慢性肾功能不全的低蛋白饮食治疗

-KA不含氮, EAA-KA制剂含氮低
省氮作用：
有利于降低BUN
纠正体内-酮酸的不足
有利于提高EAA水平,对蛋白合成有刺激作用
省氮作用优于必需氨基酸(EAA）
含钙（ -KA和-HA均为钙盐）
有利于纠正低钙血症，和高磷血症， 有利于防治轻-中度甲旁亢
EAA在体内会增高肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率，
治疗前 0.046±0.016 0.046±0.016 0.173±0.036 0.162±0.038 0.125±0.017 0.076±0.009 0.025±0.003 0.094±0.024 0.037±0.011 0.042±0.003
ห้องสมุดไป่ตู้
治疗后
P值
1990s: 1.糖尿病肾病 (USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病 6. 其它: 囊性肾病变(如PKD)
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慢性肾衰 营养不良-代谢紊乱的主要表现
蛋白质代谢紊乱: 负氮平衡; 蛋白缺乏; 必需氨基酸(EAA)缺乏; -酮酸(-KA)缺乏
营养状态的常用监测指标：
IN = UNA + NUN NUN = 0.031g 体重 = UUN + 0.031g 体重
IP = 6.25 IN
注 蛋白摄入量 (IP) 氮摄入量( IN) 尿素氮生率(UNA) 24小时尿非尿素氮排除量(NUN) 24小时尿尿素氮排除量(UUN)
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营养状态的常用监测指标：
能量代谢失调: 糖代谢失调;高脂血症
水,电解质代谢紊乱 微量元素紊乱: 锌, 硒缺乏 维生素缺乏:B6 L-肉碱水平降低:血浆、肌肉
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慢性肾衰 蛋白营养不良-代谢紊乱机制(1)
食欲调节紊乱－食欲减退 尿毒症毒素的作用 内分泌失调 慢性炎症作用
(CRF本身,感染?) TNF，IL-1增多
足量的PUFA(PUFA/SFA>1) 维生素：
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CRF低蛋白饮食治疗方案
低蛋白饮食（LPD） 0.6-0.8g/kg/d 极低蛋白饮食（VLPD）
0.3g/kg/d+ 必需氨基酸（0.1~0.2g/kg/d） 极低蛋白饮食（VLPD）
0.3g/kg/d+ -酮酸制剂 (0.1~0.2g/kg/d） 热量需达 35Kcal/kg/d
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α-酮酸制剂(开同)的主要成分
-酮 酸 / 羟 酸
必需氨基酸
-酮异亮氨酸 67 mg
L-赖氨酸 75 mg
-酮亮氨酸 mg
101 mg L-苏氨酸 53
-酮苯丙氨酸 68 mg
L-色氨酸 23 mg
-酮缬氨酸 mg
86 mg
L-组氨酸 38
-羟蛋氨酸
59 mg
L-酪氨酸 30 18
-酮酸(-KA)的优越性
与蛋白合成有关的途径障碍： 泛素－核蛋白体途径激活
影响代谢的因素:
尿毒症毒素;内分泌失调;炎症因子－细胞因子作
用
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常用的营养状态监测指标：
计算热量 根据3日食谱计算
计算蛋白摄入量 测定24小时尿尿素氮(UUN)进行计算
人体测量 体重及上臂肌围等
生化检查 血浆白蛋白、前白蛋白及铁蛋白等
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蛋白分解率(PCR,g/d)
PCR=10.7+UUN /0.14(24hr) +Upr(g/24hr) PCR=10.7+6.5UUN /24hr+Upr(g/24hr)
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营养状态的常用监测指标：
实际蛋白入量 = 氮平衡时的蛋白入量 (IP) 病人毋需调整蛋白入量
蛋白实际入量 < 氮平衡时的蛋白入量 (IP) 病人应增加蛋白入量
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慢性肾衰 蛋白营养不良-代谢紊乱机制(2)
蛋白－热量摄入不足 其它营养素摄入不足 蛋白质分解增多或/和 合成减少 蛋白丢失(尿蛋白,透析)
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蛋白质代谢紊乱的原因
必需氨基酸不足:EAA/NEAA失调
与蛋白合成有关的某些酶缺乏: 如维生素B6
电解质、微量元素紊乱 细胞内低钾，锌不足等
-酮酸制剂无此不良反应
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CRF病人α-KA治疗 前后血浆EAA水平的变化
单位：(mmol/l) 正常值 异亮氨酸 0.074±0.014 亮氨酸 0.156±0.022 缬氨酸 0.238±0.035 赖氨酸 0.168±0.023 苏氨酸 0.169±0.013 组氨酸 0.108±0.015 甲硫氨酸 0.029±0.008 苯丙氨酸 0.102±0.015 酪氨酸 0.066±0.010 色氨酸 0.055±0.013
蛋白实际入量 > 氮平衡时的蛋白入量 (IP) 病人应减少蛋白入量
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CRF的治疗原则
非透析治疗
治疗原发病(CRF病因) 缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展
替代治疗
血液透析， 腹膜透析 肾移植，胰-肾联合移植
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饮食治疗
饮食治疗是慢性肾功能衰竭患者非透 析治疗中最重要的措施之一，主要指 饮食限制蛋白质(和磷)摄入的治疗,目 前主要有三种方案-低蛋白饮食(LPD)， 极低蛋白饮食(VLPD)补充必需氨基酸 和极低蛋白饮食(VLPD)补充-酮酸 (开同)。
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CRF病人低蛋白饮食的益处
减轻代谢性酸中毒及尿毒症症状 多数尿毒症毒素是蛋白代谢产物
改善CRF并发症（继发性甲旁亢， 肾性骨营养不良及高血压等） 磷、钠及钾的摄入也伴随减少
延缓肾功能损害进展
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CRF饮食治疗的对策 促进蛋白合成，抑制蛋白分解
合理的EAA/NEAA比例 合理的蛋白/热量比例
慢性肾功能不全的低蛋白饮食治疗
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慢性肾衰的流行病学
CRF患病率 1970s: 300－500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1998: 1100-1300+/ 106
在人类死亡原因中的位置：第5－9位
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慢性肾衰的主要病因
1970s: 1.慢性肾炎，2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病 4.其它
(N/C=1:200-400) 促蛋白合成激素－生长因子
rHuGH, IGF-I，insulin 减少毒素－炎症因子
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CRF饮食摄入量的设计
水,电解质/矿物质：H2O，Na,K,Ca,P等 碱性药物：S. B.等
蛋白质： 单用LPD或 LPD＋EAA/αKA
碳水化合物：(占总热量的3/4) 脂肪：(占总热量的1/4－1/3)