终末病历质量评分表
纳雍县人民医院护理病历终末质量检查评分标准
科室：检查者：检查日期：年月日
姓名：
床号：
住院号：
评定结果：
项目
评分标准
分值评Leabharlann 方法扣分理由得分体
温
单20分
楣栏、项目填写完整、正确、规范
4
一项不规范扣0.5分
规范填写入院、转科、出院、死亡、手术、外出等，应具体时间到分钟，（除手术外），在相应栏内正确填写药物过敏试验标识
8
书写不及时等一项不符合扣1分
其他10分
护理分级评估单、围手术、危重病人各风险评估单规范、准确，签字规范，病历排序规范，签字规范清楚。
10
不及时、准确、签字不规范一项扣0.5分
注：1.评分≥90甲级；评分在70－89分乙级；.评分＜70分丙级；手术患者缺术后护理记录单、抢救患者无抢救记录均为丙级病历2.归档病历缺整页护理记录为乙级病历
5
一项不符合扣0.5分
按级别及病情及时记录，内容真实客观、专科重点突出，准确反应病情变化,医护记录吻合，记录人签全名。
8
一项不符合扣0.5分
书写无错别字、漏字或改错方式正确，字迹清楚、整洁，无涂改
4
一项不符合扣0.5分
抢救记录按规范书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并按要求加以注明书写补记录时间，无涂改。
楣栏填写完整、正确、规范，按规定时间完成，无涂改。
8
不完整、规范等一项扣0.5分
告知书内容填写完整，客观、真实、正确、无空缺，告知书告知护士及病人或家属签字，签字时间具体到分钟
12
一项不符合扣0.5分
护理记录单30分
楣栏填写完整、正确规范、无涂改，无仿签字。
5
不完整、规范等一项扣0.5分
终末病历质量评分标准说明和格式
终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法.最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分,≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历;＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。
二、各项说明:单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一,仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。
第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。
第六条入院记录未在24小时内完成。
入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。
第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。
终末病历质控表
附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
病历质量控制表(评分表)
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
终末病历记录质量评分表
终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。
为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。
评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。
这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。
注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。
中医病历(终末)质量评价标准评分
项目及分值
缺陷内容
扣分标准
得分
首页10分
*医疗信息缺五项以上
乙级
传染病漏报
扣2分
*西医主要诊断选择错误
乙级
缺签名
扣2分
诊断未填写或有缺陷
每项扣0.5分
院内感染栏未填写
扣2分
手术未填写或有缺陷
扣2分
药物过敏未填写或有缺陷
扣2分
其他
入院记录
20分
*缺入院记录或未按时完成
中、西医治疗措施未记录
每次扣2分
中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录
每次扣2分
*理、法、方、药有缺陷
乙级
*主病主症辩证有明显缺陷
乙级
检查结果异常缺分析、处理
每次扣2分
特殊检查（治疗）未记录
每次扣3分
医嘱更改未记录理由
每次扣2分
*有抢救医嘱无抢救记录
乙级
抢救记录有缺陷
扣3分
交接班记录有缺陷或空缺
每项扣2分
专科情况应记录未记录
每项扣2分
专科情况记录有缺陷
扣1分
辅助检查有缺陷或空缺
扣0.5~2分
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例为列出可能性较大的诊断）
每项扣1~2分
缺医师签名
扣2分
病
程
记
录
45
分
首次病程记录10分
*首程空缺或未按时完成
乙级
*首程缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划
乙级
首程中病例特点书写不规范不完善
乙级
一般项目填写不全
每项扣0.2分
主诉有缺陷或不能导出第一诊断
扣1~3分
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
终末病历质量评分标准
医嘱不规范或丢项、漏项一处扣1分；
医嘱开具或停止无医师签名扣1分；
无时间或时间不全或体温单记录漏项一处扣0.5分；
已输血病历中无输血前九项检查报告扣2分；
缺对诊断治疗有重要价值的报告单扣2分；
书
写
基
本
规
范
5分
各项辅助检查报告要规范明确，病历书写及签名应规范。
检查报告不规范一处扣1分；
专科情况无扣2分，过简扣1分；
主要诊断不规范扣2分
无住院记录视为不合格病历
首 次
病 程
10分
由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成。（内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划和病情评估等）
时间不完整或缺项一处扣0.5分；
病历特点不简要或无重点扣2分；
拟诊讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，需鉴别无鉴别诊断扣2分；
终末病历质量评分标准（满分100分）
项目
分值
检 查 内 容
评 分 标 准
扣 分 及 理 由
首 页
5分
项目齐全、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确切
诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分。
住院天数及出院情况不确切一处扣1分；
首页空项一处扣0.5分；
无疾病编码一处扣0.5分
首页空白视为不合格病历
诊疗计划不具体扣1分
无首次病程记录视为不合格病历
三
级
医
师
查
房
主治医师查房
5分
病人入院48小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术后3天内应有术者或上级医师查看患者记录。
首次查房不及时扣3分，
病历质量评分分级标准
病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。
基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1.无专科检查扣1分。
（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。
病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
护理文书终末病历质量评价
手术记录单的手术前后器械、 物品、敷料清点及记录清楚， 数量不相等。
乙级病历
丙级病历
护理病情记录缺失、缺页。 同时拥有2项或以上的乙级项目。救记录。
终末病历
病案首页显示的首次护理病情记录时 间大于入院时间8小时；出院记录时 间大于出院时间的24小时。 首次护理评估单记录时间大于患者入 院后8小时。 无出院记录。 体温单、护理记录单不完整，缺页。 死亡记录大于6小时完成。 无出院/死亡记录。 评分小于90分 手术记录单的手术前后器械、物品、 敷料清点及记录清楚，数量不相等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
1
2
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共36条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89.9分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
3。