慢性心力衰竭-规培教学查房
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chronic heart failure
兵团第一师内科规陪基地
1.心力衰竭的定义、分类。 掌握内容 2.心力衰竭常见病因和诱因。
2.心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。 1.心力衰竭的治疗原则。 熟悉内容 2.心脏彩超、BNP在心衰患者诊断及判断预后的 意义。 了解内容 心力衰竭代偿机制。
2
心衰的定义？
加伊伐布雷定
源自文库
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
地高辛
心衰的治疗？
? (一)去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件
，特别是感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸 碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。
? (二)监测体重
? 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以 上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。
? 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 ? 在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢
性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰 恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心 衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
7
? (三)调整生活方式
? 1．限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者应 ＜2 g/d。
21
1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化 。 2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客 观指标，或评价药物治疗效果。 3.超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提 供客观指标。 4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治疗 ，尚有争论。
心衰的常见病因？
心力衰竭的常见病因
① 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ② 高血压病 ③ 风湿性心瓣膜病 ④ 其他心脏病等等
心衰的常见诱因？
心力衰竭的诱因
① 感染： ② 过度体力劳动或情绪激动： ③ 心律失常 ④ 血容量增加 ⑤ 治疗不当 ⑥ 原有心脏病加重 ⑦ 并发其他疾病
心衰诊断需完善哪些检查？
① X线检查（胸片）：
② 超声心动图：
③ 血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平； 血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁 等）；心肌标记物、新近开展的B型脑钠 肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和 心衰程度的判断都很有帮助。
④ 放射性核素检查：
⑤ 冠状动脉造影/冠状动脉CT：
⑥ 心肌活检：
13
? 诊断和鉴别诊断：
? 2.6分钟步行实验
用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离＜150m为重 度心衰； 150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心 衰。
20
? 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 ? 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 ? 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉
回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检 查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。
5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质 22 量（QOL）。
心衰的治疗目标？
? 治疗目标
? 改善症状: ? 防止和延缓心室重构 ? 减少住院 ? 改善生存率
? 推荐药物治疗
ACEI/ARB
β受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂
*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质 量，减少住院率对于患者和医疗系 统都是非常重要的
急性心衰的排除标准：
BNP? 100 pg/ml NT-proBNP? 300pg/ml
? 评价严重程度和预后
慢性心衰的排除标准：
BNP? 35 pg/ml
? 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅N助T-手pr段oBNP? 125pg/ml
? BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）药物处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂
ACEI(或ARB)+β受体 阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分
是由于任何心脏结构或功能异常导致心室 充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合 征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动 耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水 肿）。
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发 病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症 之一。
4
心衰的分类？
? 依据左室射血分数（简称 LVEF）值，射血分数降低性心衰（HF-REF ）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。
18
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
（前心衰阶段）
阶段B
（前临床心衰）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的 高血压、冠心病、糖尿 结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）病。 体征。
患者从无心衰的症状和（或）体征，但已 左室肥厚、无症状心脏
发展成结构性心脏病。
瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目 有结构性心脏病伴有症
14
心衰诊断依据？鉴别诊断
? 有明确器质性心脏病： ? 有心衰的症状和体征：
? 具有特异性的是：
? 左心衰竭引起的呼吸困难； ? 右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；
? 辅助检查：
16
? 支气管哮喘： ? 心包积液、缩窄性心包炎： ? 肝硬化腹水：
17
? 病史、症状及体征
1.对于表现为HF的患者，应当获得或进行仔细的病史询问 和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心 脏和非心脏病变或行为 ? 2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包 括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿 或端坐呼吸
（临床心衰阶段） 前有心衰的症状和（或）体征。
状、体征。
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的 因心衰须反复住院，且
（难治性终末期)） 内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊 不能安全出院者
干预。
19
? 1.NYHA心功能分级。
Ⅰ级 日常活动无心衰症状； Ⅱ级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； Ⅲ级 低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级 在休息时出现心衰症状。
兵团第一师内科规陪基地
1.心力衰竭的定义、分类。 掌握内容 2.心力衰竭常见病因和诱因。
2.心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。 1.心力衰竭的治疗原则。 熟悉内容 2.心脏彩超、BNP在心衰患者诊断及判断预后的 意义。 了解内容 心力衰竭代偿机制。
2
心衰的定义？
加伊伐布雷定
源自文库
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
地高辛
心衰的治疗？
? (一)去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件
，特别是感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸 碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。
? (二)监测体重
? 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以 上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。
? 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 ? 在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢
性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰 恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心 衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
7
? (三)调整生活方式
? 1．限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者应 ＜2 g/d。
21
1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化 。 2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客 观指标，或评价药物治疗效果。 3.超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提 供客观指标。 4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治疗 ，尚有争论。
心衰的常见病因？
心力衰竭的常见病因
① 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ② 高血压病 ③ 风湿性心瓣膜病 ④ 其他心脏病等等
心衰的常见诱因？
心力衰竭的诱因
① 感染： ② 过度体力劳动或情绪激动： ③ 心律失常 ④ 血容量增加 ⑤ 治疗不当 ⑥ 原有心脏病加重 ⑦ 并发其他疾病
心衰诊断需完善哪些检查？
① X线检查（胸片）：
② 超声心动图：
③ 血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平； 血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁 等）；心肌标记物、新近开展的B型脑钠 肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和 心衰程度的判断都很有帮助。
④ 放射性核素检查：
⑤ 冠状动脉造影/冠状动脉CT：
⑥ 心肌活检：
13
? 诊断和鉴别诊断：
? 2.6分钟步行实验
用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离＜150m为重 度心衰； 150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心 衰。
20
? 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 ? 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 ? 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉
回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检 查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。
5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质 22 量（QOL）。
心衰的治疗目标？
? 治疗目标
? 改善症状: ? 防止和延缓心室重构 ? 减少住院 ? 改善生存率
? 推荐药物治疗
ACEI/ARB
β受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂
*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质 量，减少住院率对于患者和医疗系 统都是非常重要的
急性心衰的排除标准：
BNP? 100 pg/ml NT-proBNP? 300pg/ml
? 评价严重程度和预后
慢性心衰的排除标准：
BNP? 35 pg/ml
? 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅N助T-手pr段oBNP? 125pg/ml
? BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）药物处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂
ACEI(或ARB)+β受体 阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分
是由于任何心脏结构或功能异常导致心室 充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合 征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动 耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水 肿）。
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发 病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症 之一。
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心衰的分类？
? 依据左室射血分数（简称 LVEF）值，射血分数降低性心衰（HF-REF ）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。
18
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
（前心衰阶段）
阶段B
（前临床心衰）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的 高血压、冠心病、糖尿 结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）病。 体征。
患者从无心衰的症状和（或）体征，但已 左室肥厚、无症状心脏
发展成结构性心脏病。
瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目 有结构性心脏病伴有症
14
心衰诊断依据？鉴别诊断
? 有明确器质性心脏病： ? 有心衰的症状和体征：
? 具有特异性的是：
? 左心衰竭引起的呼吸困难； ? 右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；
? 辅助检查：
16
? 支气管哮喘： ? 心包积液、缩窄性心包炎： ? 肝硬化腹水：
17
? 病史、症状及体征
1.对于表现为HF的患者，应当获得或进行仔细的病史询问 和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心 脏和非心脏病变或行为 ? 2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包 括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿 或端坐呼吸
（临床心衰阶段） 前有心衰的症状和（或）体征。
状、体征。
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的 因心衰须反复住院，且
（难治性终末期)） 内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊 不能安全出院者
干预。
19
? 1.NYHA心功能分级。
Ⅰ级 日常活动无心衰症状； Ⅱ级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； Ⅲ级 低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级 在休息时出现心衰症状。