老年人常见足踝疾病诊治

老年人常见足踝疾病诊治

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北京大学人民医院关节病诊疗研究中心林剑浩

写在课前的话

足部解剖结构复杂,有26块骨、33个关节、百条韧带和肌肉，主要功能是负重,并推动身体向前移动,据统计人每天行走约8000－10000步，老年后双脚会发生一系列退行性改变，因此老年人足踝疾病在临床十分常见，但较多骨科医生缺乏对其规范化诊治的培训。本次课程就老年人常见足踝疾病诊治的相关内容进行介绍。

一、足和踝的解剖与功能

足踝疾病是常见疾病,但我国专门从事足踝疾病方面的专业医生极少。医院也无专业足踝科室，极易造成漏诊和误诊。

(一)足踝解剖

足是非常复杂的器官，髋关节、膝关节等由 2-3 块骨组成。而足由２６块骨加两块籽骨（第一趾骨下）组成。

1 、按功能分类

（ 1 )前足

前足包括５块趾骨和 14 块趾骨，主要功能为屈伸，负责行走时推进身体重心向前移动。

( 2 )中足

中足主要由 5 块跗骨组成,包括头骨、 3 块楔骨、舟骨， 5 骨间两两相连，构成５个关节，活动度小，功能主要是维持稳定性。

（ 3 )后足

后足由跟骨和距骨组成,主要是构成足的两大关节，踝关节和距下关节。

２、动力系统

在熟记 2６块骨的名称、外形、解剖功能外，还应了解其动力系统。动力系统主要由两部分肌肉组成，内在小肌肉和跨关节长肌肉。

上图左为踝关节内侧面，主要有 3 个肌腱跨过内踝后方，分别是胫后肌、拇长屈肌腱和指长屈肌腱，其作用主要是活动踝关节，活动跖趾关节屈曲伸直,及稳定踝关节。上图右为踝关节外侧。

熟悉相关肌腱的位置及功能,对于治疗踝关节疾病有重要意义。如面临踝关节损害、关节不稳时，可能需要肌腱转移进行替代治疗。此时需要掌握肌腱各自的功能及其在整体行走过程中所担当的角色。

（二)足踝功能

足踝的功能主要包括缓冲下肢冲击力、适应各种地面、推进身体重心前进。

首先足踝位于身体最低端，因此任何下肢行走或跑步、跳跃时,身体所遭受的冲击力首先由足踝向上传达,足踝主要缓冲下肢应力。

第二足踝本身具有很多小关节，能够通过各关节间功能上的协调,适应各种高低不平的地面或坡度。

第三,行走时身体向前，踝关节通过脚后跟把重心从足弓一直前移至拇趾,使身体向前推进。推进过程是小关节、各关节的配合。

脚部改变具体会对身体造成什么影响。

二、常见老年足踝问题

足踝很重要,只要行走都会涉及足踝，随着年龄增大，小关节更加容易损伤。

常见老年足踝疾病包括各种跟痛症、前足痛、踝关节疼痛、麻木、烧灼等感觉异

常、关节肿胀等，即疼痛,神经感觉异常和关节肿胀。

(一)跟痛症

跟痛症可分为跟跖侧疼痛和跟后部疼痛。跟跖侧疼痛位于跟骨跖侧,足底靠内;跟后部疼痛为跟腱部疼痛，位于跟骨后。

１、病因

跟跖侧疼痛可由跖腱膜炎、跟下脂肪垫炎、附管综合征、跟骨疲劳骨折等原因引起;

跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管综合征、疲劳骨折及跖底神经卡压症等原因引起。

引起跟后部疼痛的原因不包括( )。

Ａ. 跟腱滑囊炎

B．跖底神经卡压症

C. 跟腱炎

D. 跖腱膜炎

正确答案:D

解析：跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管综合征、疲劳骨折及跖底神经卡压症等原因引起。跖腱膜炎主要引起跟跖侧疼痛,因此选D

2 、足底跖腱膜炎

（１ )病因

跖腱膜炎的确切原因还不十分清楚,可能与步行跖趾关节背伸、跟骨内侧结节疲劳骨折、跖腱膜附着部骨膜炎、趾短屈肌止点炎症、中老年女性,肥胖等有关，与骨刺关系不大。

正常走路时足呈弓形,跖腱膜起稳定足弓的作用,随年纪增大或由于过度疲劳，长时间行走时不断牵扯跖腱膜,将应力转移至跖腱膜在跟骨的附着处,该处力量薄弱,容易损伤,反

复牵拉可导致跖腱膜起点不发生小

撕裂伤，引起炎症水肿，最终导致疼痛。另外由于跖腱膜位于跟骨内侧结节,部分患者长距离行走后跖腱膜本身无异常改变,但该结节发生疲劳骨折，出现水肿炎症，骨折修复时产生骨刺,从而影响跖腱膜的附着，引起疼痛。随年龄增长,足部的肌腱和韧带发生退变，而退变的韧带不能耐受正常的日常生活，也可引起跖腱膜炎。

临床诊断时常会混淆骨刺与跖腱膜炎,以骨刺引起的跖腱膜炎，骨刺的位置在 X 线常与跖腱膜的跟骨附着部位重合，而实际两者间尚有一段距离，因此骨刺与跖腱膜是否存在直接的关系尚不确定。

( 2 ）临床表现

跖腱膜炎的病因虽然尚不明确,但其共同的临床表现为跟骨内侧结节,跖腱膜起点处压痛;起步痛,持续走路后缓解,但静息后活动疼痛;拇指主动背伸，牵拉跖腱膜，可加重疼痛。

（ 3 )治疗

跖腱膜炎是临床常见疾病，９0％的患者非手术治疗有效。部分患者可自愈，少数患者可反复数年。物理治疗主要包括冰敷和牵拉锻炼,其他如纠正足部力线不正（支撑性足垫，跟骨垫)，夜间夹板，石膏托固定等。药物治疗主要是非甾体类抗炎药物，局部封闭等。

部分由于跟腱挛缩所致的筋膜炎引起的跖痛症,可以通过如图的牵拉方法,用手握脚，前足背伸，牵拉跖腱膜,放置跟腱挛缩，坚持每天进行锻炼可以有效减轻跖腱膜炎患者的疼痛。

平足患者因脚弓塌陷引起的跖腱膜牵拉可通过使用支撑性足垫（足弓垫）,将足垫起，以减轻跖腱膜张力。也可根据患者足部力线不正的的具体情况制作跟骨垫来进行调整。

对于部分患者在夜间休息时采取背伸位,使用石膏或支架,固定踝关节５°－１0°背伸，来放置跖腱膜夜间挛缩，采用这种治疗方式,患者晨起可无疼痛。对于剧烈疼痛的患者可采用石膏管形踝关节制动，保持２－4 周。大部分患者可治愈。

3 、跗骨综合征