高血压脑出血治疗 PPT课件

手术适应症
► 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮
层下、基底节区（外囊）及小脑出血。 ► 出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小 脑出血大于10ml即有手术指征 ► 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。 发病后意识障碍进行性加重者，应积极手术 治疗。
► 在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公
► 大小便失禁
► 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不
等大，呼吸深慢、去脑强直等症状 ► 发病时血压明显高于平时血压 ► 上述症状体征可在数小时内发展至高峰
高血压脑出血主要并发症
中枢性高热 癫痫大发作 肺炎 （吸入性和坠积性） 胃肠道出血（应激性溃疡） 水电平衡紊乱 泌尿系感染 急性肾功能衰竭 脑梗塞 急性心衰 神经源性肺水肿 褥疮 深静脉血栓 应严密观察病情变化，及时进行检查处理。
脑出血后意识状况的分级
分级
Ⅰ级
意识状态
清醒或嗜睡
主要体征
伴不同程度偏瘫及/或失语
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
嗜睡或朦胧
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷
伴不同程度偏瘫及/或失语
偏瘫、瞳孔等大 瞳孔等大或不等 去脑强直或四肢软瘫， 单或双侧瞳孔散大
基于分级的手术指征
► Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，
一般不需手术。但当出血量较大（>30ml）或中 线偏移>1cm时也可考虑血肿清除 ► Ⅱ级 Ⅳ级患者绝大多数也适于手术， 但Ⅱ级如出 血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再 定 ► Ⅲ级患者最适宜手术治疗 ► Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝， 估计预后不佳者，也可考虑手术 ► Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很 少考虑
术后处理
► 1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，
从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出 血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有： 甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。 ► 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是 防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不 足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑 出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压 在一定范围是十分重要的。 ► 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不 全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极 的作用。
病理生理改变 血肿
直接损害邻近脑组织
坏死
周围脑组织受压、水肿
继发性脑室、 蛛网膜下腔出血
颅压升高
铸形、血凝块阻塞脑 脊液循环通路
变形 移位 继发出血 脑疝
脑组织移位，幕上向下 破坏、挤压丘脑下部、脑干
临床表现
► 突然的头痛或头晕，伴呕吐 ► 多伴有不同程度的意识障碍；
► 出现不同程度的偏瘫，失语
高血压脑出血手术治疗
概述
► 高血压脑出血病理性的改变 而破裂出血。在自发性脑出血的病因中，高 血压占６０％左右，它是高血压病中最严重 的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人， 男性发病率稍高于女性。
诱因
,是导致高血压 患者脑出血的一个重要危险因素 ► 生活节律的不规律等，疲劳如工作时间过 长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争 执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血 压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使 血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出 血 ► 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、 用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发 脑出血。
►微创穿刺血肿引流术
开颅血肿清除术
► 手术创伤大，需全身麻醉。 ► 其优点是可
以在直视下 止血、彻底清 除血肿。 ► 开颅术目前 多用于出血 量大、中线 移位严重的 患者。
微创穿刺血肿引流术
► 利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引
管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以 防止周围组织的损伤。此种方法适应于各部 位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血， 最适合。但此种方法不能止血，故只有当无 活动出血时方可进行。而且一次穿刺清除血 肿率以80％－85％为稳妥。由于此方法不能 一次抽净血肿，所以对出血量大的患者，当 穿刺效果不显著时，应及时采用相应措施。 （出血量稳定24小时以上）
，表现最典型，约为高血压脑出血的一 半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是 外侧枝破裂造成。 ►高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑 出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血， 脑室出血等等。
基底节区出血
►基底节区出血
又根据其出血后血肿的 发展方向可分为外侧型即外囊出血和 内侧型即内囊出血二类。 ►内囊出血者 由于血肿向后上发展，可 穿破脑室侧壁，破入脑室。临床症状 重多伴有意识障碍。 ►外囊出血 由于其对内囊的传导纤维影 响小，临床上可以不出现偏瘫症状或 症状轻微。
手术禁忌症
►出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入
深昏迷的
► 年龄＞７５岁的及合并有心肺肾等严重疾患
者，多不适于手术治疗。
►脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者
►脑干出血者
手术时机
►早期或超早期（6小时内）手术，对于
解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的 压迫，提高治愈率及生存质量是非常重 要的
手术方法
►开颅血肿清除术
认手术指证的即术前意识状况，有无意识 障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或 受损情况。
► 1.已发生颞叶钩回疝（一侧瞳孔散大光反射消失）
及小脑幕切迹疝（呼吸节律紊乱但瞳孔反射灵敏） 的患者，都应立即手术挽救生命。 ► 2.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，慎用手术， 超过3-6小时，原则上不考虑手术。 ► 3. 患者持续昏迷，或呈昏睡状态，一侧肢体完全偏 瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线 有移位，发病后数天以上，虽病情稳定，生命体征 平稳，仍可考虑手术治疗。
► 不按规律服用抗高血压药物
病理
动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有 80％以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化 引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血 之称 一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之 一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的 血管壁变脆弱，失去弹性， 易于破裂
解剖
►高血压脑出血的部位以基底节区最常见
高血压脑出血三大致死因素
颅内继续出血或再出血 急性脑水肿或脑肿胀 肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染（长 期使用抗生素）。 泌尿系感染 颅内及伤口感染 深静脉插管感染 治疗应始终针对这三大环节，对症治疗。
外科手术治疗
►外科手术的目的主要在于止血、清除血
肿、 降低颅内压，使受压的脑神经有恢 复的可能，防止和减轻出血后一系列继 发性病理变化，打破危及生命的恶性循 环。