第七章 临终护理与安乐死

三、脑死亡的伦理问题
（一）对脑死亡标准的伦理分析 其一是给脑死亡者提供人工器械维持生命。 其二是器官移植的发展，使得许多危重病人有望 获救，但可供移植的器官供体来源匮乏，致使其 中大多数人坐以待毙，如果脑死即人死的标准能 够以法律的形式固定下来，那么就为合法取用脑 死者的器官用于人体器官移植提供了前提条件。
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脑死亡标准
1968年美国哈佛大学制定了脑死亡标准: 1.对外部的刺激和内部的需要无接受性、无 反应性 2.自主的肌肉运动和自主呼吸消失 3.诱导反射缺如 4.脑电波消失 持续24小时测定，每次不少于10分钟 除外两种情况：1.体温过低；2.服用大量 中枢抑制药物
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死亡标准的演变
一、死亡标准的演变 死亡标准——心肺标准 1.传统的死亡标准 2.传统死亡标准遭遇挑战
心跳、呼吸停止 “植物人”
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一、死亡标准的演变
全身死亡：传统对于死亡的理解，强调心肺功能的不 可逆的终止 1951年美国布莱克法律词典：“ 血液循环全部停止 以及由此导致的呼吸、脉博等动物生命活动的终止。” 1979年我国《辞海》：把心跳、呼吸的停止作为死亡 的重要标准。即，呼吸停止、心脏停跳，瞳孔散大和 对光反射消失是死亡的三个指征。 脑死亡是指枕骨大孔以上颅腔全部神经元功能的不可 逆性丧失，即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑 干的不可逆的死亡。
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二、安乐死的伦理争论
（一）反对安乐死的理由 1.安乐死与医护人员救死扶伤的神圣职责背道而驰 2.人的生命权是神圣 3.安乐死不利于医学科学的发展
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（二）支持安乐死的理由 1.人有生的权利，也有选择死亡方式的权利
2.安乐死是人道主义的体现
3.符合患者家属和社会的利益，有利于卫生资源 的合理分配
第七章 临终关怀和安乐死的道德规范
教学目标
掌握临终关怀的道德要求和伦理意义 熟悉死亡标准和安乐死的条件 了解死亡标准的演变和安乐死的历史 演进
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第一节 第二节 第三节
临终关怀的道德规范 死亡标准的演变及伦理意义 安乐死的道德争论
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生如夏花之绚烂
死如秋叶之静美
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安乐死的分类
按照安乐死的执行方式来分： 1.主动安乐死 2.被动安乐死
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根据患者“自愿”又分为： （1）自愿的，自己执行 （2）自愿的，他人执行 （3）非自愿的，他人执行
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案例 一病人患脑炎，住院病情恶化，呼吸困难， 依靠呼吸机维持生存。医生向家属交代了 治愈无望，即使经治疗能够存活也将成为 痴呆或智力低下。家属反复考虑决定放弃 治疗，撤掉呼吸机，停止支持疗法，并签 了字。停止治疗后，病人虽抽气样呼吸， 一下子死不了，病人家属看着心里十分难 受，要求护士注射针剂让病人快点死去。 医护人员认为这样做是变相杀人，又悖医 护道德，不敢下手，眼巴巴地看着病人在 痛苦中死去。
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2003年广东有政协委员在省政协九届一次会议提出： 应对无可救治的晚期癌症患者实行“安乐死”。 但省人大教育科学文化卫生委员会在会办该提案时 指出，立法实行“安乐死”有违《宪法》。 该委认为，对任何未经法律处死的生命，人为地加 以结束，不管实行“安乐死”是自愿与否，实际上 是对生存权的剥夺，而生存权是《宪法》直接保护 的权利。“‘安乐死’的立法权属于专属立法权， 地方不能就此立项”。
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三、安乐死的立法
1936年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐 死协会，并几度提议立法，但未获通过。 1974年澳大利亚和南非成立安乐死协会。 1976年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相 继成立安乐死协会。 美国对是否允许安乐死讨论的赞成人数 年份 1947 1973 1983 1997 赞成数 37% 51% 63% 74%
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安乐死的实施条件
1、可以实施安乐死的对象只能是那些身患 绝症、临近死亡的患者 2、安乐死的实施对象必须是病痛达到不堪 忍受的程度的患者 3、必须基于患者自己真诚的愿望和明确的 表示才能对之实施安乐死
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O(∩_∩)O谢谢
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第三节
安乐死的道德争论
一、安乐死的含义
（一）安乐死的含义 安乐死一词源于希腊文，本意是指“无痛苦幸 福地死亡”。 狭义的安乐死局限于患不治之症，死亡已经开 始的病人。 广义的安乐死包括一切因为“健康”原因给予 致死、任其死亡和自杀。
安乐死是一种死亡过程中的良好状态和达到此 状态的方法，不能理解为死亡原因。
临终关怀是一种特殊的服务，是对临 终病人及家属所提供的一种全面的照护 ，包括医疗、护理、心理、伦理和社会 等各个方面，目的在于提高临终病人的 生命质量，使病人在舒适和安宁中走完 人生的最后旅程，并使病人家属得到慰 藉和居丧照护。
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临终关怀的特点
临终关怀的主要对象是临终患者（癌症晚期） 以对症治疗和延长生命的照料 提供一种个体化、综合化、神圣的照护模式 服务对象包括患者及其家属
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截止20世纪90年代末期，已有35个， 但在立法上承认脑死亡的国家仅有13个， 而且规定不一。以美国为例，1985年底， 有27个洲通过了立法审议，接受脑死亡新 概念并加以法律上的解释，替代习惯法上 的死亡解释。
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中国首例安乐死案件
1986年6月23日，王明成的 母亲夏素文因肝硬化晚期腹 胀伴严重腹水，被送往汉中 市传染病医院。 看到母亲痛不欲生的惨状， 王明成和妹妹要求主治医生 蒲连升对其母亲实行安乐死， 2003年1月，王明成因胃 并在处方上签名。 这是中国第一例安乐死案件 癌复发住进西安交通大学 附属二院。癌细胞在腹腔 安乐死开始走近我们的生活， 内转移扩散，导致肝功能 并引起极大的社会关注。 衰竭，肝腹水严重。6月9 日，王明成向医生递交了 10/18/2014 一封请求安乐死的信
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安乐死的立法
荷兰于93年通过安乐死法令。其要点是: （1）病人确实患绝症 （2）安乐死决定出自病人的完全自愿 （3）在实施安乐死之前，医生必需将病情详 细告诉病人 （4）病人提出安乐死请求后，医生至少征求 一个同事的意见 （5）医生要向法院写一份报告
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我国安乐死立法现状
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安乐死的条件
1、对患者申请实施安乐死，必须有一个权 威的专门委员会来决定 2、专门委员会的准许安乐死并不是最终的 决定，只有这个决定得到相当一级人民法 院的认可，才能是这个决定付诸实施 3、具体实施安乐死的操作者一般应是医护 人员，所采用的方法应当尽量减少患者的 痛苦
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第二节 死亡标准
死亡： 一是死亡是生物学生命的终止，二是死 亡是个体生命的终结 有的人进一步提出把死亡定义为：“身体的 生理系统不再构成一个整合体”，或“整体 的有机体功能之永久的丧失”。 另类的的定义，如“万物之灵的死亡”， “意识永久的消失”等。 死亡是个体生命终结和自我意识的丧失，是不 可逆的过程。
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死亡标准伦理意义
脑死亡标准的伦理意义

1、有利于减少卫生资源浪费 2、有利于科学的确定死亡，维护生命 3、有利于推动器官移植的进展 4、有利于从整体上认识死亡 5、有利于社会物质文明和精神文明的发展
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科学的死亡观与死亡教育
树立科学的死亡观
1.承认自然规律，坦然面对死亡 2.充实人生价值，无憾迎接死亡 3.破除迷信思想，正确看待死亡 4.减轻身心痛苦，平静进入死亡
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伦理分析：这个事例涉及人道主义与尊重 病人自主选择的伦理难题，医生必须弄清 以下几个问题：其一，病人要求撤掉呼吸 器是否由于痛苦、烦闷心理作出的暂时性 决定；其二，病人要求撤掉呼吸器是否处 于不确切的信息基础上作出的决定。总之， 病人决定的时候是否建立在真正自愿基础 之上的。鉴于上述事例不属于真正自愿的 决定，况且家属又坚持抢救，在这种情况 下医生出于人道主义而又不完全违背病人 真正自主权，继续抢救是必要的。
1989年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死 立法的提案后答复：“安乐死”是一种具有特殊 意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学 问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因 此制定“安乐死”法规目前条件尚不成熟。 1994年八届人大二次会议和1995年八届人大三次 会议上都有代表联名提案，建议就“安乐死”立 法。 1996年，上海市人代会上24名代表提出“建议制 定上海市实施‘安乐死’法规”的议案。
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临终关怀的道德要求
尊重和理解临终患者 尊重临终患者的尊严和权利
尊重和关心临终患者家属
临终关怀的伦理意义
1.临终关怀体现了人类追求生命质量的客观要求 2.临终关怀展示了人类文明的进步 3.临终关怀使医疗保健体系更趋完美
临终关怀的理念：
1.以末期照顾为主 2.尊重生命尊严和权利 3.重视生命品质
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第一节 临终关怀
（一）临终关怀的历史 现代的临终关怀倡导者和奠基人桑德斯博 士于1967年在英国伦敦东南的希登汉创立 了圣克里斯托弗临终关怀机构，开创了现 代临终关怀之先河。 20世纪70年代中期，现代的临终关怀医院 在世界各国相继建立。
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临终关怀的含义
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伦理分析：该事例中，医护人员尊重 家属的选择权，实施的是被动安乐死， 而家属最后要求的是实施主动安乐死。 两者本质并无区别，只是主动安乐死 尚未立法，而且医护人员认为有悖医 护道德，故未予实施。
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案例
Biblioteka Baidu
病人黎某，男，73岁。因慢性支气管炎合 并肺气肿、肺心病，并导致肺功能衰竭， 医生马上实施气管切开，并使用呼吸器。 经两周治疗，病情得到缓解，日后医生几 次试图撤掉呼吸器，因呼吸短促，并对呼 吸器产生依赖心理，均未成功。病人在以 后治疗期间不见病情好转，面对日复一日 的医疗措施包括静脉给营养，经常性的动 脉穿刺，化验血气以及引流等带来的痛苦 和麻烦，一天病人对医生讲：“给我撤掉 呼吸器吧，我不想活了！”而家属却恳求 医生坚持抢救措施。