急性左心衰并急性呼吸衰竭的机械通气治疗

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 急性左心衰并急性呼吸衰竭的机械通气治疗急性左心衰并急性呼吸衰竭的机械通气治疗赵忠亮（辽宁省瓦房店市中心医院心内科辽宁瓦房店 116300）【中图分类号】R541 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2019）49-0016-02 1 急性心力衰竭（AHF）是指由器质性心脏病引起的心肌收缩力明显降低，或心室负荷加重而导致急性心脏排血量显著、急骤的降低，肺循环或体循环压力突然升高，引起急性肺淤血和组织器官灌注严重不足的临床综合征。

其常见病因如下：1.先前即存在的慢性心力衰竭失代偿；2.急性冠脉综合征：急性心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性心功能不全，急性心肌梗死的机械并发症等；3.严重的心律失常：如发作较长时间的快速性心律失常（室速、室颤、房扑、房颤或其他室上性心动过速）或重度的缓慢性心律失常；4.严重心瓣膜狭窄或重度反流：如重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣重度狭窄，或重度反流如腱索断裂或瓣膜穿孔等；5.其他常见心血管疾病：如高血压危象、急性心脏压塞、重症心肌炎等；6.高心排血量综合征：如败血症、甲状腺危象、贫血及动静脉分流综合征等；7.其他常见非心血管病因：1/ 8如对治疗缺少依从性、容量负荷过重、中毒、感染（特别是肺炎或败血症、大手术后、肾功能减退、哮喘、药物滥用、酗酒、嗜铬细胞瘤等）。

2 急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因各种肺部发展的病变，例如呼吸道阻塞性病变、肺组织病变、肺血管疾病、胸廓胸膜病变、神经中枢及神经肌肉疾病等，在短时间内引起严重气体交换障碍，产生缺O2或合并CO2潴留。

因病变发展迅速，机体未能有很好的代偿如不及时抢救，会危及患者生命。

分类:急性Ⅰ型呼吸衰竭和急性Ⅱ型呼吸衰竭两类化验室检查能客观反映呼衰的性质和程度，对指导氧疗、机械通气各种参数的调节，以及纠正酸碱平衡和电解质均有重要价值。

动脉血氧分压(PaO2)。

PaO2 小于 8kPa(60mmHg)作为 I 型呼衰的诊断指标。

动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。

PaO2 小于 8kPa(60mmHg)合并PaCO2gt;6.65kPa(50mmHg)作为 II 型呼衰诊断指标。

pH 值低于 7.35 为失代偿性酸中毒，高于 7.45 为失代偿性碱中毒。

Ⅰ型呼吸衰竭晚期严重阶段可出现Ⅱ型呼吸衰竭，而Ⅱ型呼吸衰竭经治疗好转后，可经Ⅰ型呼吸衰竭阶段后最终治愈。

3 急性左心衰竭的血气分析表现一般情况下---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 左心衰发作时，由于伴有急性肺水肿，呼吸功能受损以氧分压下降为主要特征：由于肺水肿引起呼吸膜增厚，换气功能障碍致氧分压降低致急性I 型呼吸衰竭是可以理解的。

但在急性左心衰时，可否伴发二氧化碳潴留？二氧化碳分压体现患者的通气功能。

在无基础肺病的急性左心衰患者中，以氧分压下降为主要表现，但伴随着心力衰竭病情加重，会并发呼吸肌疲劳、痰量增加及气道痉挛等致通气功能障碍，进而引起二氧化碳潴留甚至是并发 II 型呼吸衰竭。

4 临床意义急性左心衰合并急性呼吸衰竭患者，并发 II 型呼吸衰竭较 I 型呼吸衰竭病情更重，死亡率及并发症发生率更高，需要医生在积极规范药物治疗下，及时有效地进行机械通气及呼吸道护理以改善通气功能，减少二氧化碳潴留，严格掌握机械通气适应症及合适通气方式，注意防治并发症，以期挽救更多患者生命。

5 呼吸衰竭总的治疗原则加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗；加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。

5.1 保持呼吸道通畅对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。

3/ 8主要措施有：①对昏迷患者应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；②清除气道内分泌物及异物；③若以上方法不能奏效，必要时应建立人工气道。

人工气道的建立一般有三种方法，即简便人工气道、气管插管及气管切开，后二者属气管内导管。

简便人工气道主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是气管内导管的临时替代方式，在病情危重不具备插管条件时应用，待病情允许后再行气管插管或切开。

气管内导管是重建呼吸通道最可靠的方法。

若患者有支气管痉挛，需积极使用支气管扩张药物，可选用beta;2 肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。

5.2 氧疗（1）高浓度给氧在急性呼吸衰竭，必须及时使用高浓度或纯氧以缓解缺 O2。

纠正缺氧是保护重要器官和抢救成功的关键。

但要注意吸氧浓度和持续时间，以避免长时期高浓度给氧引起氧中毒。

通常如果能控制吸入纯氧lt;5 小时，80%的氧le;24 小时或吸入氧浓度lt;50%（长期使用）不会导致氧中毒。

吸氧浓度：确定吸氧浓度的原则是保证 PaO2 迅速提高到 60mmHg 或脉搏容积血氧饱和度（SPO2）达 90％以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ I 型呼吸衰竭可用较高浓度（＞35％）给氧，可以迅速缓解低氧血症而不会引起 CO2 潴留。

对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，则需要低浓度给氧。

（2）吸氧装置：①鼻导管或鼻塞：主要优点为简单、方便；不影响患者咳痰、进食。

缺点为氧浓度不恒定，易受患者呼吸的影响；高流量时对局部黏膜有刺激，氧流量不能大于 7L/min。

吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（％）＝21＋4times;氧流量（L/min）；②面罩：主要包括简单面罩、带储气囊无重复呼吸面罩和文丘里（Venturi）面罩，主要优点为吸氧浓度相对稳定，可按需调节，该方法对于鼻黏膜刺激小，缺点为在一定程度上影响患者咳痰、进食。

5.3 增加通气量、改善 CO2 潴留（1）呼吸兴奋剂；呼吸兴奋剂的使用原则：必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，并进而加重 CO2 潴留；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药。

主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，对以肺换气功能障碍为主所导致的呼吸衰竭患者，不宜使用。

常用的药物有尼可刹米和洛贝林。

5/ 8（2）机械通气：当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助通气装置（呼吸机）来改善通气和（或）换气功能，即为机械通气。

呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量。

降低 PaCO2；一定程度改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休息，有利于呼吸肌功能恢复。

近年来，无创正压通气（NIPPV）即无创机械通气，用于急性心力衰竭并呼吸衰竭的治疗已取得了良好效果。

经鼻/面罩行无创正压通气，无需建立有创人工气道，简便易行，可有效减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要和相关并发症。

无创机械通气可以有效克服呼吸道阻力，改善通气；降低心室压力，减轻心脏前后负荷，减少呼吸功；扩张呼吸道及肺泡。

尤其针对高龄患者，急性左心衰并发呼吸衰竭尤其是 II 型呼吸衰竭时应尽早使用无创机械通气，可降低气管切开的概率及降低死亡率。

但患者应具备以下基本适应症条件：①清醒能够合作；②血流动力学稳定；③不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；④无影响使用鼻/面罩的面部创伤；⑤能够耐受鼻/面罩。

无创通气禁忌症：①无意识、严重智力障碍或焦虑病人；②由于进行性危及生命的---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 低氧血症需要立即进行气管插管的病人；③严重阻塞性气道疾病的患者。

无创通气的使用方法：①开始用 5～7.5cmH2O 的 PEEP,逐渐滴定到临床有反应的水平10cmH2O；吸入氧浓度（FiO2）要大于等于 0.40；②持续时间通常为30L/h，直到病人气短和氧饱和度得到改善。

可能的不良反应：①右心衰竭严重恶化；②高碳酸血症；③焦虑；④气胸；⑤抽吸。

无创机械通气并不能代替气管插管或气管切开等有创辅助通气，在病情需要时，仍需采用气管插管或气管切开辅助通气。

气管插管的指征因病而异。

急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失时，应行气管插管使用机械通气。

机械通气过程中应根据血气分析和临床资料调整呼吸机参数。

机械通气的主要并发症为通气过度，造成呼吸性碱中毒；通气不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血症；出现血压下降、心输出量下降、脉搏增快等循环功能障碍；气道压力过高或潮气量过大可致气压伤，如气胸、纵隔气肿或间质性肺气肿；人工气道长期存在，可并发呼吸机相关肺炎，多见于误吸、排痰不畅和开放气道后菌群失调所致肺部感染等，提示急性左心衰辅助通气的患者更应该加强呼吸道7/ 8的护理，包括及时放置胃管，充分湿化痰液，加强吸痰及解痉平喘治疗。

注意口腔清洁，加强呼吸机管道及房间定期消毒，中断院内感染途径，进行痰培养有助于抗生素选择以期针对性治疗，加强营养支持。

参考文献 [1]吕瑞娟，李传保.急性心力衰竭的诊断与治疗.心脏内科新概念，2019-08. [2]李新立.急性心力衰竭心血管内科学高级教程.2009-11. [3]俞林明，明自强，吕银祥，吕少敏，王黎卫，王映红，周悟颖.BiPAP 无创机械通气在急性呼衰中的应用[A].2004 年全国危重病急救医学学术会议论文集[C]，2004 年. [4]刘庆华.老年人呼吸机相关肺炎综合干预和发病机制的临床和实验研究[D].复旦大学，2005 年.。