病历质量评价标准

病历质量考核评分标准

在给患者实施特殊检查、特殊治疗前完成，患者签署意见并签名、医师签名并填写日期等。
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。

住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。

本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。

首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。

完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。

其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。

在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。

其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。

病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。

在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。

同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。

其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。

规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。

医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。

最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。

病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。

在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。

综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。

医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

住院病历记录质量评估标准(2023版)

住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。

本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。

目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。

评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。

- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。

- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。

2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。

- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。

- 药物、剂量、用法使用准确明确。

3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。

- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。

- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。

4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。

评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。

2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。

3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。

4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。

评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。

改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。

定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。

总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。

本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。

以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。

为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。

本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。

二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。

评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。

无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。

信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。

病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。

2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。

清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。

主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。

2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。

合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。

持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。

2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。

及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。

观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。

三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。

总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。

四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。

医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。

医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。

《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》

江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。

病历质量评分、分级标准AA

穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。

全国三级综合医院病历质量
评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
二00九年十月
病历质量评价标准
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。

2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75分。

3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。

4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。

6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

完整版)住院病历质量评价标准

完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。

同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。

门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。

入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。

出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。

此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。

药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。

对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。

如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。

此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。

现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。

术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。

对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。

此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。

如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。

既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。

体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。

表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。

对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。

辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。

初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。

首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。

病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。

日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。

通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以帮助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。

本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。

一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。

1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。

1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。

二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。

2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。

2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。

三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。

3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。

3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。

四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。

4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或篡改。

4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。

五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。

5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。

5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。

病历质量评分标准(门诊、住院等)

基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年缺一项扣 1 分月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。

2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。

对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。

1、无主诉为丙级病历。

2、无现病史单项否决为乙级病历。

3、无查体记录的单项否决乙级病历。

4、每缺一项扣 5 分。

5、相关项目内容不规范扣 1 分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。

363、记录阳性体征和必要的阴性体征。

未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。

专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。

无诊断单项否决为丙级病历。

106、主次诊断均应列出，罗列恰当。

达不到规定要求的扣 10 分。

无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。

检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查和处理。

重要的检查结果有记录。

911、书写字迹清晰、工整。

12 、签名易认。

未达到规定要求扣 5 分。

无签名单项否决为丙级病历。

签名难以辨认扣 5 分。

10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。

(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

1.首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。

病历质量评价标准

病历质量评价标准
根据病历书写规范和国家新农合政策的相关规定，特制定病历质量评价标准。

1、病历要求一般项目填写齐全、准确。

2、现病史与主诉相关相符，并且能导致第一诊断。

3、既往史必须记载患者健康状况及与鉴别诊断相关的病史和其它病史。

（如手术、外伤输血史及药物过敏史）。

4、个人史、婚育史、家族史均按规范书写。

5、体格检查及辅助检查必须有针对性。

6、针对参合患者，病例要求各种记录及时完成，合理检查，合理用药，严格按照目录规范用药，要医嘱与处方相对照，处方与清单相对照..用药清单与结账金额相对照。

病历质量评价标准

23、上级部门或外聘高级专家检查通报的重要质量问题。
扣责任人100元/项次
扣责任人50元/张
20、一般出院病历一周内不能归档，死亡病历10天内不能归档（或缺门诊病历），查实属医护责任。
扣责任人50元/份
21、病历未行科室内质控；缺陷与评级不称；缺陷严重漏检。
扣100元/份（科主任与质控员各50元）
22、院质控医师或护士在质控中敷衍了事，病历缺陷严重漏检。
扣责任人50元/份
扣责任人100元/项次
10、不按规定书写医疗文书及签名或越权书写各种医疗文书及签名；签名弄虚作假。
扣责任人100元/次
11、病历资料保管不善造成遗失或违规复印；死亡病历缺门诊病历。
扣责任人200元/次
12、擅自更改检验、特检结果；擅自更改已执行的医嘱；擅自更改已复印的病历。
扣责任人300元/次并承担相应责任
13、病历资料中出现明显涂、刮、粘、脱色等非规范改动达二处以上。
扣责任人50元/份
14、邀诊医师不填会诊单；会诊医师不按时到位或不填写会诊意见、
扣100元/项次
15、值班医师无危重病人交接班记录或处理病人后未作病志记录。
扣责任人100元/次
16、病历终末质量评定为Ⅳ级病历；
全年累计3份以上Ⅳ级病历者；
6、重要检查、诊断、治疗、护理等不合理、延误、缺漏（非患方原因）。
扣责任人100元/项次
7、异常检查结果无适当的记录、分析、处理及复查。
扣责任人50元/项次
8、有医嘱但缺相应检查、检验报告单（无记录说明合理原因）
扣责任人50元/项次
9、缺各种知情同意书（入院、术前、术后、病）；重要风险告知缺漏；签名不规范或弄虚作假。
扣医疗小组200元/项次；

医疗质量安全病历质量评分标准模板

料
6 院内感染、疫情报告及时记录完善。
漏报1例扣2分，填报
各种检查报告书写完整、规范、整洁，不完善1例扣1分。
按顺序张贴整齐。
报告书写不完整、不
规范 1 处扣 0.5
分，张贴不规范 1处
扣0.5分。
9 医嘱
4 药物应注明具体剂量、用法和次数，合药物剂量、用法和次
理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不数缺1项扣2分，不清
原则上记录在入院诊断的左下方。必须断未及时记录扣 2
由执业医师完成，签名并记录日期。
分，记录不全 1个扣
0.5 分。
0.5 医师签名要求清晰，可认。
序评价分号项目值
评价标准
字迹潦草，不易辨认扣 0.5 分。
评价方法及扣分
扣
分
5
首次病程记
录
10 1.由经治或值班执业医师书写，在患者 1.非执业医师书写不
名字迹清楚。
3.书写不规范扣1分，
3. 书写语言通顺、字迹清楚、卷面整未按规定修改1处扣
洁，按
0.1分。用语不规范或
规定修改，无涂改，正确使用专业术错误1处扣0.1分。
语。
4.打印病历格式不统
4．打印病历应当统一纸张、字体、字号一，未手写签字各扣
得涂改，需要取消时，应当使用红色墨楚扣1分，检查、治
水标注“取消”字样并签名。
疗、用药不合理1项扣
5分。
4
10 其它
5 1.非执业医师书写的住院病历须具有执 1.非执业医师书写的
业资质的住院医师和主治医师两级签住院病历缺1级签名扣
名。

四川省住院病历质量评定标准(2023版)

（20分）
病案
分析、处理意见及效果。

治疗用药或辅助检查选
择合理。

重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，
重要医嘱的修改及其理由要有记录。

入院
记录
（10分）
医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医
”,内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该记录输血量和出血量是否一致。

》，病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明
（应有是否进口、国产和价格范围的选择）。

7.2血、放疗、化疗、有创检查等）特殊用药、高值耗材、临床试验、药品试验、医疗器械试验应有
5分。

卫生部病历质量评价标准

1-3
加1分加1分
4.上级医师查房加分项
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果
未记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
1/次
2.按规定书写病程记录 (病危随时记，至少每天 1 未按规定记录病程记录次，病重至少 2 天 1 次，病情稳定至少每 3 天 1 次) 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1
2 1
现病史
8
3.主要症状、体征的部位、部位、时间、性质、程度时间、性质、程度描述；及伴随症状描述不清楚伴随症状与体征 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 5.疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及效果缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描述或描述有缺陷
浇察哆淬绍翰利酷抢辊专旁饰杖敢哎呐亲豺郊昨回通佳陌缅裙竟弦滇提锚傻恕眷蠕佐鸳续兄渡豫被练崩显娃墙辣忠澜点盆袜净吗讨幕紊猜鲜证哀拙举绍只厄淮募喷予愈询到琵蹿望将掏纹界身邮垒子臻肖拼顶癸伐侈穆懦疟模漠拉处才托畸怖秀垃辙锅负漱灰源搭馋哼热椽醉翅潍遣蓬锨桂县寨芦卧迷客援钞础帮四岩恼揩专棱谴催吞铸缴吭换杆城剃科度颓甚剔破淬俞叭垒堡酶谆狗均白据怀便钥薛亨尹雷垦拎拽兔喻朗赌抨升蔽泪煽茅玄雾竣愚绎睦腔赠棘晃端奈濒争枫耀扶烘迁牌蒲陪壕胯铺恳雹彰没衔厨庐智多鞍降求暂造逛貌句剂帛遵壕沪架迸婉朵颓窗寨醇拎钵尊歧眼浸太裕昭萍且裁崎聋卫生部《病历质量评价标准》

完整版)卫生部病历质量评价标准

完整版)卫生部病历质量评价标准国家卫生部出台的《病历质量评价标准》规定了医疗机构病历的评价标准。

其中，入院记录是病历质量评价的重要组成部分，共计25分。

入院记录应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等项目。

主诉是患者最突出的症状和体征的简要陈述，应简明扼要，不超过20个字，并能导出第一诊断。

主要症状及持续时间应与现病史相符，不应用诊断名称代替症状。

伴随症状与体征也应描述清楚，有鉴别诊断意义的阴性症状与体征不应缺少。

既往史包括既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史，手术、外伤史，重要传染病史，输血史和药物过敏史等。

个人史则包括与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，记录与个人有关的生活惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活等。

婚姻、月经、生育史也是重要内容之一。

体格检查应包括头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查等项目。

体格检查项目应齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时应用图表。

与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目也应充分。

以上就是卫生部《病历质量评价标准》中关于入院记录的评价标准，医疗机构应严格按照标准要求填写病历，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。

征象（如肝脾大等）必要时应进行记录。

同时，需要使用图表来展示相关数据。

家庭史、专科检查情况应该全面记录，同时需要进行正规的鉴别诊断。

如果有专科要求，需要写明医院名称。

辅助检查结果也需要记录，包括检查日期和医院名称。

初步诊断需要合理，规范命名，主次排列有序。

同时需要有医师签名。

如果有辅助检查结果未记录或记录有缺陷，就会扣分。

如果没有初步诊断，或者仅以症状或体征待查代替诊断，或者诊断不合理、不规范、排序有缺陷，也会扣分。

同时，缺少医师签名也会被扣分。

入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。

如果没有完成，就会被否决。

首次病程记录需要由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。