危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表
厦门市道路运输证件申请表
法定代表人签字：年月日
运管部门意见
区所意见
市处相关科室意见
备注
厦门市道路运输证件申请表
申请公司填写
基本信息
公司全称
（加盖公章）
法定代表人或负责人
详细地址
ห้องสมุดไป่ตู้邮政编码
许可证号码
经办人
联系电话
申请报告
厦门市道路运输管理处：
我单位因业务需要购买闽D/号车辆，厂牌型号为，座（吨）位为座（吨）。该车属于交通运输部公布的《车型表》第批次（查询网址：或/.pub/index.html），拟从事客□货□危险品□运输服务，现向贵处申请办理道路运输证。
杭州市道路货运(普通、专用、大件)车辆《道路运输证》《营运证》申领表
□杭州市城市快运车辆登记表及所附相关材料（仅城市快运车辆）
本业户承诺：上述信息及提交的所有材料内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。
（业户公章）
年月日
运管机构
审核意见
道路运输证号
车辆档案编号
（盖章）
发证人员签字：年月日
企业签收
□车辆综合性能检测报告和（或）车辆技术等级检验证书原件及复印件（车辆技术等级须达
到“二级”及以上，挂车无需提供）
□车辆燃料消耗量核查结果为“合格”的证明材料原件及复印件（仅燃用柴油或汽油且最大
总质量超过3500KG的货车）
□车载卫星定位装置安装使用证明原件及复印件(仅半挂牵引车和重型载货汽车)
□驾驶员从业资格证、身份证、驾驶证原件及复印件
已领取《道路运输证》。
领取人签字：年月日
备注：1.车辆基本信息按照机动车登记证书内容填写；2.所有材料请按顺序整理，复印件需与原件核对无误；3.《道路运输证》核发后，属地运管机构应将本表及所附材料与“工作联系单”、“安全生产状况审核表”一起及时建立车辆管理档案；4.同时办理2辆及以上车辆《道路运输证》的，企业委托书、工作联系单和安全生产状况审核表等原件存放在浙A车辆管理档案中。
道路货运（普通、专用、大件）车辆《道路运输证》申领表
业户名称
经营许可证号
经营范围
法定代表人
身份证号
联系电话
企业经办人
身份证号
联系电话
车
辆
基
本
信
息
车牌号码
浙A
粘贴车辆正面
偏右侧45°的
3寸彩色照片
车牌颜色
□黄色□蓝色厂Leabharlann 型号车辆类型燃料类型
道路运输证申领登记表【模板】
业户名称
深圳市×××运输公司
经济类型
其他经济
地址
×××路114号
联系人及电话
×××********
经营许可证号
×××
备案证明编号
×××
车辆号牌
粤×××
车辆号牌颜色
黄
车辆类型
大型普通货车
吨（座）位
8
经营范围栏
普通货物运输
车辆尺寸
长××宽××高××
车辆技术等级一级挂ຫໍສະໝຸດ 吨位×××车辆注册时间
为
审查负责人（加盖公章）：×××2016年2月15日
发证记录
《道路运输证》编号：×××
经办人：×××2016年2月15日
备注
2015.12.05
客车类型登记
×××
客运路线牌号
×××
审查意见
经查该业户已取得经营运输许可；该运输车辆符合《中华人民共和国道路运输条例》、《道路运输车辆燃料消耗量检测和监督管理办法》和□《道路旅客运输及客运站管理规定》/□《道路货物运输及站场管理规定》/□《道路危险货物运输管理规定》/□《国际道路运输管理规定》，其经营范围
道路危险货物运输申请表
是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置
1
2
3
4
5
6
表格不够，可另附表填写
设备情况
配备情况
所有权
现场核查情况
（此栏由受理申请机关填写）
环境保护设备
1
防渗池
自有
2
消防设备
灭火器
自有
安全防
护设备
1
危险品顶灯及标志
自有
2
静电导电带
自有
3
电源总开关
自有
4
火芯熄灭器
自有
“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备
□1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项
□2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项
□5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 □6.2 项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
2.拟申请的道路危险货物运输范围
一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
危货运输2表 第２页，共６页
申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）
1.现从事的道路危险货物运输经营范围
一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
□第5类 □第6类 □第8类 □第9类
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物
二、项别 （剧毒化学品除外）
□1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项
证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，
罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料
?6.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当
道路危险货物运输申请表
道路危险货物运输申请表危货运输 2 表第 1 页，共６页受理申请机关专用道路危险货物运输申请表说明1.本表依据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应该向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其余有关资料（资料要求见第 6 页）。
2.本表可向道路运输管理机构免费讨取，也可自行从交通运输部网站（下载打印。
3.本表需用钢笔填写或许计算机打印，请用正楷，要求笔迹工整。
申请人基本信息单位名称XX科学研究院负责人姓名张 x经办人姓名李x通信地址北京市XX区XXX路xx号邮编1000xx电话010-68xxxxxx手机 139xxxxxxxx电子邮箱申请允许内容（初次申请道路危险货物运输的填写）一、类型□第 1类第 2 类□第 3类□第 4类□第 5类□第 6类□第 8类□第 9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标明“剧毒”，比如“液氯（剧毒）”】注： 1、勾选某类经营范围的，不用再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不用勾选该品名对应的类型或项别（下同）。
2、如允许内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输允许证》经营范围内标明“剧毒化学品除外”。
危货运输 2 表第２页，共６页申请允许内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）1.现从事的道路危险货物运输经营范围一、类型□第 1类□第 2类□第 3类□第 4类□第 5类□第 6类□第 8类□第 9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标明“剧毒”，比如“液氯（剧毒）”】2.拟申请的道路危险货物运输范围一、类型□第 1类□第 2类□第 3类□第 4类□第 5类□第 6类□第 8类□第 9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标明“剧毒”，比如“液氯（剧毒）”】危货运输 2 表 第 3 页，共６页危险货物运输车辆信息已购买危险货物运输车辆状况车 拟用罐 能否车辆 式车辆运输 安装拥有车总 审定 车 罐 能否 序厂牌数 辆技 质量载质外的危险货物 行驶记录辆类 轴体容装备有效号型号量术等廓中密度最大功能的卫型（吨）量（吨）数积通信工具级长 的货物件名 星定位装宽高及密度置表格不够，可另附表填写拟购买危险货物运输车辆状况车 拟用罐 能否车辆 式车辆运输安装拥有车总审定车罐能否序 厂牌 数 辆技外的危险货物 行驶记录 辆类 质量载质轴 体容 装备有效 号 型号量术等廓中密度最大 功能的卫型（吨） 量（吨）数积通信工具级 长 的货物件名 星定位装宽高 及密度置表格不够，可另附表填写危货运输 2 表第 4 页，共６页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆状况”表。
运输证表格模板
日 经办人： 经办人：
（盖章） （盖章） 盖章
年
月
日
此表一式两份，县所存档一份，市处存档一份。 此表一式两份，县所存档一份，市处存档一份。
三明市运输管理处制
承运人责任险
有效期
车 辆 外 部 长 宽 高 × × 合 同 号 码
安装行车记录仪(GPS) 安装行车记录仪(GPS)
维修合厂家 建议二级维护里程或天数： 建议二级维护里程或天数： 车 综检）： 籍 最后一次 （综检）： 地 等级： 等级： 维 管 最后一次二保： 最后一次二保： 股 意 （盖章 盖章） （盖章） 见 经办人： 经办人：
三明市道路运输证申请表
车 主 单位） （单位） 详 细 地 址 车
闽G
牌
号
车
别
法 定 代表人 经 济 性 质 吨（座） 行 驶 证登 厂牌型号 位 记日期
联系 电话 经营 范围 车牌 颜色 黄
运输证号
发 动 机 号
识别号（车架号） 识别号（车架号）
购车或旧车 交易发票号 码
旧 原 车
车 主
过
户 原 车 号
签 订 时 间 .
业户经营许可证号： 业户经营许可证号： 车 籍 地 运 务 股 意 见 经办人： 经办人： 2. . 2. . 市 道 管 科 意 见 经营许可证号： 经营许可证号： .
年
月
日
（盖章） （盖章） 盖章
年
月
日
核定二级维护里程或天数： 核定二级维护里程或天数：1. 客车档次（等级）评定1 客车档次（等级）评定1. 市 维 管 科 意 见 （盖章） （盖章） 盖章 经办人： 经办人： 备 注 年 月
危险货物运输道路运输证换证申请表
危险货物运输车辆道路运输证换证申请表
填表说明
１、填写本表时，应用黑色或蓝色墨水笔，字体工整；
２、注有“□”符号的选择项目时，在所选项目处打“∨”；
３、与机动车相关车辆号牌、车架号、发动机号、燃油类型、吨位、车辆尺寸（毫米）、机动车厂牌型号等信息按车辆登记证内容填写。
4、相关资料栏提交要求：在出示原始凭证的同时，提供各原始凭证的复印件。
其中车辆检测证书，车辆检测报告需提供原件。
5、车辆照片：需提供装有与车辆配套的危险货物运输标志灯的正面驾驶室正四十五度三寸照二张，装有与该车承运的危险货物相应的危险货物标志牌的车尾照片一张；如为挂车，则需二张，同时提供该套照片的数码文档。
危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表
危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表填表说明：本表“车辆基本信息”栏由危险货物道路运输企业填写，连同危险货物 运输车辆申请表，车辆登记证书、行驶证原件及复印件，车辆的检测报告和等级评定结论，总质量3.5t 以上货车《道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查表》统车载终端安装使用证明，质量监督检验部门出具的罐式专用车辆罐体检测合格证明及其复印件，投保承运人责任险保单及其复印件，所运危险货物的《道路运输危险货物安全卡》，驾驶人员驾驶证、从业资格证，押运人员身份证、从业资格证，车辆照片2张，以及经办人身份证复印件及经办人书面委托书，一并报送道路运输管理机构。
一、车辆基本信息业户名称（盖章）□经营性□非经营性（请在□打“√”）车牌号牌牌照颜色行驶证登记日期车辆来源厂牌型号车辆技术燃料类型车载电话总载质量（t ）核定载质量（t ）车辆外廊长宽高（cm ）车轴数罐体质量（m3）车辆技术等级级车辆应急处理器材车辆安全防护设备标志灯编号经办人姓名联系电话经营范围：（请在□打“√”，勾选类别，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾 选该品名对应的类别或项别，并按《危险货物品名表》标准品名填写）1.类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物2.项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项□7.1项□7.2项□7.3项3.品名（如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯(剧毒)”。
罐式车辆经营范围依据罐体载货后总质量与核定载质量相匹配的原则，核定到品名）□经营性□非经营性（根据企业经营资质而定）二、道路运输管理机构意见三、《道路运输证》签收确认道路运输证号：。
道路危险货物运输申请表
道路危险货物运输申请表【道路危险货物运输申请表】尊敬的申请人：感谢您选择本公司作为您道路危险货物运输的合作伙伴。
为了确保安全运输和遵守相关法规，我们需要您填写以下申请表。
请您认真填写并提供准确的信息，以确保申请顺利进行。
一、申请人信息1. 申请人姓名：2. 申请人联系方式：3. 申请人所属公司：4. 公司注册地址：5. 公司联系人及电话：二、运输信息1. 运输货物名称：2. 货物分类：3. 货物属性：4. 货物包装方式：5. 货物重量：6. 货物体积：7. 运输起点及地址：8. 运输终点及地址：9. 预计运输开始时间：10. 预计运输结束时间：三、车辆信息1. 车辆牌照号码：2. 车辆类型：3. 车辆所有人：4. 车辆所属公司：5. 车辆所属公司联系人及电话：6. 车辆驾驶员姓名：7. 车辆驾驶员驾驶证号码：四、危险货物特殊要求请在此处填写任何与危险货物运输相关的特殊要求，如温度要求、防护要求等。
五、附件请在此处列出您准备提供的附件和文档，如货物清单、安全协议、运输合同等。
六、承诺与声明我，申请人，在此声明填写的信息均属实和准确。
我承诺在运输过程中严格遵守相关的法律法规和运输要求，并对因提供虚假信息造成的任何后果承担全部责任。
七、申请人签名和日期请在此处签名确认并填写申请日期。
注：根据国家道路运输管理局公告要求，道路危险货物运输必须提前向相关部门进行申请，并获得批准后方可进行。
为保障您的利益和公共安全，我们将在收到您的申请后尽快核实并给予回复。
请您将填写完成的申请表及相关附件发送至以下联系方式：联系人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX感谢您对我们公司的信任和支持，我们将竭诚为您提供优质的道路危险货物运输服务。
此致，顺祝商祺。
【以上只是一个示例，实际内容还需根据申请者的具体情况和实际要求进行调整】。
道路危险货物运输申请表
二、项别（剧毒化学品除外）
□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项
□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项
□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯(剧毒)”】
注：1.ห้องสมุดไป่ตู้选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。
道路危险货物运输申请表
危货运输2表第1页，共6页
受理申请机关专用
道路危险货物运输申请表
说明
1、本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。
2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通部网站（)下载打印。
3、本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。
申请人基本信息
单位名称
要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称
负责人姓名经办人姓名
通讯地址
邮编电话
手机电子邮箱
申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写）
一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类
□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
道路危险货物运输道路运输证新增申请表
道路危险货物运输《道路运输证》新增申请表
业户名称
（加盖公章）
粘贴初次或变更《道路运输证》时,车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片
许可证号
经营范围
工商注册登记号
营业期限
经济类型
所属各辖区
车牌号码
车牌颜色
厂牌型号
车辆类型
按行驶证填写
车辆来源
新购车/旧车转籍
车架号码
发动机
号码
发动机厂牌型号
车辆外廓尺寸
长： 宽：
年 月 日
车辆技术等级/等级评定日期
级
年 月 日
火星熄灭装置
总电源切断装置
标志灯编号
静电导地带
电火花隔离装置
GPS编号
罐车检测报告书号和
检测合格日期
附属设施检测报告号和检测合格日期
投保承运人责任险公司、保单号和保单日期
申请类型
车辆新增
拟申请经营范围
危险货物品名
本业户承诺上述所有内容真实、有效、并承担由此产生的法律责任。
（单位盖章）
年 月 日
填表人
（签名）
年 月 日
联系电话
以下由交通运输主管部门填写
受理和形式审查
申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。
（受理和审查人签名）
年 月 日
实质审
查意见
年月 日
（对申请材料的实质内容是否符合条件审查）
许可决定
年 月 日（不予行政许可的，应说明理由）
文书制作和送达
（制作和送达人签名）
高：
总质量
核定载质量
核定牵引总质量
kg
排放标准
/国Ⅱ/国Ⅲ
燃料种类
危险货物(新增车辆档案)
危险货物道路运输车辆管理档案车牌号：建档单位：建档时间：年月日车辆管理档案目录所有车辆一车一档、一式三份，危货运输企业、运管所、运管处分别留存，三份档案必须一致，并按下列顺序装订成册。
危险货物道路运输车辆 《道路运输证》申领表填表说明：本表“车辆基本信息”栏由危险货物道路运输企业填写，连同危险货物运输车辆申请表，车辆登记证书、行驶证原件及复印件，车辆的检测报告和等级评定结论，总质量3.5t 以上货车《道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查表》，车辆卫星定位系统车载终端安装使用证明，质量监督检验部门出具的罐式专用车辆罐体检测合格证明及其复印件，车辆投保承运人责任险保单及其复印件，所运危险货物的《道路运输危险货物安全卡》，驾驶人员驾驶证、从业资格证，押运人员身份证、从业资格证，车辆照片2张, 以及经办人身份证复印件及经办人书面委托书，一并报送道路运输管理机构。
一、车辆基本信息：业户名称（盖章） □经营性 □非经营性(请在□打“√”)车辆号牌 牌照颜色 行驶证登记日期 车辆来源厂牌型号 车辆类型 燃料类型 车载电话__________总载质量（t ） 核定载质量（t ） 车辆外廓长宽高 车轴数罐体容积（m 3） 车辆技术等级 级车辆应急处理器材 车辆安全防护设备__________________ 标志灯编号 经办人姓名 联系电话_______________ 经营范围：(请在□打“√”，勾选类别，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别，并按《危险货物品名表》标准品名填写)一、类别□第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类□第7类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）□1.1项 □1.2项 □1.3项 □1.4项□ 1.5项 □1.6项 □2.1项 □2.2项□2.3项 □4.1项 □4.2项 □4.3项 □5.1项 □5.2项 □6.1项 □6.2项□7.1项 □7.2项 □7.3 项三、品名(如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”。
道路运输证申请表
车牌颜色：车轴：车价：燃油：
厢式车辆
其它专用车辆
车牌号：车架号：发动机号：
原经营范围
核对经营范围
基本经营条件核对结果
（在相应位置填V
或文字说明）
符合条件
达不到现行规定情况：
限期达到时间：年月日
其余经营范围应由级道路运输管理许可
办理人：办理机构：（章）办理时间：年月日
注：原经营范围以上由业户填写。核对经营范围以下由县、市级道路运输管理机构填写。
道路运输证申请表
申请业户(章)申请日期:年月日
业户名称
道路运输经营
许可证号
业户地址
经济类型
负责人姓名
联系电话
邮政编码
基本经营
条件
客运车辆情况
全部客车
高级客车
中级客车
出租车
车辆(辆)
座位数（座）
普通货运车辆(辆)
车辆总数
其中
大件运输
总数车辆(辆)
车辆总数
其中
罐式车辆
道路货物运输证配发申请表
明
本申请表填报的内容及提交的申请材料是真实、合法、有效的，因隐瞒真实情况或者提供虚假材料而引起的法律责任，均由申请人承担。
申请人（签章）
年月日
承
办
人
意
见
申请人（签章）
经办人：年月日
运
管
机
构
意
见
单位盖章：
经办人：年月日
说明：
1、取得《道路运输经营许可证》的业户，办理新增车辆的《道路运输证》需填写此表。
道路运输证申领登记表
企业名称
经营范围
许可证号
联系电话
已办证车辆数
总吨位
车辆情况：请在相应栏目内划“√”
1、普通货车□2、大型物件运输车辆□
3、专用车辆：冷藏保鲜车辆□罐式容器车辆□集装箱车辆□
平板车□自卸车□
车牌号码（主）
车牌号码（挂）
厂牌型号
载重质量（千克）
车辆类型
外廓尺寸
发动机号
车架号
技术等级
行驶记录仪
2、此表车辆行驶证（正、副证）复印件；
③车辆技术等级证书或车辆检测合格证明；
④车辆登记证书复印件；
⑤购车发票复印件。⑥驾驶员驾驶证、从业资格证复印件⑦车辆照片
⑧总质量为12吨及以上的普通货运车辆需提供车辆卫星定位装置安装证明；
3、此表依据《道路货物运输及场站管理规定》制作。
剧毒化学品公路运输通行证申请表
剧毒化学品公路运输通行证申请表－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－购买单位名称法定代表人地址联系电话承单位位名称法定代表人地址联系电话申请人员姓名身份证件号码联系电话承运单位名称法定代表人地址联系电话运输始发地运输目的地运输车辆委托时间申请原因（单位印章）签名年月日运输目的地公安机关交通管理部门意见根据《剧毒化学品购买和公路运输许可证件管理办法》第八条第二款之规定：经审查，您（贵单位）的申请不符合的条件，不予同意。
经审查，您（贵单位）的申请符合异地申领条件，予以同意。
特委托受理核发《剧毒化学品公路运输通行证》。
（单位印章）签名年月日运输始发地公安机关交通管理部门意见（单位印章）签名年月日名称经营许可证地址联系电话承运车辆牌照号码道路运输证号核载质量实际载质量驾驶人员姓名上岗资格证号手机号码身份证件号码押运人员姓名上岗资格证号手机号码身份证件号码申请人员姓名身份证件号码手机号码购买许可或进出口登记证件号码运输品种品名数量（千克）运输线路运输时间线路承运单位意见（单位印章）签名：年月日公安机关交管部门审核意见（单位印章）签名：年月日公安机关负责人审批意见（单位印章）签名：年月日备注感谢阅读，欢迎大家下载使用！。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表(总1页)
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
危险货物道路运输车辆
《道路运输证》申领表
填表说明：本表“车辆基本信息”栏由危险货物道路运输企业填写，连同危险货物 运输车辆申请表，车辆登记证书、行驶证原件及复印件，车辆的检测报告和等级评定结 论，总质量以上货车《道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查表》，车辆卫星定位系 统车载终端安装使用证明，质量监督检验部门出具的罐式专用车辆罐体检测合格证明及 其复印件， 投保承运人责任险保单及其复印件，所运危险货物的《道路运输危险货物 安全卡》，驾驶人员驾驶证、从业资格证，押运人员身份证、从业资格证，车辆照片2
，以及经办人身份证复印件及经办人书面委托书，一并报送道路运输管理机构。
一、车辆基本信息
业户名称（盖章） □经营性 □非经营性（请在□打“√”）
车牌号牌 牌照颜色 行驶证登记日期 车辆来源
厂牌型号 车辆技术 燃料类型 车载电话
总载质量（t ） 核定载质量（t ） 车辆外廊长宽高（cm ） 车轴数 罐体质量（m ³） 车辆技术等级 级
车辆应急处理器材 车辆安全防护设备
标志灯编号 经办人姓名 联系电话
经营范围：（请在□打“√”，勾选类别，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾
选该品名对应的类别或项别，并按《危险货物品名表》标准品名填写）
1.类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物
2.项别（剧毒化学品除外）
□项 □项 □项 □项 □项
□项 □项 □项 □项 □项
□项 □项 □项 □项 □项
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3.品名（如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯(剧毒)”。
罐式车辆经营范围依据罐体载货后总质量与核定载质量相匹配的原则，核定到品名）
□经营性 □非经营性 （根据企业经营资质而定）
二、道路运输管理机构意见
三、《道路运输证》签收确认 道路运输证号：。