特发性室性心动过速的射频消融

RMVT： 左束支阻滞图形+电轴向下
运动诱发的阵发性持续性室速： 左束支阻滞图形+电轴向下
例1
王某，女，39岁，心悸10年加重2月
（ 激 动的 标射 测频 ）消
融
RMVT
例2
林某，女，35岁，反复心悸5年，加重3月
RMVT的射频消融 （起搏标测）
PV、 AV及CA 的解剖关系
RVOT示意图
鉴别诊断1：起源于主动脉冠状窦的室速
RVOT
（左前上）
ASC
(右后下)
R波时限指数=B/A×100% 若> 50% , 支持 ASC-VT
R/S比率= R/S×100% 若> 30% , 支持 ASC-VT
Shimoike E, et al.J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:1005. Sadanaga T, et al. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:1553
鉴别诊断2：起源于肺动脉的室速
PA-VT
RVOT-VT 1. PA-VT：II，III，aVF 导联上R波幅度更高，II，III上R波> 1.8 mv ,aVF上> 1.6 mv 2. Q波在aVL/aVR 比率显著地更大 ， R/S比率在V2上更大。 3. 标测大头在PA时，更常记录到A波，而且局部的V波幅度较低，常< 1mv
I，V1-V3 S波加深
患者刘某，男，52岁，反复心悸5年
例2：左前分支的ILVT射频消融
起搏标测
心内标测PP
例
3.
的 射 频 消 融
源 于 上 部 间 隔
ILVT
J Cardiovasc Electrophysiol, 2000 ;11, 203
例1
例2
（三）其他部位的室速 1. 起源于主动脉冠状窦的室速
（2）起源于肺动脉的室速
靶点在肺动脉瓣上 2 cm 女性，39岁，无器质性心脏病
J Cardiovasc Electrophysiol, 2002; 13: 281
右侧旁路定位 右前间隔旁路
右前侧旁路
（
3
）
右侧壁旁路
起
源
于Leabharlann Baidu
三
右后侧旁路
尖
右中间隔旁路
瓣
环
的
右后间隔旁路
室
速
可借鉴右侧显性预激的定位方法
的
导 联 心 电 图
（5）起源于His区的室速
III 上 R 波 更小、更窄 I 呈现单相高R波 V4-V6 也高R波
洛尔）
Zipes DP, et al. Am J Cardiol. 1979; 44:1 Belhassen B, et al. Br Heart J. 1981;46: 679
（1）源于左后分支 ILVT(常见)
例1
例2
例3
RBBB+ 电轴左偏
RBBB +
（
2
）
起
源
电 轴 右 偏
于 左 前 分
CARTO 标测
窦律下标测（ RAO ）： 黄色圆点示希氏束部
位 粉红圆点示左前分支
部位 桃红圆点示左后分支
部位 深红色圆点示有效消
融靶点 ➢ PP 为浦肯野氏电位 ➢ Pre-PP为浦肯野氏前
电位
例1：左后分支的ILVT射频消融
电轴80，下壁 导联R波较低
电轴120，下壁导联 出现q 波，R波增高
图. 室性心动过速在 RVOT的起源点：间 隔部8例，后壁4例， 外侧壁2例。
PA= 肺动脉瓣， LAA=左房耳， RAA=右房耳， TA = 三尖瓣环。
激动标测
图 室速时CARTO的激动 标测：A、B、C三图分 别为AP、RAO、LAO, CARTO在窦性心律下标 测右室和RVOT。最早心 室激动点位于右室前壁 （红色区域）。C、D、 E三图同样为AP、RAO 、LAO三个体位，在窦 性心率时标测的右室和 RVOT的三维图（即A、 B、C、图）的基础上， 在VT时采用重标模式（ remap ） 标测，这样可以 快速标VT的起源点。VT 最早激动点位于RVOT的 右侧壁上部（红色区域 ），在此行射频消融成 功（深红色园点代表每 次射频消融的部位）。 AP＝前后位，RAO＝右 前斜位，LAO＝左前斜 位，RVOT＝右室流出道 。
在RVOT 各部位起搏的QRS形态
RVOT 各部位VT的QRS形态
间隔部
后
中
前
游离壁
后
前
1. 鉴别间隔和 游离壁：
游离壁：
II III aVF 导 联上QRS 波有 切迹，
胸前导联移行 区后移（V4)
2.鉴别前后：
前：I 上 R 波
负向，
后： I 上 R 波
向下，
中： 多相波
RVOT-VT 的三维标测 （CARTO标测）
起搏标测
图. CARTO的起搏标测 ：A、B、C三图分别是 AP、RAO和LAO，在 窦性心律时用CARTO 标测右室和RVOT，窦 性心律时最早激动点位 于右心室前壁（红色区 域）。利用CARTO标 侧的RVOT的三维解剖 图形，在RVOT不同部 位起搏，寻找起搏ECG 与临床VT时ECG相同 或相似的部位（黄色圆 点为起搏标侧点，白色 圆点为起搏标测的最佳 靶点，深红色园点为每 次射频消融的部位）。 D图左帧为VT时心电图 ，右帧为在间隔部上部 起搏时心电图，二者 QRS形态在12导联上 非常相似，在此处行射 频消融成功。
ILVT
（ 少 见 ）
QRS+
窄
（
3
）
电 轴 正
源 于 上
常
部
或
间
右
隔
偏
ILVT( )
罕 见
ILVT的标测和射频消融
1. 心动过速时标测和消融： （1）标测PP电位 （2）标测Pre-PP电位 2. 窦性心律下标测和消融： （1）标测PP电位 （2）起搏标测 （3）三维标测（CARTO或
Ensite 3000)
（左冠窦）
A图示2例在 左冠窦起搏 的12导心电 图：第1例V1 上呈‘M“形， 而第2例则 呈”W“形， 2例的电轴都 向下。移行 区在V2或更 早的导联。
1.起源于主动脉冠状窦的室速 （右冠窦）
B图示2例右冠窦起搏的心电图，和在左冠窦 一样，电轴也向下，但胸导联的移行区后移 （≥V3）呈LBBB 图形
窄QRS+电轴正常或右偏
（2）起源于左前分ILVT（少见） 心电图呈RBBB+ 电轴右偏 占少数，约 5~10%
临床特点：多见于年轻人男性，发生与运动无关， 有无休止发作倾向。 ECG：QRS波一般比较窄，多为100~140 ms，RBBB+ 电轴左或右偏 EPS ： 心室或心房分级递增刺激或程序刺激可诱发VT 发生机制：主要是局灶性折返（触发活动和自律性增加） 有效药物：急： 维拉帕米 ；长期：维拉帕米或硫氮卓酮，胺碘酮或素他
RAO
LAO
例
1.
起
源
VT时
RF 后窦律
于
三
尖
瓣
环
间
隔
的
VT
Satish OS ,et al. Europace 2005; 7: 348-352
V
A
例2. 起源于三尖瓣环下部的VT
男性，63岁，心悸2周，平 时体健，无器质性心脏病
（
4
）
起
源
于
二
尖
瓣
环
的
室
沿MA起搏心电图
速
MA
VT 12
沿
起 源 的
特发性室性心动过速的 射频消融
方丕华
中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院
心律失常诊治中心
内容
一、 定义 二、分类和机制 三、常见特发性室速的机制和射频消融
定义
在少数室性心动过速患者不伴有明确 的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常 、 Brugada和长QT综合征等促心律失常 因素，这种室速被称为特发性室性心动过 速 （Idiopathic Ventricular Tachycardia ， IVT），占所有室速的10%。
Timmermans C, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:281
（二）左室特发性室速（ILVT）
1. 分类 （1）源于左后分支 ILVT(常见) 心电图呈RBBB+ 电轴左偏 占大多数 ，约90~95%
（3）源于上部间隔 ILVT(罕见)