查
24
• 下消化道出血的治疗
– 稳定病情与上消化道出血相同 – 胃肠病专家、外科、放射介入科专家共同参
与抢救治疗
• 下消化道出血的常见疾病
– 憩室病 – 血管畸形 – 炎症/免疫性疾病 – 机械/创伤性损伤 – 肿瘤
25
– 肠系膜缺血 – 麦克尔憩室 – 子宫内膜移位症
– 对高危病人应该预防性用药，减少大出血的 危险性
– 药物：硫糖铝、制酸剂、H2拮抗剂
• 血管畸形
– 多发性血管瘤病、血管发育不良、毛细血管 扩张、曲张性动脉瘤等
10
• 恶性肿瘤
– 常见肿瘤有：食管癌、胃癌、小肠肿瘤、 Kaposi肉瘤及转移瘤，导致消化道大出血的 机会不大
– 内镜止血效果有限，应该行手术或血管栓塞 止血治疗
• 胆道出血
– 来源于壶腹口的上消化道出血，血液源于肝、 胆管系统和胰腺
– 确诊需要血管造影 – 治疗：部分肝切除、动脉结扎、血管栓塞
11
• 不明原因的消化道出血 经过常规内镜 和放射学造影，不能确诊的消化道出血
– 出血并非源于消化道 – 内科医生不熟悉的少见病 – 病变表现不明显，如血管畸形病变处于非活
搏增加20次/分，提示失血20%
• 血细胞比容（HCT）
– 出血早期，HCT和血红蛋白可以正常 – 出血后72小时，HCT与血红蛋白同步下降
5
出血部位的初步判断
• 上下消化道出血的鉴别 • 是否为门脉高压性消化道出血
6
出血是否停止的评估
以下情况提示继续出血或再出血 • 反复呕血，或黑便次数增多 • 血液动力学指标不稳定 • 血红蛋白、HCT继续下降 • 肾功能良好时，BUN持续或再次升高
– 降低胃内酸度
• 西米替丁对止血和预防再出血意义不大 • 奥美拉唑止血率更高 • 根除Hp的抗生素对预防溃疡再出血有意义
17
– 氨甲环酸（止血环酸） – 生长抑素 抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，减
少内脏血流量，但是临床研究认为，其治疗 效果不肯定。 – 前列腺素 治疗上消化道出血和预防早期再 出血均无效 – 血管升压素（静脉应用） – 硫糖铝
进一步评估 (肠镜、核素扫描、 血管造影、手术)
出血部位明确
确定性治疗
3
与死亡相关的因素
• 血液动力学不稳定 • 反复呕血或血便 • 胃管吸引持续呈血性 • 60岁以上的病人 • 伴有脏器、系统疾病的病人
4
出血量的评估
• 血液动力学状况
– 血压和脉率 – 卧位和立位的变化：立位血压下降20%，脉
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二、急性上消化道出血的病因
• 消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡、吻合 口溃疡）
– 上消化道出血的主要病因，占50%的机会 – 死亡率为5~10% – 吻合口溃疡
• 门脉高压性静脉曲张破裂出血
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• 急性胃粘膜损伤（糜烂性食管炎、胃炎 和十二指肠炎）
– 占上消化道出血总数的5~25% – 由多种因素导致，包括药物、胃下垂、缺血
消化道出血的诊断思路和急诊 处理
中山大学第三附属医院 急诊科 赵锋
1
一、急性上消化道出血
• 发病情况 • 诊断思路 • 急诊处理原则 • 抢救小组
2
急性上消化道出血 快速评估、监护、恢复血容量
出血自限（80%） 再次出血（10~20%）
继续出血（10~20%） 急诊内镜
择期内镜 确定性治疗
未明确出血部位
• 抑制胃蛋白酶活性，促进前列腺素合成，在炎症 的胃粘膜上形成保护膜
• 治疗消化性溃疡和预防应激性胃粘膜损害
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• 应激性胃粘膜损害
– H2受体拮抗剂和制酸剂在控制出血上无任何 价值，有报道硫糖铝有效，有待证实
– 预防是最重要和理想的选择
• 胃内pH保持在3.5以上 • 预防性应用H2受体拮抗剂 • 也可选择硫糖铝 • 前列腺素有待评价
– 硬化剂注射 – 静脉套扎 – 组织胶注射
15
• 经颈静脉肝内门腔静脉分流（TIPS） • 外科治疗
– 门腔分流 – 食管横断或血管离断术 – 原位肝移植
16wenku.baidu.com
四、非门脉高压性上消化道出 血的药物治疗
• 消化性溃疡
– 洗胃
• 冰盐水（2~5℃）洗胃 • 去甲肾上腺素稀释后洗胃 • 常规自来水洗胃
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五、非门脉高压性上消化道出 血的内镜治疗
• 热凝法 主要用于消化性溃疡出血
– 激光光凝 – 电凝 – 加热探头
• 硬化剂注射 用于消化性溃疡，及其他 的上消化道出血，如马-魏综合征、血管 瘤
20
六、放射介入诊断和治疗
• 选择性动脉造影的时机
– 生命体征和血液动力学不稳定 – 胃管持续血性引流液 – 内镜发现有活动性出血 – 每4~6小时需要输血1单位才能稳定血流动力
性疾病、门脉高压、甚至剧烈运动
• 药物和酒精
– 阿司匹林和非甾体类抗炎药（NSAIDs） – 酒精性粘膜病变无特异性，粘膜损伤程度与
酒精浓度和饮酒时间相关，治疗上，硫糖铝 和前列腺素类药物有效
9
• 马-魏综合征
– 食管粘膜的纵行撕裂继发动脉出血 – 占上消化道出血的5~15%
• 应激性溃疡（应激相关性粘膜损伤）
动出血状态 – 病变位于内镜难以到达的部位
12
三、门脉高压性上消化道出血
• 食道静脉曲张 • 胃静脉曲张 • 门脉高压胃病（充血性胃炎）
– 胃粘膜下静脉的扩张扭曲及胃粘膜血管的扩 张，而没有慢性炎细胞浸润
– 传统胃炎治疗药物无效果，降低门脉压力， 能够有效的减少胃粘膜的出血
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治疗
• 洗胃 • 气管插管 预防误吸 • 恢复血容量