居民知晓率和满意度调查表

知晓率调查表

知晓率调查表
郑州市社区卫生服务机构知晓率调查表
社区服务机构名称：调查人：时间：
1、您知道附近的社区卫生服务机构和片医吗？
知道□不知道□
2、您到社区卫生服务机构看过病吗？
去过□没去过□
3、您对社区卫生服务机构的环境感到满意吗？
满意□基本满意□不满意□
4、您对医护人员的服务态度感到满意吗？
满意□基本满意□不满意□
5、您建立健康档案了吗？
建了□没建□没听说过□
6、您在社区卫生服务机构参加过健康教育讲座吗？
参加过□没参加过□没听说过□
7、您平时觉得不舒服时一般到哪看病？
省级医院□市级医院□区级医院□乡镇医院□
社区卫生服务中心（站）□企业医院□个体诊所□
自己买药□其他□
8、您是否看到社区卫生服务机构的发放的健康宣传材料？是□否□
9、您是否看到过社区卫生服务机构的发放的片医联系卡？是□否□
10、您是否看到过社区醒目位置张贴的片医公示牌？
是□否□
居民详细住址：居民姓名：。

基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表

XX乡基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表（汇总表）编号调人查调查时间调查地点被调查总人数调查内容知晓数知晓率满意数满意率12345678910111213141516合计：基本公共卫生均等化服务健康教育项目知晓率以及满意度问卷调查结果分析（效果评价与质量评估）（一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。

方法：抽取（）个村卫；就年基本公共卫生均等化服务健康教育项目实施以来，广大居民健康知识和健康行为改变情况。

（二）结果：通过调查问卷结果显示（见问卷调查表）。

辖区居民健康知识知晓率和行为形成率综合达到（）%。

对平时的健康教育服务满意度达（）%以上。

在整个调查工作中，社区居民普遍存在同样问题——年龄偏大的人群知识知晓率偏低，男人群比女性人群知晓率稍高，学历较高者则知晓率偏高与学历较低者。

（三）结论：本次调查活动，共选择（）村为调查点，共调查居民（）余人，通过问卷调查结果分析，继续加大对社区居民特别是农村居民的健康教育服务力度是当务之急，普及健康知识对改变其行为的健康教育是行之有效的。

（调查单位）年月日基本公共卫生均等化服务健康教育项目效果评价及居民满意度问卷调查一、健康知识问卷调查；1、每人每天需要保证7—8个小时睡眠吗？A是B否C不需要D不知道2、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？A是B不会C不一定3、保健食品能不能代替药品？A可以B不可以C不知道4、环境与健康有关系吗？A有B没有C不知道5、献血对身体有没有妨碍？A没有B有C不知道6、接种疫苗能预防一些传染疾病吗？A能B不能C不知道7、出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，你会怀疑自己得了肺结核吗？A会B不会C其他8、艾滋病、乙肝和是通过性接触、血液和母婴三种途径传播的，日常生活和工作接触中会不会传播？A不会B会C不知道9、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？A能B不能C 不知道10、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？A是B不是C不知道二、居民满意度调查：请问，你对我们平时开展的健康知识宣传工作满意吗？A满意B基本满意C不满意。

国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)

国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)您是否知道国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨其他（请注明）2.5您是否使用过国家基本公共卫生服务项目？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨未使用过2.6您对使用过的国家基本公共卫生服务项目的满意度如何？（可多选）①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤不满意33.1您对国家基本公共卫生服务项目的服务质量满意度如何？（可多选）①医疗技术水平②服务态度③医疗设施设备④药品配备⑤环境卫生⑥其他（请注明）3.2您对国家基本公共卫生服务项目的服务内容满意度如何？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥其他（请注明）44.1您认为国家基本公共卫生服务项目还需要改进的方面有哪些？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥服务质量提升⑦其他（请注明）4.2您认为国家基本公共卫生服务项目应该增加的内容有哪些？（可多选）①健康体检服务②家庭医生签约服务③心理健康服务④营养健康服务⑤中医药服务⑥其他（请注明）55.1您对国家基本公共卫生服务项目的宣传方式如何评价？（可多选）①宣传渠道广②宣传内容丰富③宣传形式多样④宣传效果好⑤宣传不够到位⑥其他（请注明）5.2您认为如何提高国家基本公共卫生服务项目的知晓率和使用率？（可多选）①加强宣传②提高服务质量③增加服务内容④提高服务水平⑤其他（请注明）感谢您的参与！2.5 您是否知道孕产妇健康管理服务？这项服务包括建立早孕手册、五次孕期检查和产后访视，全部都是免费的。

社区居民满意度调查表

附件3：
社区居民满意度调查表
被调查的社区名称：
居民姓名：
联系方式：
调查时间：
调查项目
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
社区总体状况
社区环境
网点规划
商品质量
服务水平
价格公道
便利性
规范性
网点服务能力
社区商业中心
维修店
洗衣店
美容美发店
再生资源回收
家庭服务
书店、音像店
餐饮
超市
便利店
便民菜店及菜市场
维修店
洗衣店
美容美发店
再生资源回收
家庭服务
书店、音像店
照相馆
联系人：联系电话：传真：此表可复印
照相馆
联系人：xx联系电话：8516xxxx传真：6525xxxx此表可复印
附件3：
社区居民满意度调查表
被调查的社区名称：
居民姓名：
联系方式：
调查时间：
调查项目
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
社区总体状况
社区环境
网点规划
商品质量
服务水平
价格公道
便利性
规范性
网点服务能力
社区商业中心

公共卫生知晓率和满意度调查问卷

知晓率和满意度调查问卷-居民健康档案
问卷编码：__________
您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢
您的配合与支持！
【甄别问卷】
1.请问,您是**本人还是亲属?
(1)本人 (2)亲属 (3) 电话错误【终止访问】
(4)其他（记录详细原因）
一.建立健康档案真实性
2.***(导出机构名称）有没有给您建立过健康档案、提供过查体等免费服务?
(1)是(2)否
2-1针对选择否的被访者追问
***(导出机构名称）的医务人员有没有给您查过体，测量过血型或问过您的血
型？
(1)是(2)否【访问结束】
3.***（导出机构名称）是怎么给建立的健康档案？【前三个选项需提示】
(1)面对面问诊建档
(2)个人基本信息表自己填写（下发表单后回收）
(3)电话询问基本情况建档
(4)不了解、不记得
4.下列哪种说法更接近您的建档情况?【可多选，前三个选项逐一提示】
(1)您在建档时检查过或自己提供过血型
(2)您在建档时签字或按手印
(3)您有药物过敏史、既往史
(4)以上均无
二.居民健康档案开放查询知晓率
5.您查询过自己的健康档案吗？
(1)查询过【跳转至7】 (2)没查询
6.您知道如何查询自己的健康档案吗？
(1)知道 (2)不知道
三.综合满意度。

家庭医生签约服务工作质量调查表

家庭医生签约服务工作质量调查表（参考）
机构/团队：
抽查居民：
电话：
一、居民签约服务知晓率（答对2道及以上算知晓）
1、请问您与社区卫生服务中心/村卫生站的家庭医生签约了吗？
A．签了 B.没签 C.不知道
2、请问您知道您的签约医生吗？（根据居民回答，核对协议书内容，判断居民是否回答正确）
A．知道（回答正确） B.不知道（回答错误）
3、您知道签约服务的内容吗？（回答正确2个及以上内容即算知道）
A．知道（回答2项及以上） B.不知道（回答少于或等于1项）
二、居民满意度调查
您对签约医生（团队）为您提供的服务满意吗？
A．满意 B.基本满意 C.不满意。

居民健康知识知晓率调查表.pdf

居民健康知识知晓率调查表调查地点：县乡（镇）村1、高盐饮食会对健康造成影响吗？*A. 易引起高血压、糖尿病、心脏病等B. 不会造成影响C. 不知道2、吸烟与癌症的患病率有关吗？*A. 没有关系B. 不知道C. 吸烟可增加肺癌、胰腺癌、膀胱癌、血癌等患病率3、吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？*A. 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤B. 会加重糖尿病C. 容易引起老年性痴呆等常见症D. 以上都可能4、以下哪项不是预防糖尿病的措施？*A. 积极参加体育锻炼和体力劳动B. 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 C. 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重 D. 多食含糖食物5、下列哪项措施不能有效的预防冠心病？*A. 控制血压、血脂B. 多吃动物脂肪和高胆固醇食物C. 戒烟限酒D. 适量的运动6、预防高血压的主要措施有？*A. 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠B. 不吸烟、少饮酒，控制饮食C. 饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果D. 以上都是7、预防慢性病有哪些有效措施？*A. 均衡的营养膳食B. 戒烟限酒C. 坚持运动，控制体重D. 平衡心态E. 以上都是8、您认为血压值大于多少可判断为是高血压？*A. 150/100mmHgB. 140/90mmHgC. 130/80mmHgD. 130/90mmHg9、您认为下列哪些因素与高血压发生有关*A. 超重或肥胖B. 遗传C. 吸烟酗酒、食盐摄入量过多D. 以上都是10、您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？*A. 冠心病B. 脑卒中（中风）C. 肾功能不全D. 以上三种都可能E. 高血压是独立病，不会发展成其它病11、您知道预防高血压有哪些方式吗？*A. 低盐饮食B. 加强锻炼、控制体重C. 戒烟限酒、保持心理平衡D. 以上都是12、您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？*A. 10克B. 8克C. 6克D. 4克E. 不知道13、您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？*A. 是，必须坚持用药B. 否，血压控制不好时再吃药C. 不知道14、您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?*A. 当然越低越好B. 不太清楚C. 根据年龄、脏器损坏程度而定15、您认为高血压可能对哪些器官会造成危害？*A. 心B. 脑C. 肾D. 眼E. 以上都可能F. 不知道16、您知道糖尿病的典型症状是什么吗？*A. 不知道B. 多饮、多食、多尿、体重减轻C. 头晕、眼花、耳鸣17、您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？*A. 可以B. 不可以C. 不知道18、您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？*A. 缺少运动、肥胖B. 不好的饮食习惯C. 吸烟、酗酒D. 以上都是19、您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？*A. 控制饮食、增加运动治疗B. 坚持血糖监测C. 规范的药物治疗D. 以上都是20、您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？*A. 控制饮食量，每顿八分饱B. 饮食多样化，多吃五谷杂粮C. 多吃蔬菜及含糖量少的食物D. 多吃高脂肪、高热量的食品调查员：调查时间：年月日。

国家基本公共卫生服务项目居民知晓率及满意度调查问卷(2019修订版)

国家基本公共卫生服务项目居民知晓率及满意度调查问卷（2019修订版）
先生/女生：
您好！我们受******局委托，正在开展国家基本公共卫生服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务的知晓情况，为今后改进服务提出建议。您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持与帮助。衷心感谢您的支持与配合。
1
基础资料
1.1
联系电话：
1.2
居住地：地市县区乡镇（社区）
1.3
性别：①男②女
1.4
实足年龄（岁）：
拒答②18-20岁 21-25岁 26-30岁 31-35岁 36-40岁
⑦41-45岁⑧46-50岁⑨51-55岁⑩56-60岁⑪61-65岁⑫65岁以上
1.5
您的文化程度：本科及以上②大专高中/中专初中小学文盲
问卷准备
问卷编号调查日期：年月日
起止时间
调查开始时间：调查结束时间：
应答情况
有效应答②拒答（结束问卷）：不讲话即挂断、对调查没兴趣、没时间、听不懂普通话、其他（请注明：）③不完整调查④无应答（结束问卷）：空号、停机、录音电话、传真机、非住宅电话、关机、无法接通、呼入限制、暂停服务、停机、号码过期、无信号、无人接听、其他（请注明：）
听说过/知道未听说过/不知道知道有服务，但不知道是免费的
2.9
您是否听说过/知道传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务？（或您听说过登革热等传染病免费上门消毒或传染病病人需采取隔离医治等服务？）听说过/知道未听说过/不知道知道有服务，但不知道是免费的
2.10
您是否听说过/知道卫生监督协管服务？（或您是否听说过食品安全信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务等卫生协管服务？）听说过/知道未听说过/不知道知道有服务，但不知道是免费的

居民知晓度和满意度调查表

附件3
居民知晓度和满意度调查表
中心项目2015年10 月日
序号受访者姓名、电话调查内容调查情况
1 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
2 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
3 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
4 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
5 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
6 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
7 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
8 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
9 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
10 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
综合知晓度: 综合满意度：
备注：调查10人，满分10分。

电访若电话打不通或占线需另选电访，如遇空号或不实号码，可按不满意处理。

居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查

居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表1、被调查者基本情况姓名：（可不填）性别：年龄：职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上2、基本公共卫生服务知晓情况⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径3、基本公共卫生服务满意度情况⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否⑵对哪些项目比较满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶对哪些项目不满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健4、健康教育知晓率情况⑴您是否参加过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康知识讲座？①自己参加过②认识的人参加过③听说过④不知道有这样的讲座⑵您是否看见过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康咨询活动？①自己参与过②路过看见过③听说过④不知道有这样的活动⑶您是否收到过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发放的健康知识宣传材料？①自己收到过②认识的人收到过③听说过④不知道有这样的宣传材料⑷您在社区卫生服务中心乡镇卫生院就诊时是否看见过播放健康教育音像材料？①是②否③从没去过社区卫生服务中心⑸您在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）看见过健康教育宣传栏吗？①是②否③从没去过社区卫生服务中心调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）调查人员：调查时间：。

满意度及知晓率调查表(每个卫生院中心各10份)

居民满意度调查表
调查员（签字）：调查时间：
说明：
1.每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0-72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。

2. 3.6中居民满意，指居民回答所有调查问题均选择“满意”及以上的答案。

居民健康知识知晓率调查表
说明：
1、基础资料、受访者基本资料、居民健康知识知晓情况为必填项。

2、每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。

3、将各题选择结果填在“回答”栏中。

禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷

禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷尊敬的受访者，您好！请您花费几分钟时间，参与我们的禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查问卷。

您的意见和回答对于我们改善禁毒工作和提高大众禁毒意识非常重要。

我们将对您的个人信息进行保密处理，仅用于统计分析。

一、个人基本信息：1. 性别：男性/女性2. 年龄段：18岁以下/18-30岁/31-45岁/46岁及以上3. 教育程度：小学及以下/初中/高中/大学及以上4. 职业：学生/工人/农民/公务员/自由职业者/其他（请具体说明）二、禁毒知识知晓率调查：1. 您知道哪些常见的毒品名称？（多选题）- 海洛因- 可卡因- 大麻- 冰毒- 合成毒品- 镇静剂- 麻醉药品- 其他（请具体说明）2. 请问您了解毒品对个人及社会的危害有哪些？（多选题）- 丧失理智，对自身造成伤害- 健康状况恶化，影响生活质量- 导致犯罪行为- 破坏家庭关系- 影响社会稳定和安全- 其他（请具体说明）三、禁毒工作群众满意度调查：1. 您认为政府对禁毒工作的重视程度如何？（请打分）- 很重视（1）- 较重视（2）- 一般（3）- 较不重视（4）- 不重视（5）2. 您对当前社区禁毒宣传活动的形式和内容满意吗？（请打分）- 非常满意（1）- 满意（2）- 一般（3）- 不满意（4）- 非常不满意（5）3. 您是否认为警方对毒品犯罪的打击力度足够？（请打分）- 很足够（1）- 较足够（2）- 一般（3）- 较不足够（4）- 不足够（5）4. 您认为禁毒工作中还存在哪些需要改进的方面？（开放性问题）四、补充意见：1. 您对禁毒工作有什么建议或意见？（开放性问题）2. 您还有其他关于禁毒的问题或想了解的内容吗？（开放性问题）感谢您的参与和反馈！您的回答将会对我们的禁毒工作和宣传策略有所帮助。

如果您愿意，我们可以通过您提供的联系方式与您沟通进一步的信息。

谢谢！禁毒知识知晓率和禁毒工作群众满意度调查结果报告一、个人基本信息:根据本次调查的结果显示，参与者中男性和女性的比例相当，年龄段主要集中在18-30岁和31-45岁之间。

居民对基本社会保障服务知晓率和满意度调查表

居民对基本社会保障服务知晓率和满意度
调查表
调查目的
本调查旨在了解居民对基本社会保障服务的知晓率和满意度，为改进和优化服务提供参考。

调查方法
我们采用问卷调查的方法，向居民提供以下问题并记录他们的回答。

1.您是否知晓本地区的基本社会保障服务。

(是/否)
2.如果您知晓基本社会保障服务，请列举您所知道的具体服务内容。

3.您对基本社会保障服务的满意度如何。

(非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意)
4.您认为哪些方面需要改善和提升基本社会保障服务?
调查结果分析
根据收集到的数据，我们将对居民对基本社会保障服务的知晓
率和满意度进行统计分析，并得出以下结论：
1.知晓率：根据居民回答的第一题，我们可以得出居民对基本
社会保障服务的整体知晓率。

2.具体服务内容：根据居民回答的第二题，我们可以了解到居
民对基本社会保障服务的具体了解情况，从而评估服务的全面性和
深入度。

3.满意度：根据居民回答的第三题，我们可以分析居民对基本
社会保障服务满意度的整体评价。

4.改善建议：根据居民回答的第四题，我们可以收集到居民对
基本社会保障服务需要改善的方面的意见和建议。

结论
通过本次调查，我们将得出居民对基本社会保障服务的知晓率
和满意度的具体数据分析，并根据结果提出改进和优化服务的建议。

这将有助于提高居民对基本社会保障服务的满意程度，进一步加强
社会保障体系的建设。

群众知晓率调查问卷

新福镇“美丽新福·清洁乡村”群众知晓率
调查问卷
一、基本情况
1、性别：男女
2、您的职业和身份
A、行政事业单位干部及工作人员
B、私营业主及个体工商户
C、在校学生
D、服务行业从业人员
E、农村居民
F、离退休人员
G、其他从业人员
二、调查内容单选：
A1、您知道新福镇目前正在开展清洁乡村活动吗？
1、知道
2、知道一点
3、不知道
A2、您是通过什么途径了解到清洁乡村活动的？
1、广播、电视、报纸、互联网等媒体宣传
2、部门、单位宣传
3、横幅标语及宣传画
A3、您知道清洁乡村的主要任务或整治重点内容吗？
1、知道
2、不知道
A4、在清洁乡村整治活动中，您是否亲自参与过？
1、参与过
2、未参与
A5、您日常看到过保洁维护人员工作吗？
1、经常看到
2、偶尔看到
3、没看到
A6、您知道清洁乡村的此次清洁活动的三大内容“清洁家园、清洁田园、清洁水源”吗？
1、知道
2、知道一点
3、不知道
A7、您知道村里的村规民约、大扫除制度、巡查制度吗
1、知道
2、知道一点
3、不知道
A8、您参加过村里的大扫除吗？
1、参与过
2、未参与
A9、您知道垃圾分类？
1、知道
2、知道一点
3、不知道
A10、您家签订有门前三包责任书吗？
1、有
2、没有
3、不知道
第1页，共4页。

砀山县基本公共卫生服务项目居民知晓率调查表

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

”砀山县基本公共卫生服务项目居民知晓率调查表尊敬的居民：______________ 同志您好！受安徽省卫生厅宿州市卫生局委托，我们正在对您所在辖区官庄镇卫生院（岳庄坝村刘庄卫生室）提供的2014年度基本公共卫生服务情况进行居民知晓率调查。

我将就该单位为您服务的有关内容做些了解，希望得到您的大力支持。

请您根据自身的知晓程度，做出您的选择。

谢谢您的参！砀山县国家基本公共卫生服务项目居民知晓率和满意度调查员:_____________ 以下问题劳驾您如实填写:回答每个问题时，只可选一个答案，请在合适的选项中填“√”。

1.正常成年人空腹血糖值应为□（1）3.9～6.1mmol/L□（2）5.0～10mmol/L□（3）不清楚2.给孩子打预防针能够预防哪类疾病？□（1）传染病□（2）慢性病□（3）不清楚3.35岁以上第一次就诊的患者可免费测量血压吗？□（1）是□（2）不是□（3）不清楚4.您一年至少可以参加几次健康知识讲座及咨询？□（1）12次□（2）6次□（3）不清楚5.多少岁以上老年人每年可进行一次免费体检？□（1）65岁□（2）60岁□（3）不清楚6.国家免疫规划疫苗儿童接种收费吗？□（1）不收费□（2）收费□（3）不清楚7.0-6儿童保健服务共免费体检几次？□（1）12次□（2）6次□（3）不清楚8.育龄妇女在怀孕前三个月和孕后三个月服叶酸免费吗？□（1）免费□（2）自费□（3）不清楚9. 育龄妇女分娩后接受几次产后访视?□（1）2次□（2）1次□（3）不清楚10、健康是指？□①身体健康+心理健康+社会适应良好□②心理健康□③身体健康+心理健康□④身体健康11、正常腋下体温是多少？□①36－37℃□②34－35℃□③38－39℃□④不知道12、血压值大于等于多少毫米汞柱为高血压？□①大于等于140/90毫米汞柱□②大于等于110/80毫米汞柱□③大于等于120/80毫米汞柱13、保健食品能代替药品吗？□①能□②不能□③不知道14、以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是①抗生素应在医生指导下使用：□②感冒必须马上吃抗生素□③抗生素可以根据病情，自行购买□④抗生素能杀灭细菌又能杀灭病毒15、以下哪一项与保护环境有关系？□①不乱丢弃废旧电池□②适量饮酒□③经常锻炼身体□④不共用洗脸毛巾16、当您需要紧急医疗救助时，应拨打：□①120 □②119 □③122 □④不知道17、您每天刷几次牙？□①每天1次及以上□②从不刷牙□③不一定18、您在吃饭前洗手吗？□①每次都洗□②很少洗□③经常洗□④从不洗19、您购买食品时查看生产日期和保质期吗？□①每次都查看□②有时查看□③从不查看20、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？□①是□②不会□③不一定21、保健食品能不能代替药品？□①不可以□②可以□③不知道22、环境与健康有关系吗？□①有□②没有□③不知道23、献血对身体有没有妨碍？□①没有□②有□③不知道24、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？□①能□②不能□③不知道25、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？□①是□②不是□③不知道再次谢谢您的参与，对我省的国家基本公共卫生服务工作多提宝贵意见，祝您身体健康1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。

知晓率、参与率、安全感、满意度

天山区辖区居民平安建设“知晓率、参与率、安全感、满意度”调查表一、个人基本情况二、知晓率的问题1、据您了解，本地开展没开展“（优秀）平安创建”活动？有○没有○不知道○三、参与率的问题1、您或您的家人是否具体参与了（优秀）平安小区、（优秀）平安村（社区）及其他形式的（优秀）平安创建活动？是○否○2、您参加的“平安家庭创建”活动是否有以下程序？（1）、报送申请是○否○（2）、家庭主要成员签字是○否○（3）、社区进行公示是○否○四、安全感的问题1、您对本地社会治安环境感受如何？安全○一般○不安全○2、您对人群密集公共场所是否有安全感？安全○一般○不安全○3、您认为您所在地的社会治安状况与往年相比怎么样？有明显好转○有一些好转○和去年差不多○比去年差○比去年差很多○说不清○4、如果您家中的女职工自己上下夜班，您是否放心？放心○不放心○不知道○五、满意度的问题1、您对当地政法、综合治理部门的工作是否满意？六、其他问题1、您认为“（优秀）平安创建”成效如何？很好○比较好○一般○不好○很不好○不了解○2、在您经常路过的主要街面（社区）是否有各类视频监控设施？很多○有，但很少○没有见过○3、您居住的社区安排过防火、放盗、防黄、赌、毒工作及宣传吗？安排过○没有安排○不知道○4、从您所在地区的情况看，您如何评价下列几种现象？5、城镇社会面“网格化”巡逻防控情况（1）、晚上街面有无巡逻人员？有○无○不知道○（2）、巡逻人员能否及时赶到打架斗殴等突发事件现场？能○不能○不知道○（3）、能否及时处理治安案件？能○不能○不知道○6、社区警务室建设和发挥作用情况（1）、本辖区或附近有无警务室？有○无○不知道○（2）、警务室有无民警值勤？有○无○不知道○（3）、是否知道民警姓名和电话号码？知道○不知道○（4）、是否及时处理治安案件？能○不能○不知道○7、流动人口服务管理工作情况（1）、据你了解，有关部门能否及时登记流动人口？能○不能○不知道○（2）、居住一个月以上的流动人口是否办理居住证？是○否○不知道○（3）、有无侵害流动人口合法权益的现象？有○无○不知道○七、您对目前平安建设还有什么意见和建议。

居民健康预防知识知晓率调查表

居民健康预防知识知晓率调查表
调查目的
本调查旨在了解居民对健康预防知识的知晓率，以便评估健康教育的效果和制定相关政策。

调查方法
本次调查采用问卷调查的方式进行，调查对象为居民群体，覆盖不同年龄段和社会背景的人群。

问卷内容涵盖了常见疾病的预防知识、健康生活方式和防病常识等方面。

调查内容
请您根据以下问题进行回答，并在合适的选项前打√：
1.您是否接受过关于健康预防的教育宣传？
是
否
2.您是否知晓常见疾病的预防方法？
是
否
3.您是否了解保持健康的生活方式？
是
否
4.您是否了解如何预防传染病的传播？
是
否
5.您是否知晓如何保护自己免受环境污染的影响？是
否
6.您是否知晓常见疾病的早期症状及就医建议？是
否
7.您是否知晓常见疾病的患病原因？
是
否
8.您是否知晓急救常识？
是
否
以上为本次调查的问题。

数据分析和使用
通过对本次调查的数据进行统计和分析，我们将得出居民对健康预防知识的总体知晓率。

通过比较不同年龄、不同社会背景群体的知晓率差异，我们可以发现教育不足的地方，并制定相应的健康教育方案和政策来提高知晓率，促进居民的健康意识和健康行为。

隐私保护
本次调查将严格保护居民的个人隐私信息，所有数据仅用于学术研究和分析，并不会泄露给任何第三方机构或个人。

感谢您的参与和支持！。

2011年青岛市基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷.doc

附件：问卷编码□□2011年青岛市基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷（一般健康人群）尊敬的社区居民：您好！青岛市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。

请您根据自身的体验和感受，将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。

谢谢您的参与！青岛市卫生局青岛市疾病预防控制中心被调查社区卫生服务机构是区（市）调查员 (以上由调查员填写)第一部分基本情况（A）为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。

居民直接回答A5至A6A1、调查对象性别： (1) 男 (2) 女□A2、调查对象年龄周岁□□A3、调查对象的现有文化程度是：□(1)识字很少 (2)小学 (3)初中 (4)高中/职高/中专 (5)大专/本 (6)硕士及以上A4、调查对象现在的职业是？□(1)机关公务员 (2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业(5)农业生产 (6)商业和服务业 (7)交通运输 (8)在校学生(9)失业及下岗 (10)离退休人员 (11)外来务工 (12)其他（请注明）(以上由调查员填写)以下问题是了解您与该机构的关系，请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。

A5、过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务机构（卫生院）吗？□（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）A6、您到这家社区卫生服务机构（卫生院）来看病、接受服务方便吗？□（1）方便（2）一般（3）不方便第二部分健康知识状况(B)以下问题了解您对有关健康知识的掌握程度，请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。

B1、预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？□（1）2克（2）6克（3）9克（4）不知道B2、关于戒烟，您认为下列哪种说法正确：□（1）戒烟可能引起其他疾病（2）只要戒烟，就对健康有好处（3）烟瘾是无法戒掉的（4）老年人没必要戒烟B3、哪些行为不会传播艾滋病？□（1）不安全的性行为（2）母婴传播（3）共同进餐、拥抱、握手（4）不知道B4、下列哪些行为最容易传播肺结核病？□（1）吃不干净的食物（2）随意吐痰、打喷嚏（3）蚊虫叮咬（4）不知道B5、以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：□（1）感冒必须马上吃抗生素（2）抗生素可以根据病情，自行购买（3）抗生素应在医生指导下使用（4）不知道B6、长期情绪消沉、拒绝与别人交流、感到自己无用、无助可能与下列那种严重心理问题有关？□（1）焦虑（2）恐惧（3）抑郁（4）不知道第三部分社区基本公共卫生服务知晓情况和满意度（C）以下是了解您获得基本公共卫生服务情况，以及您对服务的评价，请将您的真实情况和意见填写到右侧的“□”内。