卫生部《病历书写基本规范》解读 PPT课件
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病历书写基本规范 PPT课件
抢救记录
1
书写内容及 要求按照住 院病历执行
我院门诊病历书写相关规定
通用门诊 病历患者 信息由本 人提供， 首诊医疗 机构人员 填写
须书写医院 全称或规范 简称、科别、 就诊日期， 签署本人全 名和/或盖本 人医用印章。
•手工书写 •电脑书写 者打印并 粘贴在相 应位置 •须医生手 工签名
•检验检查报 告由患者依 时间顺 序粘 贴 •同级医院检 查结果互认 •重复检查项 目和患者沟 通、告知
内容
4、住院病历号 6、检查结果
5、检查项目 7、报告日期
8、报告人员签名或者印章
体温单
一、书写者： 以护士填写为主
二、内容：
1、患者姓名 2、科室 3、床号 4、入院日期 5、住院病历号 6、日期 7、手术后天数 8、体温
9、脉博 10、呼吸 11、血压 12、大便次数 13、出入液量
14、体重
举 例
下午3点30分 以前写法：3 现在写法：15时30分
关于患者签署 力（未满18 岁、意识不 清等）时： 法定代理人 签字
2
因病无法 签字时： 授权人员 签字。
3
抢救患者：如法 定代理人或被授 权人无法及时签 字，由医疗机构 负责人或者授权 的负责人签字。
临时医嘱单 内容
1、医嘱时间 2、临时医嘱内容 3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
检查医嘱单
1、医嘱时间
内容 2、检查项目 （一项一行）
3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
辅助检查报告单书写要求
缺对诊断、治疗起决定性作用的 辅助检查报告单为单项否决
1、患者姓名 2、性别 3、年龄
术前小结
记录手术者术前查看患者相关的情况
解读病历书写基本规范培训课件
解读病历书写基本规范
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• 入院记录十项。有五项进行 了修订。
解读病历书写基本规范
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第三章 住院病历书写内容及要求
第二十二条病程记录
完善首次病程记录 （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或 值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小 时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊 讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 提出了 拟诊讨论 重点提出了三方面的具体要求
范（试行）》（卫医发〔2002〕 190号）同时废止。
解读病历书写基本规范
4
修订前后主要变化
• 2002《病历书写基本规范（试行）》 四章 三十六条。
2010年修订后
• 《病历书写基本规范》五章 三十八条 。 删除了试行，增加了一章 两条
解读病历书写基本规范
5
主要修订内容
主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、 病程记录（重点）。
• 完善 • 第十二条：门急诊病历首页内容应当包
括患者姓名、性别、出生年月日、民族、 婚姻状况、执业、工作单位、住址、药 物过敏史等项目。 • 要求具体到出生年月日
解读病历书写基本规范
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第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
• 新增第十五条 急诊留观记录是急诊患者 因病情需要留院观察期间的记录，重点 记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。
解读病历书写基本规范
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现病史细化内容
• 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。
• 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描 述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素， 以及演变发展情况。
201811《病历书写规范》解读ppt课件
病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当 经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内 容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归 入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料， 也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的 重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联 及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
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（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
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▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
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▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
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▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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《病历书写基本规范》解读教学课件ppt
通过学习病历书写基本规范，医学生可以培养良好的临床思维和 规范操作意识。
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范，使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育， 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法 权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范，使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育， 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法 权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇
病历书写基本规范PPT模板PPT课件
体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、 职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持 续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、 诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅 助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免 使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口 语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述 方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写 ，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊 断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症 状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原 因。
病历书写基本规范版解读 ppt课件
病历书写基本规范版解读 ppt课件
侵权责任法之第七章：医疗损害责任
• 第五十八条 患者有损害，因下列情形之 一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料；
• （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第一章 基本要求
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号(“”)以示区别。
• 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
• 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。
第三章 住院病历书写内容及要求
• (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传 染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、食物或药物过敏史等。
第三章 住院病历书写内容及要求
• (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 • 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、
第三章 住院病历书写内容及要求
• (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心 脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
• (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况。
第三章 住院病历书写内容及要求
• (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。应注明检查医疗 机构及检查时间。
第三章 住院病历书写内容及要求
侵权责任法之第七章：医疗损害责任
• 第五十八条 患者有损害，因下列情形之 一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料；
• （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第一章 基本要求
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号(“”)以示区别。
• 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
• 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。
第三章 住院病历书写内容及要求
• (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传 染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、食物或药物过敏史等。
第三章 住院病历书写内容及要求
• (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 • 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、
第三章 住院病历书写内容及要求
• (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心 脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
• (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况。
第三章 住院病历书写内容及要求
• (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。应注明检查医疗 机构及检查时间。
第三章 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
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病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
病历书写基本规范培训PPT课件
病历书写基本规范的“十二字原则”
客观 真实 准确 及时 完整 规范
病历书写的文字要求
病历书写的文字要求
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中文书写
病历的修改
修改权限：
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改要求：1、要保留原记录清楚、可辨，并注明修
改时间，修改人签名；2、不准采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹；3、每页≤两处;每处≤ 两个字，或一 个词。
班记录、转科记录
手术科室的术前小结
指一般常见手术 有术前讨论者仍要有术前小结 内容：
1、姓名、性别、年龄 2、简要病情（对诊断、鉴别诊断有关的资料） 3、术前诊断 4、手术指证 2、拟行手术方式 6、拟行麻醉方式 7、可能出现意外及防范措施。 8、手术者术前查看患者相关情况
术前小结
急诊入院----不必书写 住院＞24小时----应写 有手术前讨论----应写
禁止修改的内容：病史中的诊断和时间、诊
断、生命体征、各种检查结果、医嘱、个人一般 信息、首页客观项目。
（进修）、实习、试用期医务人员
不能书写的病历内容（12种）
入院记录及表格式住院记录 首次病程记录 手术记录 阶段小结 交(接)班记录 转出(入)记录 抢救记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 危重症病例讨论记录 疑难病例讨论记录 会诊记录
沟通记录
入院后沟通：在患者入院72小时内至少一 次，由主治医师完成；
住院期间沟通：由科主任或治疗组负责人 完成；
出院前沟通：经治医师完成。
沟通记录告知内容
患者的病情；医疗措施及理由；疾病和 治疗措施面临的医疗风险；有无其他可 替代的医疗措施；相关诊疗费用；医疗 活动中其他应告知的内容。
沟通记录
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
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