18慢性肾功能不全临床路径

慢性肾功能不全临床路径

一、慢性肾功能不全临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性肾功能不全（ICD-10：N18.905）

（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规-肾脏病学分册》进行诊断

1.慢性肾脏病室（是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍）超过3个月

2.不明原因的或单纯的GFR下降＜60ml/min（老年人GFR＜50ml/min）超过3个月

3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代紊乱和临床症状

以上三条中，1是诊断的主要依据。根据2诊断时宜慎重或从严掌握。如3同时具备，则诊断依据更为充分

（三）治疗方案的选择。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规-肾脏病学分册》进行治疗

1.坚持病因治疗（控制血压、血糖、蛋白尿）

2.饮食治疗

3.纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积

4.纠酸，水钠钾代紊乱的治疗

5.出现甲旁亢，肾性骨病的对症处理

6.防止感染

7.口服吸附疗法和导泻疗法（氧化淀粉、大黄制剂）

8.肾替代治疗

9.中医辨证论治

（四）标准住院日为14-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.905疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1、必需的检查项目：

（1）血常规，尿常规，大便常规、24h尿蛋白定量，1h尿沉渣、尿红细胞形态

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、iPTH

（3）胸片、心电图、腹部彩超；

（4）双肾动静脉彩超

2、必要时检查的项目：

肾脏穿刺活组织检查：原因不明的肾功能不全，经评估认为需要肾穿刺或组织检查的情况，并征得患者或其代理人的同意

（七）选择用药

1、α-酮酸（可选）

2、碳酸氢钠

3、袢利尿剂（速尿、丁尿胺）

4、降压药（ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂，α受体阻滞剂）

5、重组人促红细胞生成素（如需）

6、碳酸钙（如需）

7、抗感染

8、中医治疗

（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之

1、麻醉方式：局麻

2、术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能是否正常

3、术中用药：麻醉常规用药

4、输血：视术中情况而定

5、病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查

（九）术后用药

根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行

（十）出院标准

1.生命体征稳定，尿量正常，临床症状缓解

2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症

（十一）变异及原因分析。

1.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗

2.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗

（十二）疗效判断标准

1、治愈标准：症状体征消失，各肾功能实验室检查正常，血压正常

2、好转标准：

（1）尿毒症症状得到控制、高血压有所控制，血红蛋白上升，BUN 及SCR较前下降，维持原治疗方案

（2）病情无变化，消化道症状改善不明显，顽固性高血压或高血钾，

仍间断发作心衰等，此时应寻找患者肾衰的可逆性因素是否得到纠正，其并发症是否得到正确处理，必要时实施透析治疗。

3、无效标准：病情反复或加重，应积极寻找并去除导致肾功能恶化的因素，保护残余肾功能，常见恶化因素有：

（1）血容量不足肾小球灌注减少，GFR下降，加重肾衰竭。

（2）感染常见的主要有呼吸道感染和肠道感染，特别是败血症时低血压休克对肾功能影响尤其严重。

（3）急性尿路梗阻

（4）心力衰竭及严重低血压状态，严重心律失常导致心排量下降

（5）肾毒性药物的应用如氨基糖苷类第一代头孢菌素，造影剂及含马兜铃酸类的中草药等

（6）手术或创伤等应激性状态

（7）血压大幅波动，如高血压患者降压过快过猛不能维持有效血容量时高钙血症、高磷血症或转移性钙化。

二、慢性肾功能不全临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性肾功能不全

住院完成肾功能不全的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗患者：性别：年龄：门诊号：住院号：

附：慢性肾功能不全中医治疗方案：

慢性肾功能不全属中医“关格”畴，中医辨证治疗如下：

1.脾肾亏虚：湿热蕴治法：健脾益肾，清热化浊方药：无比山药丸合黄连温胆汤

2.脾肾阳虚，寒浊上犯治法：温补脾肾，化湿降浊方药：温脾汤合吴莱萸汤

3.肝肾阴虚，肝风动治法：滋补肝肾，平肝熄风方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤

4.肾病及心，邪陷心包治法：豁痰降浊，辛温开窍方药：涤痰汤合合香丸