2014年中国帕金森病治疗指南(第三版)
帕金森病2014年指南解读
➢ 通过权重指标进一步调节所需特异性：绝对排除指标 （absolute exclusion criteria）和警示指标（red flag）
➢ 时间/病程因素需要考虑 ➢ 辅助检查的作用
MDS帕金森病诊断标准
➢ 帕金森综合征： 必须有运动迟缓和静止性震颤或 肌张力增高两者之一。
➢ 因此，设立规范统一的临床诊断标准的目的 是让经验少的大夫能尽可能按照“标准”而 提高其准确率和诊断的可重复率，从而提高 临床研究中入选病人的一致率
诊断的确定性
➢ 临床诊断无法达到100%的准确性 ➢ 在实际工作中必须平衡敏感性和特异性（假阳性与假阴
性—误诊与漏诊）
✓ Clinically Established PD: 特异性达到90%以上 ✓ Clinically Probable PD: 特异性和敏感性都达到80%以上
➢ 临床可能PD （Clinically Probable PD）
1. 缺乏绝对的排除标准 （absence of absolute exclusion criteria） 2. 警示指标与支持标准相对冲 （presence of red flags counter
balanced by supportive criteria），如：
① 有一个警示指标，至少存在一个支持指标 ② 有两个警示指标，至少存在两个支持指标 ③ 不存在多于两个警示指标
支持标准
1. 明确有益的左旋多巴治疗效果：初期治疗时，病人基 本恢复或接近正常；或显著改善（见下定义）
① 随剂量增加或减少均出现明显改善或加重，轻度改善不算。 UPDRS III评分改善>30%或病人及照料者获得可靠有显著改 善的记录。
2014中国帕金森病治疗指南
(二)治疗药物-DR激动剂
麦角类包括溴隐亭 / 培高利特 / 二氢麦角隐亭 / 卡麦角林 / 麦角乙脲：导致心脏瓣膜病变和肺 胸膜纤维化，目前已经停用
非麦角类包括普拉克索 / 罗匹尼罗 / 吡贝地尔 / 罗替戈汀/和阿朴吗啡
吡贝地尔缓释剂：初始剂量 50mg,QD ；易产生 副反应者可改 25mg,BID ；第 2 周增至 50mg,BID ，有效剂量为50mg,TID ；最大剂量250mg/d
一、早期PD治疗
可能有疾病修饰作用药物包括单胺氧化酶 B 型 (MAO-B)抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂 司 来 吉 兰 + 维 生 素 E(DATATOP) 和 雷 沙 吉 兰 (ADAGIO)试验可能具有延缓疾病进展的作用 普拉克索 CALM-PD 研究和罗匹尼罗 REAL-PET 研 究提示其可能具有疾病修饰的作用 大剂量 (1200mg/d) 辅酶 Q10 的临床试验也提示 其可能具有疾病修饰的作用
二、用药原则
有效改善症状、提高工作能力生活质量为目标 早期诊断治疗可更好改善症状，且可能会达到 延缓疾病进展效果 坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作 用，力求 “尽可能以小剂量达到满意临床效 果”，避免或降低运动并发症(异动症)发生率 药物治疗 (左旋多巴 )时不能突然停药，以免发 生撤药恶性综合征
目 录
治疗原则
药物治疗
手术治疗
心理疏导 心理疏导
一、综合治疗
每一例 PD患者都可以先后或同时表现出运动症 状和非运动症状，应对两类症状全面综合治疗 药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理
中国帕金森病治疗的指南
中国帕金森病治疗的指南引言：帕金森病是一种慢性进行性神经系统退行性疾病，主要特征是肌肉僵硬、震颤、运动缓慢和平衡障碍。
尽管没有根治帕金森病的药物，但通过综合治疗，可以控制症状并提高患者的生活质量。
中国的帕金森病治疗指南为医生和患者提供了一套科学有效的治疗方法。
1.评估和诊断：在开始治疗之前，对患者进行全面评估和诊断非常重要。
评估包括详细的病史、神经系统检查和必要的实验室检查。
准确的诊断有助于确定适当的治疗方案，提供合适的建议和教育。
2.非药物治疗：3.药物治疗：药物治疗是帕金森病管理的主要方法。
根据患者的症状和疾病进展，医生可以选择合适的药物组合。
以下是常用的药物治疗方法：-多巴胺替代疗法：多巴胺是一种帮助缓解帕金森病症状的重要物质。
常用的多巴胺替代疗法包括左旋多巴和卡比多巴。
医生会根据患者的症状和需要来制定合适的剂量和用药方案。
-多巴胺受体激动剂：这些药物可以刺激多巴胺受体并减轻帕金森病的症状。
常用的多巴胺受体激动剂包括普拉立哌啶和奥氰唑酮。
-儿茶酚氧化酶B抑制剂：这些药物可以抑制儿茶酚氧化酶B的活性，从而延缓帕金森病的发展。
常用的儿茶酚氧化酶B抑制剂包括西酞普兰和雷沙吉兰。
-抗胆碱药物：这些药物可以减轻帕金森病所引起的颤抖和运动缓慢，常用的抗胆碱药物包括戊酰硫胺和特鲁非罗。
除了上述常用药物，还可以根据患者的具体情况考虑使用其他药物，如抗焦虑药物、抗抑郁药物等。
4.手术治疗：对于病情严重、不能通过药物治疗缓解的患者，手术治疗可以被考虑。
常见的手术治疗方法包括深部脑刺激术、经皮脑电刺激术和胼胝体切断术。
深部脑刺激术是一种刺激大脑深部结构的方法，通过植入电极来刺激相关区域。
经皮脑电刺激术则是通过经皮电刺激来改善帕金森病的症状。
胼胝体切断术是一种切断大脑左右半球之间连接的手术方法，可以缓解帕金森病的一些症状。
结论：中国帕金森病治疗的指南提供了一套全面，科学且实用的治疗方法。
患者应尽早进行评估和诊断，并与医生有效合作，制定个性化的治疗计划。
中国帕金森病治疗指南(第三版)
中国帕金森病治疗指南（第三版）帕金森病（Parkinson’sdisease）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。
我国65 岁以上人群总体患病率为1700/10 万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会都带来了沉重的负担。
近些年来，无论是对帕金森病发病机制的认识以及对早期诊断生物学标志物的发现，还是对其治疗方法和手段的探索，都有了显著的进步。
国外尤其是欧美国家的帕金森病治疗指南给予了我们很好的启示和帮助。
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在2006 年和2009 年分别制定了第一、二版中国帕金森病治疗指南，对规范和优化我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。
近5 年来，国内、外在该治疗领域又有了一些治疗理念的更新和治疗方法的进步。
为了更好地适应其发展以及更好地指导临床实践，我们现对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新。
1. 治疗原则1.1 综合治疗每一例帕金森病患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，但在整个病程中都会伴有这两类症状，有时会产生多种非运动症状。
不仅运动症状影响了患者的工作和日常生活能力，非运动症状也明显干扰了患者的生活质量。
因此，我们应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。
治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。
药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。
目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。
因此，治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。
1.2 用药原则疾病的运动症状和非运动症状都会影响患者的工作和日常生活能力，因此，用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。
帕金森治疗国内外指南最新解读
5
2013年EFNS/MDS-ES指南： 早期(无运动并发症)已治疗患者的用药选择
未使用多巴胺 能治疗的患者
可添加左旋多巴或多巴胺受体激动剂(GPP)
增加多巴胺受体激动剂的剂量 (GPP) 已服用多巴胺 受体激动剂 已经开始多 巴胺能治疗 的患者 已服用 左旋多巴 换用另一种多巴胺受体激动剂 (Level C) 加用左旋多巴(GPP) 增加左旋多巴剂量(GPP) 加一种多巴胺受体激动剂(GPP) 添加COMT抑制剂(GPP)
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 9
2013年EFNS/MDS-ES指南： 运动并发症的处理——剂末现象
剂末现象(剂末运动不能，可预测的开关现象)
• 调整左旋多巴剂量：调整给药次数可能减轻剂末现象(GPP) • 添加COMT抑制剂或MAO-B抑制剂 • 添加多巴胺受体激动剂，非麦角类多巴胺受体激动剂为一线 药物 • 左旋多巴控释剂：可能改善剂末现象(Level C)和夜间运动不 能(GPP) • 添加金刚烷胺或抗胆碱能药物(GPP)
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.
10
对症状波动的疗效——MAO-B抑制剂
• 短期研究显示司来吉兰可改善运动功能但对关期疗效不一致(Class I，II) • 雷沙吉兰减少关期大约为0.8-0.9h/天(Class I) • MAO抑制剂可能增加或诱发异动症(Class I)
I
*异动症评分，UPDRS评分第32-34项，0-12分
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 11
2020年中国帕金森病治疗指南更新要点(全文)
2020年中国帕金森病治疗指南更新要点（全文）近年来，国内外无论是对帕金森病发病机制的认识，对早期诊断生物标志物的发现，还是对治疗理念的更新以及治疗方法和手段的探索，都有了显著的进步。
为了更好地适应其发展，指导临床实践，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组对2014年制定的中国帕金森病治疗指南（第三版）（以下简称“2014年指南”）进行了修改和更新，中国帕金森病治疗指南（第四版）（以下简称“2020年指南”）于2020年12月重磅发布！两版指南进行了对比，重点总结了指南的更新亮点，下面带大家快速了解一下新版指南！指南的更新亮点2020年第四版指南较2014年第三版指南：更加详细地提出了帕金森病的单药治疗和联合用药治疗、症状波动处理和异动症处理的治疗方案和流程；疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴，根据需要可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量；新增了开-关现象的处理方法；更加详细地介绍了非运动症状的治疗方案；新增了治疗进展的若干新药物；新增了人工智能及移动技术应用于帕金森病的治疗管理；更新了许多药物在治疗作用方面的循证证据。
1、治疗原则2020年指南中帕金森病的治疗原则与2014年指南一致，强调了多学科治疗模式。
➤坚持综合治疗，应对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗。
➤强调多学科治疗模式，药物治疗仍为首选，并结合手术、运动与康复、心理干预等多种治疗手段；同时，提倡在临床条件允许的情况下，组建神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多学科的医生团队。
➤明确全程管理，目前的治疗仍以改善症状为主，不能阻止病情的发展，治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益。
2、药物治疗一、帕金森病的用药原则2020年指南中帕金森病的用药原则与2014年指南基本一致，在治疗目标中增加了“避免或降低不良反应”。
进一步阅读和理解《中国帕金森病治疗指南》(第3版)
美国神经病 学会 ２ ０ ０ ６ 年循 证医学综 述也 指出左旋多 巴不会加速疾病 的进程 。
ｏ新 版 指 南 明 确 指 出 Ｐ Ｄ 一 旦 早 期 诊 断
后 ，就 应 该 尽 早 开 始 治 疗 。把 握 疾 病 最 佳 的 修 饰 治 疗 时机
这与第 ２ 版指南 中 “ 疾病早期未影响
到患者生活和工作能力可暂缓治疗 ”的推
●Ｐ Ｄ早 期治疗选药 的重 要性 ，它决
ｏ强 调 Ｐ Ｄ 治 疗 需 长 期 服 药 ， 以 达 长 期
获 益
荐相 比，是治疗理念方面的重要进展。 早期启 动疾病 的修饰 治疗 可以延缓
疾病进展 ，对于 Ｐ Ｄ整个治疗成 败起 关键 性 的作 用 。可 用于疾病 早期修 饰治疗 的 药物主要包括单胺氧化酶 Ｂ型（ ＭＡ Ｏ — Ｂ ） 抑
编 辑 ： 陆 慧Ｅ — ｍ ａ ｉ ｌ ： ｖ ｖ ｌ ｕ ９ ９ ９ ＠ １ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
指南 ・ 共识
进一步阅读和理解《 中国帕金森病治疗指南》 （ 第３ 版）
▲１ ０ ０ ０ ０ ５ 北京医院神经 内科 于会艳 秦斌
２ ０ １ ４ 年６ 月 ，中华 神经科 杂 志发 表
பைடு நூலகம்有影响。
２ ０ １ ３ 年发 表于 ￣ Ｍｏ ｖ ｅ ｍｅ ｎ ｔ Ｄ ｉ ｓ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ ＞ ｝杂 志 中的一项 研究指 出 ，异动 症 的风险是
随左旋 多巴剂量呈 依赖性增 加 ，而不因 使 用时机有 所变化 ，更重要 的是 异动症 的发生主要取决于疾病 的病程 。
ｏ将 第 ２ 版 的 早 期 、 中 期 和 晚 期 ３ 型 分
帕金森临床路径
3）手术治疗：脑深部电刺激（DBS）手术。
4）运动并发症治疗调整药物种类、剂量及服药次数。
5）姿势平衡障碍治疗。
6）非运动症状治疗：根据患者情况可选择抗精神症状、调节自主神经功能、改善感觉障碍及睡眠的药物。
（十）出院标准。
1.病情稳定，暂时排除其他疾病。
2.制定有效的治疗方案。
（3）心电图、胸部X线片。
2.根据患者病情进行的检查项目
（1）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行超声检查、胸腹CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；
（2）免疫及代谢指标筛查：抗核抗体、血管炎系列、RF、VB12、叶酸、免疫球蛋白、补体、红细胞沉降率、抗链“O”检测（ASO）、甲状腺功能；
（3）肌电图（肛门括约肌、常规、分段传导速度和重频刺激），颈椎或腰椎MRI；
患者姓名：性别：年龄：住院号：
住院日期: ____年___月___日出院日期: ____年___月___日
预期住院天数:7-14天实际住院天数: _____天
时间住院第1天住院第2天
主
要
诊
疗
工
作□询问病史及体格检查
□评估运动并发症
□查看既往辅助检查
□做出初步诊断
□预约相关辅助检查
□医患沟通，交待病情
变异
记录□无□有，原因：
1.
2.□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3天住院第4-6天住院第7-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作□主任医师查房，完成上级医师查房记录
□运动障碍检查，查看相关检查结果
早期帕金森病的治疗
早期帕金森病的治疗(中国帕金森病治疗指南第三版)帕金森病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段要快。
因此，一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。
早期治疗可以分为非药物治疗( 包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心以及社会和家人对患者的理解、关心与支持) 和药物治疗。
一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药物(体现多靶点) 的联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。
药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。
疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用。
疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。
目前，临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。
MAO-B 抑制剂中的司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用，激动剂中的普拉克索CALM-PD 研究和罗匹尼罗REAL-PET研究提示其可能具有疾病修饰的作用。
大剂量(1 200 mg /d) 辅酶Q10 的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。
(一)首选药物原则1早发型患者，在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：1非麦角类DR 激动剂；2 MAO-B 抑制剂；3金刚烷胺；4复方左旋多巴；5复方左旋多巴+儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)抑制剂。
首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。
若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方案1、2或5；若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案3；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案4 或5;也可在小剂量应用方案1、2或3时，同时小剂量联合应用方案4。
中国帕金森病治疗指南
中国帕金森病治疗指南1.疾病概述：帕金森病是一种神经系统退行性疾病，主要特征是运动障碍，如震颤、僵硬、运动迟缓和姿势不稳等。
其发病机制与多巴胺系统失调有关，导致基底神经核的损伤。
2.诊断标准：帕金森病的诊断应基于以下标准：-符合运动症状的主要特征，包括静止性肌肉震颤、肌肉僵硬和运动迟缓。
-除外其他能够引起类似运动障碍的病因。
-症状的持续存在，并逐渐恶化。
-确保症状不是由药物或其他致病因素引起。
3.治疗原则：-提高患者生活质量和函数能力，减少疾病对患者日常生活的影响。
-缓解症状，提高运动功能，减少疾病进展。
-防治并发症，包括抑郁、认知功能障碍、睡眠障碍等。
-个体化治疗，根据患者的病情、年龄和患者对药物的耐受性进行调整。
4.治疗手段：-药物治疗：帕金森病的药物治疗主要包括多巴胺类药物和抗胆碱药物。
多巴胺类药物通过恢复多巴胺系统的正常功能来减轻症状，而抗胆碱药物可以减轻运动障碍和非运动症状。
-深部脑刺激（DBS）：对于无反应或不能耐受药物治疗的患者，深部脑刺激可以作为一种选择。
它通过电极植入患者的脑部，然后通过外部装置来提供电刺激，以减少运动障碍和症状。
-物理治疗：物理治疗包括运动疗法和康复训练，可以帮助患者提高肌肉力量、平衡能力和协调能力，减轻症状和改善运动功能。
-心理干预：心理干预是帮助患者应对疾病的心理压力和情绪困扰的重要手段，包括心理疏导、认知行为疗法和支持性心理治疗等。
5.治疗进展监测：患者在治疗过程中应定期进行症状评估和运动功能测试，以掌握疾病的进展情况，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
常用的评估工具包括统一帕金森病症状评定量表（UPDRS）和帕金森病生活质量量表（PDQ-39）等。
总之，中国帕金森病治疗指南建议采用个体化治疗方案，包括药物治疗、深部脑刺激、物理治疗和心理干预。
患者应尽早接受治疗，定期进行症状评估和监测，以便及时调整治疗方案，提高生活质量和减轻症状。
中国帕金森病治疗指南解读
治疗PD药物推荐与注意事项
COMT抑制剂
疾病早期选用COMT抑制剂+左旋多巴复合制剂
• 可改善患者运动症状 • 有预防或延迟运动并发症发生（存在争议）
疾病中晚期
• COMT抑制剂+复方左旋多巴（达灵复）可达到进一步改善症状作用 • 恩托卡朋（珂丹）
使用剂量：100-200mg/次 服用次数与复方左旋多巴次数相一致 若复方左旋多巴服用次数较多时，允许少于复方左旋多巴次数 必需与复方左旋多巴同时服用，单服无效 副作用有：消化道症状、尿颜色变黄
PD用药原则
药物选择依据个体综合考虑 临床症状（震颤为主、强直少动为主、两者兼 而有之者） 疾病严重程度 发病时年龄、职业、经济状况、医保限定、个人意愿 药物副作用 有无认知障碍
治疗PD药物推荐与注意事项
抗胆碱能药 安坦：1-2mg1次，Tid 适用于有震颤者（无震颤不推荐） ≥60岁者最好不选用 青光眼、前列腺肥大者禁用
治疗PD药物推荐与注意事项
金刚烷胺 剂量50-100mg1次，Bid或Tid 末次使用时间在下午4点之前 对少动、强直、震颤均有改善 对异动症有帮助
治疗PD药物推荐与注意事项
复方左旋多巴（美多巴、息宁） 初始剂量62.5-125mg，Bid或Tid 餐前或餐后1.5h服用 早期应用小剂量（≤400mg/d），不增加异动症发生 狭角型青光眼，活动性消化道溃疡者禁用
辅酶Q10
早期PD药物治疗
首选药物原则 早发型PD药物推荐 非麦角类DR激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺、复方左
旋多巴、复方左旋多巴+COMT抑制剂（达灵复） 首选治疗具体方案
DR激动剂 MAO-B抑制剂 复方左旋多巴+COMT抑制剂 经济条件差：金刚烷胺
中国帕金森治疗指南
［１ ２
。最近的几项临床试验提示多巴胺受
体（Ｒ 激动剂（ Ｄ） 详见后述） 和辅酶Ｑ０ １ 也可能有神经保护 作用。辅酶Ｑ０ ０ ｄ １ １ ｍ／ 有明确的延缓疾病运动功能恶 ２ ｇ ０ 化的 作用［。 ’ ］ 二、 症状性治疗
（ Ｐ 一）早期 Ｄ治疗（ ｏｈ－ａｒ 一Ｉ Ｈ ｅｎＹ ｈ Ｉ Ｉ 级）
ｄ ｇ ｓ ｏ ｄ ｐｔｃ ｋ ｓ ’ ｄ ａ ： ｉｃ ｐ ｈ ｏｃ ｏｓ ｉｏａ ｉ Ｐｒｎ ｎ ｓ ｅ ｅａ ｉ－ ｔ ｌｉｌ ｉｎ ｉ ｆ ｈ ａ ｉｏ ａ ｉ ｉ ｓ ｃｎ ｏ ａ ｏｇ ａ ｓ ｌ ｓ ｄ ｆ ａ ｓ Ｎｕ ｌ ｒ ｕ Ｐｙ ａ １９ ，５ １ － ｏ １ ｃ ｅ Ｊ ｒ Ｎｕ ｓ ｇ ｃｉｒ， ２５ ： １ ｔ ｙ ０ ｓ ． ｅｏ ｅ ｏ ｒ ｓ ｈ ｔ ９ ｕ ０ ｙ ８
（ ｌｐ ｅ ｔｃ ｏ ） 前者每次１ 一 ０ ｍ ， ｏａ ｎ 。 ０ ２０ 随左旋多巴制剂同时 ０ ｇ 服用， 最多１ ０ ； 每日 ６ ｍ 后者每次１０ ０ ， ０ ｇ ０ －０ ｍ 每日３ ２ ｇ 次口 服， 须与复方左旋多巴合用， 单用无效。不良 反应有腹泻、 头 痛、 多汗、 干、 口 丙氨酸氨基转移酶升高、 腹痛、 尿色变黄等。
・４１ ・ ０
剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。 不良反应与复方左旋多巴相似， 不同之处是症状 波动和异动症发生率低， 而体位性低血压和精神 症状发 生 率较 高。目前 国 内有： 嗅 隐亭 ①
（ｒ ｏ ｉｉ ）初始剂量０６５ ， ｂ ｍｃｐｎ ： ｏ ｒｔｅ ． ｍ 每日１ ２ ｇ 次，
通信作者： 陈生弟， ０２ ２ ０５上海交通大学医学院附属瑞金医院 ０
神经科
（ Ａ －） Ｍ ＯＢ 抑制剂司来吉兰。曾报道司来吉兰 ＋ 维生素 Ｅ （ ＡＡＯ ） 即Ｄ Ｔ Ｔ Ｐ 治疗可延缓疾病发展（ 个月）可推迟左 约９ ， ［］ Ｉ 但事实上司来吉兰是否具有神经保护 旋多巴使用的时间 ，
中国帕金森病治疗指南(第三版)
雷沙吉兰 国内未上市
用法：1mg，1次/d ，早晨服用
Zydis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂) 国内未上市
用法：1.25～2.5mg/d， 吸收、作用、安全性优于司来吉兰
胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRI)合用
（氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰）
（6）.儿茶酚-氧化-甲基转移酶 （COMT）抑制剂
1817年James Parkinson 报道6例并命名为“shaking palsy ”-震颤麻痹，距今已经198年。
原发性PD治疗的建议（1998年）
中华医学会神经病学分会
中华神经科杂志，1999，32：237-238 中国帕金森病治疗第一版指南(2006年） 中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组 中华神经科杂志，2006，39：409-452 中国帕金森病治疗第二版指南（2009年） 中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组
肝脏代谢有限 主要参与 和CYP450没有 肝脏代谢 相互作用 主要以原形从 肾脏排泄 主要经肝脏 清除
清除
主要以代谢 产 物由尿排出
代谢产物约95 %经胆汁排出
目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其用于早发型 帕金森病患者病程初期。
因为这类长半衰期制剂能够避免对纹状体突触后膜产生“脉冲”样刺激，从而减 少运动并发症的发生。
进展主要包括单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体
(DR)激动剂等）和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了
可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治
疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾 病修饰作用。
1.首选药物原则
早发型患者
2014中国帕金森病治疗指南解读
药物选择
5．MAO-B抑制剂： 司来吉兰（常释剂）的用法为2.5～5.0 mg，每 日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上 应用，以免引起失眠，或与维生素E 2000 U合 用（DATATOP方案）；司来吉兰口腔黏膜 崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉 兰常释剂，用量为1. 25～2.50 mg/d。 雷沙吉兰的用量为1 mg，每日1次，早晨服用。 胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)合用。
早期PD治疗
二、晚发型或伴有智能减退者 一般首选复方左旋多巴。随着症状加重、疗 效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂、 COMT抑制剂。尽量不应用抗胆碱能药，尤 其针对老年男性患者，副作用较多。
帕金森病中晚期治疗
尤其是晚期PD临床表现复杂，其中有疾病本 身的进展，也有药物副作用或运动并发症的 因素参与其中。 并发症增加：剂末现象 开关现象 异动症 僵住 现象 认知功能障碍 治疗目标：改善运动症状 治疗运动并发症 治 疗非运动症张力障碍的处理方法： 睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激 动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂 或水溶剂；对开期肌张力障碍的处理方法同 剂峰异动症。 3.姿势平衡障碍的治疗 姿势平衡障碍是PD患者摔跤的最常见原因 ，目前缺乏有效治疗措施，调整剂量或添加 药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走 、大步走、听口令、或跨越物体可能有益， 必要时使用助行器。
用药原则
4.药物治疗时不能突然停药，以免撤药恶性综 合征（如发热、肌肉僵硬、谵妄等）。 5、应遵循循证医学证据，也应强调个体化（ 综合考虑不同患者疾病特点） 6、尽量避免、推迟、或减少药物不良反应和 运动并发症。
无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情发 展，更无法治愈。
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1.5级:单侧肢体＋躯干症状
2级:双侧肢体症状，无平衡障碍 2.5级:轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复 3级:轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力 4级:严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立
早 期
5级:病人限制在轮椅或床上，需人照料
中 晚 期
一、早期PD的治疗
功能下降(定期复查认知功能)，一旦发现患者的认知功能下降 应立即停用；
对≥60岁的患者最好不应用抗胆碱能药。 狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。
(二)治疗药物-金刚烷胺
国内剂量为50-100mg，2-3次/d，末次应在4pm前服用
对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助
(C级证据)。
药之后的前3个月
二、中晚期PD治疗
中晚期PD，尤其是晚期PD临床表现极其复杂，其中有疾病本身
的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素。
对中晚期PD的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状； 另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
(一)运动并发症的治疗
运动并发症（症状波动和异动症）是PD中晚期常见的症状，调 整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深
(二)治疗药物-DR激动剂
普拉克索常释剂：初始剂量为0.125mg,TID;个别易产生副反应 患者则 为 1-2 次 /d; 每 周增加 0.125mg,TID ， 一般 有 效剂量为 0.5-0.75mg,TID，最大剂量不超过4.5mg/d；
普拉克索缓释剂：每日剂量与常释剂相同，为每日1次服用 即将上市的非麦角类DR激动剂： 罗匹尼罗：初始剂量为 0.25mg,TID ，每周增加 0.75mg 至每日 3mg，一般有效剂量为每日3-9mg,TID，最大剂量不超过24mg/d 罗替戈汀：初始剂量为 2mg,QD，每周增加2mg,一般有效剂量早
大剂量 (1200mg/d) 辅酶 Q10 的临床试验也提示其可能具有疾病 修饰的作用
(一)首选药物原则
(一)首选药物原则
1.早发型患者不伴有智能减退
首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选 择不同方案。
①非麦角类DR激动剂/②MAO-B抑制剂/③金刚烷胺/④复方左旋 多巴/⑤复方左旋多巴＋COMT抑制剂 遵照美国、欧洲治疗指南首选①、②或⑤； 经济原因：首选③金刚烷胺； 特殊工作之需，要求显著控制症状或伴认知功能减退：可首选 ④;⑤;也可在小剂量①/②/③+ ④； 对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选 用抗胆碱能药：如苯海索；
一、早期PD治疗
一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药 物（体现多靶点）的联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长 而运动并发症发生率最低。 药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物 疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症 状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部 分也兼有一定的疾病修饰作用。
药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等 药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手术治疗 则是药物治疗的一种有效补充。 目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者 的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈；因此，治疗不 仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。
肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女
禁用。
(二)治疗药物-复方左旋多巴
复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴） 初始用量为 62.5-125mg ， 2-3 次 /d ，根据病情而逐渐增加剂量 至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持，餐前 1h 或餐后 1.5h服药。 以往多主张尽可能推迟应用，因为早期应用会诱发异动症；现 有证据提示早期小剂量(≤400mg/d)并不增加异动症的发生。 常释剂起效快；控释剂维持时间相对长，但起效慢、生物利用 度低，2种不同剂型转换需注意。
疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在 疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。
因此，一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修 饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。
早期治疗可以分为非药物治疗（包括认识和了解疾病、补充营 养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心及社会和家人对患者的理 解、关心与支持）和药物治疗
(二)治疗药物-DR激动剂
麦角类包括溴隐亭/培高利特/二氢麦角隐亭/卡麦角林/麦角乙
脲：可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，目前已经停用。
非麦角类包括普拉克索/罗匹尼罗/吡贝地尔/罗替戈汀/和阿朴 吗啡。
目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂： 吡贝地尔缓释剂：初始剂量 50mg,QD ；易产生副反应者可改 25mg,BID；第2周增至50mg,BID，有效剂量为50mg,TID ；最大 剂量250mg/d
部电刺激术(DBS)亦有疗效。
症状波动包括剂末恶化、开关现象； 异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张 力障碍；
(一)运动并发症的治疗
(一)运动并发症的治疗
运动并发症-剂末恶化
不增加复方左旋多巴每日总剂量，而适当增加服药次数，减少每 次服药剂量(以仍能有效改善运动症状为前提)，或适当增加每日 总剂量(原有剂量不大的情况下)，每次服药剂量不变，而增加服 药次数； 由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出 现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20-30% （美国指南认为不能缩短“关”期，为C级证据，而英国NICE指 南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为B级证据）；
近些年来，无论是对帕金森病发病机制的认识以及对早期诊断 生物学标志物的发现，还是对其治疗方法和手段的探索，都有 了显著的进步。国外尤其是欧美国家的帕金森病治疗指南给予 了我们很好的启示和帮助。
中国PD指南背景
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在 2006年和 2009年分别制定第一、二版帕金森病治疗指南，对规范和优化 我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要作用。 近 5 年来，国内外在该治疗领域有了一些治疗理念的更新和治 疗方法的进步。为更好地适应其发展及更好地指导临床实践， 学组现对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新 。
期患者为每日6-8mg,中晚期患者为8~16mg。
剂量转换：吡贝地尔:普拉克索:罗匹尼罗: 溴隐亭:α-二氢麦 角隐亭=100:1:5:10:60，因个体差异仅作为参考。
(二)治疗药物-MAO-B抑制剂
司来吉兰(常释剂和口崩剂)和雷沙吉兰 司来吉兰常释剂： 2.5-5.0mg,BID ，在早晨、中午服用，勿在 傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素 E 2000U 合用 (DATATOP 方案 ) ；口崩剂吸收、作用、安全性均好于常释剂， 剂量1.25-2.5mg/d；
雷沙吉兰：1mg,QD,早晨服用； 胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用；
(二)治疗药物-COMT抑制剂
PD早期首选复方左旋多巴+COMT抑制剂如恩他卡朋双多巴片(为 恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同 分成4种机型)治疗，不仅可以改善患者症状，且有可能预防或 延迟运动并发症的发生；
目 录
治疗原则
药物治疗
手术治疗
心理疏导
照料护理
PD病程分期-Hoehn-Yahr
根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为 早期和中晚期，即将 Hoehn-Yahr 1~2.5 级定义为早期， Hoehn-Yahr 3~5级定义为中晚期。 0级:无疾病体征 1级:单侧肢体症状
二、用药原则
有效改善症状、提高工作能力生活质量为目标。 早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会 达到延缓疾病进展的效果。 坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“ 尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低 运动并发症尤其是异动症的发生率。 进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用左旋多巴时不能突然 停药，以免发生撤药恶性综合征。
(一)首选药物原则
2.晚发型或有伴智能减退型患者
一般首选复方左旋多巴治疗； 随着症状的加重，疗效减退时可添加 DR 激动剂、 MAO-B 抑制剂
或COMT抑制剂。
尽量不应用抗胆碱能药物(苯海索)，尤其针对老年男性患者， 其副作用较多；
(二)治疗药物-抗胆碱能药
目前国内主要应用苯海索(1-2mg,TID) 主;60 岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知
PD中晚期复方左旋多巴疗效减退时可添加恩托卡朋或托卡朋治 疗而达到进一步改善症状的作用；恩托卡朋用量为 100~200mg/
次，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴 次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同 服，单用无效。
药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、 尿色变黄等。托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功
目 录
治疗原则
药物治疗
手术治疗
心理疏导
心理疏导
一、综合治疗
每一例PD患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状 ，但在整个病程中都会伴有这两类症状，有时会产生多种非运 动症状。不仅运动症状影响了患者的工作和日常生活能力，非 运动症状也明显干扰了患者的生活质量。因此，我们应该对帕 金森病的这两类症状全面综合治疗。