特种作业人员体检表【模板】
建筑施工特种作业人员体检表
建筑施工特种作业人员体检表一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身份证号码：5. 联系电话：6. 紧急联系人及电话：二、体检项目1. 身高：2. 体重：3. 血压：4. 心电图：5. 肺活量：6. 视力：7. 听力：8. 骨密度：9. 体表皮肤检查：10. 脊柱检查：11. 下肢静脉检查：12. 心肺功能检查：13. 肝功能检查：14. 肾功能检查：15. 血常规：16. 尿常规：17. 乙肝检查：18. 结核菌素试验：19. 职业病检查：三、体检结论根据以上体检项目的结果，结合建筑施工特种作业人员的职业特点，得出以下结论：1. 健康状况评估：根据身高、体重、血压等指标，评估个体的健康状况，判断是否适合从事建筑施工特种作业。
2. 心肺功能评估：通过心电图、肺活量等检查，评估特种作业人员的心肺功能是否正常，是否能够适应高强度的体力劳动。
3. 视力和听力评估：通过视力和听力检查，评估特种作业人员的视力和听力是否符合相关标准，以确保他们在施工过程中能够准确感知和判断。
4. 骨骼健康评估：通过骨密度检查、脊柱检查等，评估特种作业人员的骨骼健康状况，避免因为骨骼问题导致工作中的意外伤害。
5. 肝肾功能评估：通过肝功能检查、肾功能检查等，评估特种作业人员的肝肾功能是否正常，以确保他们在工作中能够正常代谢和排毒。
6. 传染病筛查：通过乙肝检查、结核菌素试验等，筛查特种作业人员是否存在传染病的风险，确保他们不会成为传染源。
7. 职业病检查：根据建筑施工特种作业人员的职业特点，进行职业病检查，评估他们是否存在职业病的风险。
四、体检建议根据体检结果，给予特种作业人员相应的体检建议，包括但不限于：1. 针对体检结果异常指标，建议特种作业人员积极治疗和调整生活方式，以提高健康水平和工作能力。
2. 针对体检结果正常指标，建议特种作业人员注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，以维持良好的健康状态。
3. 针对职业病和工伤风险，建议特种作业人员加强安全防护意识，正确使用个人防护装备，避免职业病和工伤的发生。
特种作业人员健康体检表
检查日期： 年 月 日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业人员体检表模版
特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2. 在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3. “胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”； 4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4 以上且矫正视力在 1.0 以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7 ，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高 1.5 米以上（驾驶大型车辆 1.6 米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5 米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明（一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18 周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和 2 寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。
（二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。
（三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。
特种作业操作人员健康查体表
年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 美尼尔氏症 ④眩 主管医师意见：
晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 查体医院门诊部（公章） ⑨其它疾病或生理缺陷 （确定项画“√”）
结果意见：
年 月日
培训 机构 审查 意见
根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核标准（试行）》中“基本 条件”之2审查身体健康状况是否合格。
主管人员签字：
培训机构公章：
年月日
注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行
心电图（可或缺）
（签字）
年月日
骨骼及关节
四肢 脊柱
医师检查意见： （签字）
年 月日
既往史 家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔 病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定 本人确认有无及签名： 项画“√”）
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔 病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定 项画“√”）
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
工作单位 身高
（cm）
听力
左耳
视力
左眼
辩色力左眼Fra bibliotek体重 （kg）
右耳 右眼 右眼
一寸近期免冠彩照
精神状态 医师检查意见： （签字）
年 月日
血压 神经及精神疾病
脉搏 脑电图（可或缺）
医师检查意见：
肺呼吸道疾病 心血管疾病 腹腔器官疾病
建筑施工特种作业人员体检表
建筑施工特种作业人员体检表
体检日期：年月日
姓名
性别
出生年月
照片
单位或住址
从事工种
身份证号码
本工种工龄
既往病史
五官科
眼
裸眼视力
左：
矫正
视力
左：
矫正度数：
医师意见（签字）
右：
右：
Байду номын сангаас矫正度数：
其它眼病
辨色力
耳
听力
左：公尺
耳疾
右：公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血压
毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及
精神
肝
脾
体检结论
负责医师签字：体检医院：（盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲者，不得从事特种作业操作；
2、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7，无听觉障碍；
3、二级乙等以上医院体检合格方才生效。
特种作业体检表
特种作业人员体检表
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件:
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等防碍本作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍.高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
说明:
1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检，年满45周岁的,每两年进行一次体检；
3、体检医疗单位必须经省、市、县安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业人员体检表模板
□无以上情况
本人签名：
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况在□内划“√”
视力
左眼 右眼
裸视 矫正 裸视 矫正
躯干 颈部
肢体
体 检 结 论
负责医生签字：
左上肢 左下肢
听力
右耳 左耳
辨色力
右上肢 右下肢
体检单位盖章：
年月日
特种作业人员体检表模板
体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
身份证号 作业种类
联系电话 作业项目
照片黏贴处
工作单位
邮政编码
家庭住址
心脏病
癫痫
□精神病
突发性昏厥
既
□美尼尔氏症
□癔病
震颤麻痹 □痴呆
往
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
史
□其他
特种作业人员体检表范本.doc
编号：
姓名
工作单位
既往病史
特种作业人员体检表（范本）
日期：2017 年 6 月15 日
张三性别男年龄25 工种电工作业
深圳市 ************* 公司贴
相
无片
处
（医院骑缝章）
血压
神经及精神肺及呼吸道心脏及血管
肝
其他
内科外科五官科
心身高
原来视力
mm 汞柱次 /分cm
眼矫正视力
体重
辨色力
kg
四肢听力
耳
关节耳疾
脾其它鼻嗅觉
其它
免责声明
本人承诺无妨碍
体检医院意见
从事
（工种）特种作业
的器质性心脏病、
癫痫病、美尼尔氏
症、眩晕症、癔病、
震颤麻痹症、精神
病、痴呆症以及
其他疾病和生理
缺陷。
医师签名医师签
（盖章）
签名：张三
名
年月日
医师签名
年月日
（备注：除个人信息外，其他各项由医院填写）。
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表
注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
姓名 性别 年龄 照
片
身份证号
作业类别
参加工作时间
工作单位
联系电话（手机）
外科
身高
cm 四肢
医师意见 （签字）：
体重
kg 关节
内科
血压
毫米 汞柱 内
脏
心率
次/分
医师意见 （签字）：
神经及 精神
五官科
眼
裸
眼视
力
左： 矫
正视
力 左： 辨色
辨色力 医师意见 （签字）：
右： 右： 其他 眼疾 耳
听力 左： 鼻
嗅觉
右： 耳疾
鼻及鼻
窦疾病
体 检 结 论
医师意见（签字）： 体检单位（盖章）：
年 月 日
本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况：
器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ （注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业）
本人签字： 年 月 日。
江西省特种作业人员体格检查表
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍。
5、必须到县级以上医院体检。
注：本表一式二份，发证部门、用人单位各一份。
体重
公斤
皮肤
医师意见（签字）
四肢
关节
平趾足
内科
血 压
毫米汞柱
心 率
（次/分）
医师意见（签字）
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检 查
医师签字：
体 检 结 论
负责医师签字： 体检医院：（盖章）
说 明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼看视力均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
江西省特种作业人员体格检查表
体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
参加工作时间
照 号 码
所从事工种
既 往 病 史
五官科
眼
裸眼
视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见
（签字）
右：
石：
矫正度数：
其他
眼病
辨色力
耳
听力
左： 公尺
耳 疾
石： 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
特种作业人员体检表(模板)
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对
数视力表5.0以上；
5.从事登高架设人员无高血压；
6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
注：要求在县级以上医院进行体检
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待 你的好评与关注）
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期：
姓名
性别
年龄
贴一寸
彩照处
（体检机构盖章）
身份证号码从事工种来自本工种工龄工作单位联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：（米）
右：（米）
其他耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
疾病
外科
身长
（厘米）
体重（千克）
签名：
年 月日
特种作业人员体检说明
1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、 震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米水柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
特种作业操作人员健康查体表
（培训机构公章）年月日
填表说明：听力5m，视力4.5以上，辨色力“正常”，血压“高压120-139之间，低压80-89之间”
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
男
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）年Leabharlann 日视力左眼右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
特种作业人员健康体检表
年 月 日
特种行业人员体检表
体检医院：医院等级：
姓名
性别
身份证号
一寸
照片
单位
工种
内科
血压
/mhg
心
医生
签章
肺
腹部
外科
头颈
四肢
关节
医生
签章
眼科
视力
左
裸
色觉
医生
签章
矫
右
裸
矫
五官科
听力
左：
耳疾
医生
签章
右：
心电图
医生
签章
胸 片
血常规
医生
签章
体检结论
体检医院盖章：
体检日期： 年 月 日
本人声明：
本人没有不允许申请特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。
特种作业体检表格
特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月日照籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间片工作单位（盖印）身份证号既往病史身长厘米体重Kg皮肤淋巴医师建议外四肢脊椎科关节泌尿生殖其余署名：血压KPa(mmHg) 心率次 / 分医师建议内神经及精神科心脏及血管其它视力眼五色觉官耳听力科鼻嗅觉口腔胸部 X光检查体验结论呼吸系统腹部器官署名左：改正左：医师建议右：视力右：彩色图案及编码其余单色辨别：红绿紫三黄眼病署名左：米耳疾医师建议右：米耳及鼻窦署名医师署名：化验血、尿（查验单附后）检查体检医院（盖印）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监察管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审察后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（反面）特种作业人员体检标准特种作业人员体检共同基本条件：1、年纪一定满18 周岁；2、拥有初中以上文化程度；3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏迷、色盲等阻碍本作业的疾病及生理缺点。
特种作业人员体检标准友特别要求的：1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且改正视力在以上；2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于，无听觉阻碍、高血压等；3、从事公司内灵活车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力均不低于（包含改正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；4、从事登高架设作业人员无高血压；5、从事爆破作业人员无听觉阻碍。
说明：1、此表能够复印；2、首次特种作业操作证的人员，参加培训前一定进行体检；3、获得特种作业操作证的人员，复审证件前一定进行体检。
依据从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；4、体检医疗单位一定经省、市（州）安全生产监察管理部门赞同的县属以上医疗单位肩负；体检医生和医疗机构一定对体检负责。
建筑施工特种作业人员体检表
建筑施工特种作业人员体检表
附件一：建筑施工特种作业人员体检表日期：年月日
合格标准：1、左右特种作业人员不得有器质性心脏病、精神病、癫痫、震颤麻痹、
癔病、影响肢体活动的神经系统疾病；
2、所有特种作业人员不得吸食、注射毒品，长期服用依赖性精神药品并且尚未解除；
3、建筑架子工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、高处作业安装拆卸工不得患有高血压；
4、无妨碍其他疾病；
姓名
性别
出生年月贴照片处
身份证号所在区县
申报工种从业工龄工作单位
联系电话
以下由体检医院及医生填写
五官科
病史
医师意见：
签字：视力左矫正视力
左听力左辨色力
右
右
右
内科
病史
医师意见：
签字：血压
肺
心脏
肝
神经科
病史医师意见：签字：检查
外科
身高
四肢运动功能
医师意见：
签字：
双手左：躯干及颈部
右：
体检结论
（体检医院盖章）年月日。
特种作业人员体检表(标准版)
特种作业人员体检表（标准版）
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视
力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
特种作业体检表(电工、焊工)
（培训机构公章）年 月 日
附件1：
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业电工体检表
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
特种作业
一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压
140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综
合症。
三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检
查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
特种作业电工作业许可证考前培训申请表
申请表编号：___________
注：1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
2、申请人简历由初中开始填写
3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背后）
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及
其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力
在1.0以上；
2、从事登高架设作业人员无高血压；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明
1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；
3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。
本人签字：
日期: 年月号。