突破抑郁症治疗的困境
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无抑郁症状
Zimmerman M et al. Am J Psychiatry 2006; 163:148-150
UKCYM01299
抑郁症治疗目标
临床治愈 复发 正常功能 缓解
治愈 复燃
症状
综合征
治疗期
急性期
巩固治疗期
维持治疗期
Kupfer工作组在1991年首次对抑郁症缓解、临床治愈、复发和复燃进行了定义2
UKCYM01299
缓解和临床治愈的定义-续
临床治愈 正常功能 症状 综合征 缓解 复发 治愈 复燃
治疗期
急性期
巩固治疗期
维持治疗期
临床治愈是指在一段时间内观察到个体的症状有足够明显的好转，即不再符合MDD的综合征 标准且仅有一些残留症状。 临床治愈在实践中指连续>2周且< 6个月HAMD-17评分 < 7 当临床治愈持续存在 > 6个月时，即为治愈
Major 抑郁症 depression
亚综合征和轻度抑郁症状可增加自杀风险
7
相比无抑郁症状的事件比值比
6 5 4 3 2 1 0 One depressive 一种抑郁症状 symptom Subsyndromal 抑郁亚综合征 depressive symptoms *
2
5.8
*
*p<0.001 **p<0.05
确诊为抑郁症的癌症患者的 死亡率增加了39%1
COPD – 抑郁症状几乎可 使死亡率增加一倍2
抑郁症与CHD6 风险增加 60%以及患有抑郁症的CHD7 患者的死亡风险增加2倍有关
抑郁症与发展为糖尿病的 风险增加60% 3、死亡率 增加4 以及不良小血管和 大血管结局的风险显著较 高5有关
COPD = 慢性阻塞性肺病 CHD = 冠心病
UKCYM01299
抑郁症与整个疾病过程中的死亡率增加有关
对566例在英国南部社区护理服务中心就诊的抑郁症患者开展为期49年的纵向研究1
死亡率（不包括自杀和意外事故）
80 70 60
***
** *
*** ** *
* p<0.05 ** p<0.01 ***p<0.001
Predicted 预测 相比普通人群的 Observed 实测 死亡率
1. 2.
Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52 (5, Suppl): 28–34 Frank E et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851-855
UKCYM01299
缓解和临床治愈的定义
临床治愈 正常功能 症状 综合征 治愈 复发 复燃
缓解
治疗期
急性期
巩固治疗期
维持治疗期
缓解和部分缓解的定义为个体的症状有足够明显的好转（即不再符合MDD综合征诊断标 准），但仍然存在比轻微症状严重的症状 缓解通常在治疗中指HAMD或其他症状量表评分减少了50%
Frank E et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851-855
Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97–108.
未达到临床治愈与病程慢性化有关
对首次发作后的症状随访的周数百分比（中位数）
90 80 p<0.001 78.7 自标志性发作后经过首个好转 期后仍有残余症状(n=26,平均 随访期为9年)
70
60 50 40 30 20 10 0 7.9 18.8 8.7 11.3 4.8 31.8
1. Satin JR Cancer 2009;115: 5349-5361 2. de Voogd JN et al. Chest 2009;135:619-625 3. Mezuk B et al. Diabetes care 2008; 31:2383-2390 4. Katon W et al. J Gen Inern Med 2008;23:1571-1575 5. Lin EHB et al. Diabetes Care 2010;33: 264-269 6. Wulsin LR and Singal BM. Psychosomatic Medicine 2003;65:201-10 7. Barth J et al. Psychosomatic Medicine 2004;:66:802-13
既往发作 次数
1 –3 3+ 1 –3 3+
N
中位好转时间 （周）
224.0 79.0 34.0 28.0
121 34 57 25
100 150 200 250 300 350 400 450 首次预测复发到任何抑郁症发作的时间（周）
500
MDD=抑郁症；SSD=抑郁亚综合征(Subsyndromal symptoms of depression); ；生存分布函数=存活至指定时间 间隔的病例的累积比例。 无症状是指完全无任何症状
Lenox-Smith et al. J Psychopharmacol. 2012;26(Suppl 8): A48:TB09.
达到临床治愈的障碍
• 终身发作的长期性1和次数14 • 当前发作的时间长度2 • 合并症(例如，焦虑2,3、人格障碍8)
• 痛性不适躯体症状4,5
• 童年虐待6 • 接受治疗所在地区的Jarman贫困区评分(Jarman Underprivileged area score)较高7
Frank E et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851-855
UKCYM01299
美国神经心理药理学学院关于临床治愈的建议
•
如果持续 >3周未出现悲伤情绪和兴趣减退且出现不多于抑郁症事件（MDE）的其余7 个症状中的3个症状，则为临床治愈 日常功能恢复不是正式临床治愈定义的一部分，而是一个重要的次要结局 临床医师必须确定每个患者的进一步治疗变化是否有可能或不可能增加临床治愈的几 率以及为此付出的代价（例如，副作用负担） 临床医师需要专门并且反复测量核心标准抑郁症状的严重程度，以为治疗的实施和及 时调整提供指南 并非所有抑郁症患者都能达到临床治愈
• •
•
•
Rush AJ et al. Neuropsychopharmacology 2006;31:1841-1853
UKCYM01299
未达到临床治愈的后果
UKCYM00843UKCYM00772
未达到临床治愈可增加抑郁症复发的风险
恢复
无症状 无症状 残余SSD 残余SSD
1.0 0.8 生存分布函数 0.6 0.4 0.2 0 0 50
达到临床治愈的阻碍是什么？
UKCYM00843UKCYM00772
经过连续6个月治疗后，几乎有一半仍在接受SSRI 治疗的初级保健患者为非应答者或部分应答者
在3个月时对SSRI治疗产生部分应答且继续在初级保健中心接受SSRI治疗的患者的 6个月治疗结果（N=260）
60 50
患者比例 (%)
54.2 33.5
*
4.1
2.3
*
3.4
*
**
2.8
Thought of committing 自杀意念 suicide
自杀未遂 suicide Attempted
在10, 526名社区受访者中进行 的分析
Minor depressive 轻型抑郁症状 symptoms
抑郁亚综合征 = 轻度抑郁症、心境恶劣或MDD的诊断阈值以下的2种或2种以上抑郁症状. 轻度抑郁症状 = DSM IV 轻度抑郁症（2-4种抑郁症症状，其中一种必须为标准A）
UKCYM01299
临床治愈-从”患者”的角度看
认为重要的4大因素
1
积极的心理健康 （例如，乐观、精力充沛、自信）
认为最重要的4大因素
积极的心理健康 （例如，乐观、精力充沛、自信）
2
感觉像是日常生活中正常的自己
感觉像是日常生活中正常的自己
3
4
工作或在家里恢复至日常功能水平
感受到情绪控制
总体上感到幸福
40 30 20 10
11.9
0
Non responder 非应答者
Partial responder 部分应答者
Remitter 临床治愈者
在3个月时对SSRI产生应答的82%的部分应答者继续接受SSRI治疗3个月
部分应答 = HADS-D评分 >7 且HADS-D相对于基线改善≥ 25% HADS-D：医院焦虑抑郁量表 – 抑郁症分量表 1例患者没有6个月数据
1. Judd LL et al. Am J Psychiatry 2000;157:1501-1504 2. Miller IW et al. J Clin Psychiatry 1998;59:608-619 3. Kennedy N & Paykel ES. J Affect Disord 2004;80: 135-144 4. Cuijpers P and Smit F. J Affect Disord 2002;72:227-236 5. Thomson W. J Affect Disord 2010;130:60-65 6. Judd LL et al. J Affect Disord 1997;45:5-17 7. Holma KM et al. Am J Psychiatry 2010;167:801-808
UKCห้องสมุดไป่ตู้M01299
抑郁症的治疗目标
临床治愈的重要性
UKCYM00843UKCYM00772
抑郁症治疗目标
“干预的目的是通过症状的缓解和功能的恢复来重新归回健康,并在很长一段 时间内防止复发。如有可能，应将干预的目标设定为使症状完全缓解（临床 治愈），这与功能健全和复发的可能性较小有关” ---NICE 抑郁症成人抑郁症的治疗和管理指导原则.更新版临床指南/国家精神卫生协作中心2010
死亡人数
1. 2.
50 40 30 20 10 0
在社区研究的荟萃分析中，抑郁症与非抑郁症受试者的全因死亡率的RR值为 1.81(95% CI 1.58-2.07).亚临床抑郁症中的RR值不比临床抑郁症的小2
Thomson W J Affective Disord 2010; doi:10.1016/j.jad.2010.09.028 Cuijpers P and Smit F. J Affective Disorders 2002;72:227-236
Judd LL et al. J Affect Disord 1997;45:5-17
总结:未达到临床治愈的后果
•
• • • • •
增加复发的风险1
增加发作的长期性和缩短发作的时间间隔1 影响职场和社会功能2,3 增加全因死亡率4,5 增加自杀的风险6,7 增加终生心理健康服务、福利和伤残津贴的需求6
突破抑郁症治疗的困境 -是抓大放小还是斩草除根？
PP-DD-CN-0310
内容概要
• 临床治愈为什么在抑郁症治疗极为重要？
• 如何定义为抑郁症的临床治愈？
• 未达到完全临床治愈的的后果？
• 达到临床治愈的阻碍是什么？
• 提高抑郁症临床治愈率的策略
UKCYM01299
抑郁症可增加常见躯体疾病的发病率和死亡率
1. Fournier JC et al. J Consult Clin Psychol 2009;77:775-787 2. Howland RH et al. Ann Clin Psychiatry 2008;20:209-218 3. Fava M et al. Am J Psychiatry 2008;165:342-351 4. Bair MJ et al. Psychosomatic med 2004;66:17-22 5. DeVeaugh-Geiss AM et al. Pain Medicine 2010;11:732-741 6. Nanni V et al. Am J Psychiatry 2011 epub ahead of print 7. Ostler K et al. Br J Psychiatry 2001;178:12-17 8. Mulder RT. Am J Psychiatry 2002;159:359-371 14. Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2000;157:1243-1251
p=0.03 p=ns p=0.0001
38
自标志性发作后经过首个好转 期后无症状(n=70,平均随访期 为8年)
Asymptomatic 无症状
Subthreshold 阈下症状 syptoms
Judd LL et al. Am J Psychiatry 2000;157:1501-1504
轻型抑郁或心 Minor 境恶劣 or depression dysthmia
Zimmerman M et al. Am J Psychiatry 2006; 163:148-150
UKCYM01299
抑郁症治疗目标
临床治愈 复发 正常功能 缓解
治愈 复燃
症状
综合征
治疗期
急性期
巩固治疗期
维持治疗期
Kupfer工作组在1991年首次对抑郁症缓解、临床治愈、复发和复燃进行了定义2
UKCYM01299
缓解和临床治愈的定义-续
临床治愈 正常功能 症状 综合征 缓解 复发 治愈 复燃
治疗期
急性期
巩固治疗期
维持治疗期
临床治愈是指在一段时间内观察到个体的症状有足够明显的好转，即不再符合MDD的综合征 标准且仅有一些残留症状。 临床治愈在实践中指连续>2周且< 6个月HAMD-17评分 < 7 当临床治愈持续存在 > 6个月时，即为治愈
Major 抑郁症 depression
亚综合征和轻度抑郁症状可增加自杀风险
7
相比无抑郁症状的事件比值比
6 5 4 3 2 1 0 One depressive 一种抑郁症状 symptom Subsyndromal 抑郁亚综合征 depressive symptoms *
2
5.8
*
*p<0.001 **p<0.05
确诊为抑郁症的癌症患者的 死亡率增加了39%1
COPD – 抑郁症状几乎可 使死亡率增加一倍2
抑郁症与CHD6 风险增加 60%以及患有抑郁症的CHD7 患者的死亡风险增加2倍有关
抑郁症与发展为糖尿病的 风险增加60% 3、死亡率 增加4 以及不良小血管和 大血管结局的风险显著较 高5有关
COPD = 慢性阻塞性肺病 CHD = 冠心病
UKCYM01299
抑郁症与整个疾病过程中的死亡率增加有关
对566例在英国南部社区护理服务中心就诊的抑郁症患者开展为期49年的纵向研究1
死亡率（不包括自杀和意外事故）
80 70 60
***
** *
*** ** *
* p<0.05 ** p<0.01 ***p<0.001
Predicted 预测 相比普通人群的 Observed 实测 死亡率
1. 2.
Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52 (5, Suppl): 28–34 Frank E et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851-855
UKCYM01299
缓解和临床治愈的定义
临床治愈 正常功能 症状 综合征 治愈 复发 复燃
缓解
治疗期
急性期
巩固治疗期
维持治疗期
缓解和部分缓解的定义为个体的症状有足够明显的好转（即不再符合MDD综合征诊断标 准），但仍然存在比轻微症状严重的症状 缓解通常在治疗中指HAMD或其他症状量表评分减少了50%
Frank E et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851-855
Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97–108.
未达到临床治愈与病程慢性化有关
对首次发作后的症状随访的周数百分比（中位数）
90 80 p<0.001 78.7 自标志性发作后经过首个好转 期后仍有残余症状(n=26,平均 随访期为9年)
70
60 50 40 30 20 10 0 7.9 18.8 8.7 11.3 4.8 31.8
1. Satin JR Cancer 2009;115: 5349-5361 2. de Voogd JN et al. Chest 2009;135:619-625 3. Mezuk B et al. Diabetes care 2008; 31:2383-2390 4. Katon W et al. J Gen Inern Med 2008;23:1571-1575 5. Lin EHB et al. Diabetes Care 2010;33: 264-269 6. Wulsin LR and Singal BM. Psychosomatic Medicine 2003;65:201-10 7. Barth J et al. Psychosomatic Medicine 2004;:66:802-13
既往发作 次数
1 –3 3+ 1 –3 3+
N
中位好转时间 （周）
224.0 79.0 34.0 28.0
121 34 57 25
100 150 200 250 300 350 400 450 首次预测复发到任何抑郁症发作的时间（周）
500
MDD=抑郁症；SSD=抑郁亚综合征(Subsyndromal symptoms of depression); ；生存分布函数=存活至指定时间 间隔的病例的累积比例。 无症状是指完全无任何症状
Lenox-Smith et al. J Psychopharmacol. 2012;26(Suppl 8): A48:TB09.
达到临床治愈的障碍
• 终身发作的长期性1和次数14 • 当前发作的时间长度2 • 合并症(例如，焦虑2,3、人格障碍8)
• 痛性不适躯体症状4,5
• 童年虐待6 • 接受治疗所在地区的Jarman贫困区评分(Jarman Underprivileged area score)较高7
Frank E et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:851-855
UKCYM01299
美国神经心理药理学学院关于临床治愈的建议
•
如果持续 >3周未出现悲伤情绪和兴趣减退且出现不多于抑郁症事件（MDE）的其余7 个症状中的3个症状，则为临床治愈 日常功能恢复不是正式临床治愈定义的一部分，而是一个重要的次要结局 临床医师必须确定每个患者的进一步治疗变化是否有可能或不可能增加临床治愈的几 率以及为此付出的代价（例如，副作用负担） 临床医师需要专门并且反复测量核心标准抑郁症状的严重程度，以为治疗的实施和及 时调整提供指南 并非所有抑郁症患者都能达到临床治愈
• •
•
•
Rush AJ et al. Neuropsychopharmacology 2006;31:1841-1853
UKCYM01299
未达到临床治愈的后果
UKCYM00843UKCYM00772
未达到临床治愈可增加抑郁症复发的风险
恢复
无症状 无症状 残余SSD 残余SSD
1.0 0.8 生存分布函数 0.6 0.4 0.2 0 0 50
达到临床治愈的阻碍是什么？
UKCYM00843UKCYM00772
经过连续6个月治疗后，几乎有一半仍在接受SSRI 治疗的初级保健患者为非应答者或部分应答者
在3个月时对SSRI治疗产生部分应答且继续在初级保健中心接受SSRI治疗的患者的 6个月治疗结果（N=260）
60 50
患者比例 (%)
54.2 33.5
*
4.1
2.3
*
3.4
*
**
2.8
Thought of committing 自杀意念 suicide
自杀未遂 suicide Attempted
在10, 526名社区受访者中进行 的分析
Minor depressive 轻型抑郁症状 symptoms
抑郁亚综合征 = 轻度抑郁症、心境恶劣或MDD的诊断阈值以下的2种或2种以上抑郁症状. 轻度抑郁症状 = DSM IV 轻度抑郁症（2-4种抑郁症症状，其中一种必须为标准A）
UKCYM01299
临床治愈-从”患者”的角度看
认为重要的4大因素
1
积极的心理健康 （例如，乐观、精力充沛、自信）
认为最重要的4大因素
积极的心理健康 （例如，乐观、精力充沛、自信）
2
感觉像是日常生活中正常的自己
感觉像是日常生活中正常的自己
3
4
工作或在家里恢复至日常功能水平
感受到情绪控制
总体上感到幸福
40 30 20 10
11.9
0
Non responder 非应答者
Partial responder 部分应答者
Remitter 临床治愈者
在3个月时对SSRI产生应答的82%的部分应答者继续接受SSRI治疗3个月
部分应答 = HADS-D评分 >7 且HADS-D相对于基线改善≥ 25% HADS-D：医院焦虑抑郁量表 – 抑郁症分量表 1例患者没有6个月数据
1. Judd LL et al. Am J Psychiatry 2000;157:1501-1504 2. Miller IW et al. J Clin Psychiatry 1998;59:608-619 3. Kennedy N & Paykel ES. J Affect Disord 2004;80: 135-144 4. Cuijpers P and Smit F. J Affect Disord 2002;72:227-236 5. Thomson W. J Affect Disord 2010;130:60-65 6. Judd LL et al. J Affect Disord 1997;45:5-17 7. Holma KM et al. Am J Psychiatry 2010;167:801-808
UKCห้องสมุดไป่ตู้M01299
抑郁症的治疗目标
临床治愈的重要性
UKCYM00843UKCYM00772
抑郁症治疗目标
“干预的目的是通过症状的缓解和功能的恢复来重新归回健康,并在很长一段 时间内防止复发。如有可能，应将干预的目标设定为使症状完全缓解（临床 治愈），这与功能健全和复发的可能性较小有关” ---NICE 抑郁症成人抑郁症的治疗和管理指导原则.更新版临床指南/国家精神卫生协作中心2010
死亡人数
1. 2.
50 40 30 20 10 0
在社区研究的荟萃分析中，抑郁症与非抑郁症受试者的全因死亡率的RR值为 1.81(95% CI 1.58-2.07).亚临床抑郁症中的RR值不比临床抑郁症的小2
Thomson W J Affective Disord 2010; doi:10.1016/j.jad.2010.09.028 Cuijpers P and Smit F. J Affective Disorders 2002;72:227-236
Judd LL et al. J Affect Disord 1997;45:5-17
总结:未达到临床治愈的后果
•
• • • • •
增加复发的风险1
增加发作的长期性和缩短发作的时间间隔1 影响职场和社会功能2,3 增加全因死亡率4,5 增加自杀的风险6,7 增加终生心理健康服务、福利和伤残津贴的需求6
突破抑郁症治疗的困境 -是抓大放小还是斩草除根？
PP-DD-CN-0310
内容概要
• 临床治愈为什么在抑郁症治疗极为重要？
• 如何定义为抑郁症的临床治愈？
• 未达到完全临床治愈的的后果？
• 达到临床治愈的阻碍是什么？
• 提高抑郁症临床治愈率的策略
UKCYM01299
抑郁症可增加常见躯体疾病的发病率和死亡率
1. Fournier JC et al. J Consult Clin Psychol 2009;77:775-787 2. Howland RH et al. Ann Clin Psychiatry 2008;20:209-218 3. Fava M et al. Am J Psychiatry 2008;165:342-351 4. Bair MJ et al. Psychosomatic med 2004;66:17-22 5. DeVeaugh-Geiss AM et al. Pain Medicine 2010;11:732-741 6. Nanni V et al. Am J Psychiatry 2011 epub ahead of print 7. Ostler K et al. Br J Psychiatry 2001;178:12-17 8. Mulder RT. Am J Psychiatry 2002;159:359-371 14. Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2000;157:1243-1251
p=0.03 p=ns p=0.0001
38
自标志性发作后经过首个好转 期后无症状(n=70,平均随访期 为8年)
Asymptomatic 无症状
Subthreshold 阈下症状 syptoms
Judd LL et al. Am J Psychiatry 2000;157:1501-1504
轻型抑郁或心 Minor 境恶劣 or depression dysthmia