工伤认定申请书
工伤认定申请书范文7篇
工伤认定申请书范文7篇第1篇示例：尊敬的有关部门：我是某公司员工，XXX，因在工作中受伤，现在申请工伤认定，恳请贵部门对我的申请进行审查。
事发经过如下：2022年X月X日，我在公司进行工作时不慎摔倒，造成了左腿髋关节脱位的伤情。
经医院诊断为XXX，治疗方案为XXX。
由于这次工伤事故直接导致了我需要休假治疗，无法正常工作，造成了一定的经济损失。
根据《劳动保护法》和《劳动合同法》的相关规定，我符合工伤认定的条件，我有权获得相应的工伤保险待遇。
我特此申请贵部门对我的工伤进行认定，并请尽快处理相关手续，以便我能尽快获得相应的工伤保险赔偿。
在此，我承诺我所提供的相关材料均属实，愿意接受贵部门的核查和审查，配合完成相关的调查工作。
我也希望贵部门能够尽快作出认定结果，让我能够顺利获得应有的权益。
再次感谢有关部门对我的关注和支持，相信在贵部门的公正处理下，我的工伤认定申请将会得到合理的解决。
如果有任何需要补充的资料或者需要我提供协助的地方，请随时与我联系。
敬请批准！此致XXXX日期：年月日第2篇示例：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是一名在某公司从事货物搬运工作的职员，因工作关系导致我在工作中不慎受伤，现就此向贵委员会申请工伤认定，希望得到合理的处理和补偿。
事发当日，我正在公司的仓库进行货物搬运工作，因搬运过程中货物不慎滑落，导致我右手腕受伤。
经医院诊断为右手腕韧带受伤，需休养治疗。
经过治疗后，虽然伤情有所好转，但右手腕仍有一定程度的功能障碍，影响了我的日常工作和生活。
根据《劳动保护法》相关规定，公司应当对工伤事故进行认定，并承担相应的补偿责任。
我现就此向贵委员会提交工伤认定申请，希望能够得到公正的认定和补偿。
在此，我特向贵委员会提供了相关的医疗诊断证明、工作场所照片和事发经过等材料，希望能够协助贵委员会尽快进行认定处理。
我也愿意接受贵委员会的相关调查和评估工作，配合做好相关的工作。
再次向贵委员会表明我的诚意和期望，希望能够尽快得到工伤认定及相应的补偿，让我能够早日康复，重新投入工作和生活中。
个人工伤申请书[5篇]
![个人工伤申请书[5篇]](https://img.taocdn.com/s3/m/74ab000ffbd6195f312b3169a45177232f60e420.png)
个人工伤申请书[5篇]个人工伤认定申请书格式申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××职务：请求事项。
请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。
事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。
在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：××申请日期：××××年××月××日个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料：（一）职工个人的工伤认定申请书;（二）受伤害职工的有效身份证明;（三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料;（四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）;（五）两人以上的证人证言;（六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
工伤认定申请书
工伤认定申请书工伤认定申请书篇一***市人民法院：你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。
在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：XXX20xx年**月**日工伤认定申请书篇二申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。
请求事项：请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。
XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。
申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请此致敬礼！申请人：XXXX20xx年x月x日工伤认定申请书篇三申请人：____________姓名:____________、民族:____________、出生年月:____________、籍贯:____________，家庭住址:____________，联系电话:____________。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。
申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。
工伤伤残鉴定申请书14篇
工伤伤残鉴定申请书1工伤伤残鉴定申请书1精选4篇（一）尊敬的工伤鉴定机构领导：我是XXXX工伤事故的受伤人，现通过此信向贵鉴定机构申请工伤伤残鉴定。
我于XXXX年XX月XX日在XXX公司从事XXXX工作，该公司是一家XXX企业，我的详细工作内容是XXX。
然而，于XXXX年XX月XX日，我在工作中不幸发生了一起工伤事故，导致我的身体受到了不同程度的损伤。
事故发生的经过是这样的：当时，我正在执行XXXX任务，突然发生了一次意外事故。
由于其他同事的忽略，我被XXXX物体击中，造成了严重的身体伤害。
经过紧急抢救后，我被送往医院进展治疗，并在医院承受了一系列的检查和治疗。
经过医生的诊断和治疗后，我被告知我的伤情属于工伤范畴，并根据工伤保险制度享受相应的待遇。
然而，由于我的伤势较为严重，需要进一步的治疗和康复训练，此外，也给我的工作产生了严重的影响。
因此，我希望可以通过工伤伤残鉴定，得到权威机构的认定，并按照相关法律法规获得相应的伤残赔偿。
根据《中华人民共和国劳动保险条例》的规定，工伤伤残鉴定是保障劳动者权益的重要环节，具有决定性的意义。
因此，我郑重申请贵鉴定机构对我的工伤伤残进展评估和鉴定，并发给我相应的工伤伤残鉴定证明。
附上我在事故发生后所进展的诊断、治疗和康复训练等医疗记录，供鉴定机构参考。
最后，真诚希望贵鉴定机构可以认真处理我的申请，公正、客观地进展工伤伤残鉴定，保障我的合法权益。
谢谢。
此致敬礼XXX工伤伤残鉴定申请书1精选4篇（二）尊敬的xxxx，我是xxxx〔受伤人〕的xxxx〔受伤人的关系，如家属或代理人〕，我代表xxxx〔受伤人的姓名〕向贵单位提交一份工伤伤残鉴定申请书，希望可以得到您的帮助和支持。
我在此向贵单位详细陈述受伤经过和相关情况，以便贵单位在进展工伤伤残鉴定时可以理解全面的情况。
事故发生的时间是xxxx年xx月xx日，地点在xxxx〔详细描绘事故发生的地点〕。
当时，xxxx〔受伤人的姓名〕正在工作中，因xxxx〔描绘造成受伤的详细原因，如设备故障、不当操作等〕导致了一次严重的事故。
工伤申请书七篇
工伤申请书七篇工伤申请书篇1__x人力资源和社会保障局：我司员工__（身份证：__X）于11月4日因公出差__，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人ＸＸ伤势严重，于__医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。
广州市__公司x年x月x日工伤申请书篇2申请人：王____，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区____公司职工，住北京市____区____街道____楼____单元____号，电话：__________________被申请人：北京市____________有限责任公司北京市朝阳区______街道______号法定代表人：李____职务：董事长电话：________________邮编：1000____申请事项和理由：申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。
该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。
但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。
致使申请人的合法权益受到不应有的损害。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的'合法权益。
此致北京市____区人民法院申请人：王____________年____月____日附件：____人民法院民事判决书1份------赔偿请求人：______，男，73岁，蒙古族，现住________________，电话：__________。
工伤认定申请书(通用6篇)
工伤认定申请书（通用6篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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工伤认定申请书模板范本三篇
工伤认定申请书模板范本申请人：xxx，性别，男，出生年月：________年____月____日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码：42xxxxxx67018，是xxx市动物卫生监督所职工。
联系电话136xxxx31.被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。
法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147请求事项：请求依法认定申请人在________年____月____日受伤为工伤。
事实与理由：申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于________年____月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。
申请人xxx于________年____月____日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。
5厘米皮肤裂伤，缝合四针。
右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。
诊断为1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天，花费医药费19253元。
后因脑外伤反应强烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民医院就诊。
诊断为脑外伤后综合症。
花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致申请人（签字）xxx________年____月____日工伤仲裁申请书范本申请人：被申请人：法定代表人：案由：工伤待遇争议劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
2023职工个人工伤认定申请书(5篇)
2023职工个人工伤认定申请书（5篇）职工个人工伤认定申请书1申请人：xx，性别，xx年xx月xx日诞生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xxxxxx恳求事项：恳求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担当xx 工作，在xx年月日上班时间，由于公司发生xx工作事故，致使申请人受到严峻损害。
申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。
依据《工伤保险条例》的`规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致敬礼！xx市劳动保险部门申请人：xxx职工个人工伤认定申请书2单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分事故发生经过(简述)：特殊提示：《工伤保险条例》第十七条规定：1、职工发生事故损害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。
遇有特别状况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。
申请人(签字)：XXXXXX年XX月XX 日职工个人工伤认定申请书3申请人：xxx，性别，xx年xx月x日诞生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xxxxxxx法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxxxxx恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。
工伤单位申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我是[申请人姓名]，现就职于贵单位[部门名称]，工号[工号]。
在此，我因[事故发生时间]在[事故发生地点]发生[事故类型]事故，导致[受伤部位]受伤，特向贵单位提出工伤认定申请，恳请领导予以审批。
以下是我对此次事故的详细情况说明，请您予以审阅：一、事故发生经过1. 事故发生时间：[事故发生时间]2. 事故发生地点：[事故发生地点]3. 事故发生原因：[事故发生原因，如操作不当、设备故障、环境因素等]4. 事故发生经过：[详细描述事故发生过程，包括事故发生前后的工作内容、操作步骤、现场情况等]二、事故发生后果1. 事故导致我[受伤部位]受伤，经[医疗机构名称]诊断，我患有[疾病名称]，需进行[治疗措施]。
2. 事故给我造成了[经济损失、精神损害等]，具体如下：（1）医疗费用：[金额]元（2）误工费：[金额]元（3）护理费：[金额]元（4）交通费：[金额]元（5）其他损失：[金额]元三、工伤认定依据1. 《中华人民共和国工伤保险条例》2. 《工伤认定办法》4. 事故现场调查报告5. 医疗机构诊断证明6. 证人证言四、申请事项1. 请求贵单位按照《中华人民共和国工伤保险条例》及有关法律法规，认定我为工伤。
2. 请求贵单位依法承担工伤保险责任，支付我因工伤产生的各项费用。
五、承诺事项1. 我保证所提供的事故经过、医疗证明等相关材料真实、准确、完整。
2. 我承诺，如因提供虚假材料造成不良后果，我愿意承担相应法律责任。
3. 我承诺，在治疗期间，积极配合医疗机构进行治疗，争取早日康复。
敬请领导审批！此致敬礼！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]家庭住址：[家庭住址]申请日期：[申请日期]附件：1. 事故现场照片2. 事故现场调查报告3. 医疗机构诊断证明4. 证人证言6. 其他相关材料注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
第2篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我谨以此申请书，就本人因工作原因发生的工伤事故，向贵单位提出工伤认定申请，并恳请贵单位给予高度重视和妥善处理。
工伤认定申请书模板6篇
工伤认定申请书模板6篇第1篇示例：工伤认定申请书尊敬的xxx公司工伤认定委员会：本人xxx，身份证号码为xxx，现就我在贵公司的工伤认定一事向贵公司提交申请书。
我于xx年xx月xx日在贵公司从事xxx工作时发生了工伤，经医院诊断确诊为xxx。
根据《劳动保障法》及相关法律法规的规定，本人特此申请认定为工伤，希望贵公司能够给予认真核查并依法予以认定。
我在工作中受伤的经过是：xx年xx月xx日，我正按照公司安排进行xxx工作，突然一根xxx掉落至我头部造成伤害。
在第一时间我向公司报告了伤情，并得到了公司医务人员的及时救治和处理，随后便被送往了医院。
医生经过仔细检查，确诊我患有xxx，这种病情严重影响了我的正常生活和工作。
我在此希望贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并给予合理的协助和安排。
我提出申请的理由如下：根据《劳动保障法》的相关规定，员工在工作中受伤应当及时得到公司的救济和赔偿，公司有义务对员工受伤的情况做出认定并给予合理的处理。
我的伤情是在工作岗位上发生的，具有典型的工伤特征。
经过医院诊断并开具了相关证明材料，具备了工伤认定的法定条件。
我本人没有患有先天性相关的疾病，也没有在工作时违规操作或违反公司规章制度。
我在工作中被掉落物所伤纯属意外，符合工伤认定的条件。
在此，我再次恳请贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并对我的伤情进行认真核查。
我希望通过贵公司的认定，能够获得应有的医疗赔偿和相关救济，让我能够早日康复并重新投入工作岗位。
特此申请申请人：(签字)日期：年月日第2篇示例：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是某公司的一名员工，因在工作中受伤，导致身体受到严重损害，特此申请工伤认定。
1. 事故经过及伤情描述：（1）事故经过：我是某公司的一名工人，受雇于该公司已有5年时间。
今年某月某日，我在执行公司下达的任务时，不幸遭遇了一起工作事故。
具体情况是，当时我正在作业地点进行搬运工作，因操作不慎，从高处摔落，导致双腿骨折。
工伤申请书模板6篇
工伤申请书模板6篇工伤申请书篇1工伤鉴定申请书申请人：被申请人：法定代表人：请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。
在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：××××××年××月××日工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。
而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。
如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。
更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到进行了解。
工伤鉴定的范围包括哪些工伤鉴定的范围包括：1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定；2、停工留薪期鉴定确认；3、护理等级鉴定；4、伤残辅助器具配置鉴定等。
有关工伤鉴定办理的具体流程第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。
工伤认定申请书模板范本6篇
工伤认定申请书模板范本6篇第1篇示例：工伤是指在工作中受到意外伤害或者患上职业病的职工，可以申请工伤认定，享受工伤保险的待遇。
而工伤认定申请书则是职工向相关部门提交的一份申请材料，以下是一份关于工伤认定申请书模板范本，供大家参考：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是XXX公司的一名职工，于XXXX年XX月XX日在工作中不慎受伤，导致身体受到严重影响，我特此申请工伤认定，希望能够得到相关保险待遇。
事发当天，我在进行XXX工作时不慎遭遇意外，导致了身体受伤。
经医院诊断，我受伤部位为XXX，伤情严重，需要长期治疗和康复。
此次伤害系工作环境和工作职责所致，与工作密切相关，是属于工伤范畴内的。
为此，我特向工伤认定委员会申请工伤认定，希望相关部门能够尽快对我的工伤情况进行认定，并享受相关保险待遇。
我愿意提供医院诊断证明、工伤发生经过、工资单等相关证据，配合相关部门的调查和认定工作。
在此，我真诚希望工伤认定委员会能够重视我的申请，对我的工伤案件进行认真审核，做出公正的裁决。
我也希望相关部门能够尽快给予我应有的工伤保险待遇，帮助我渡过难关。
我再次感谢工伤认定委员会对我的关注和支持，期待尽快得到您的答复。
申请人：（签字）日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于工伤认定申请书的模板范本，希望能对需要的人提供一定的参考和帮助。
在面对工伤问题时，一定要按照相关的程序和规定进行申请，维护自身的合法权益。
也希望相关部门能够重视工伤认定工作，给予工伤职工及时的支持和帮助。
第2篇示例：【工伤认定申请书模板范本】尊敬的工伤认定委员会：我是某某公司的一名职工，因在工作岗位上发生了工伤事故，导致身体受到了不同程度的损伤。
根据国家相关法律法规，我在此向您申请工伤认定，希望能够得到合理的赔偿和对应的医疗保障。
一、工伤经过及原因我在某某公司从事某某工种工作，某年某月某日下午某时，在工作中因为某种原因发生了工伤事故，具体经过如下：事故发生地点：某某工厂车间事故经过：当时我正在某某工作岗位上操作设备，突然设备发生了故障，导致了一系列连锁反应，并导致我受伤。
认定工伤申请书5篇
认定工伤申请书5篇我们在写申请书的时候，都是要将自己的愿望表达清楚的，大家在日常工作中，对于申请书的写作方式一定十分熟悉了，本店铺今天就为您带来了认定工伤申请书5篇，相信一定会对你有所帮助。
认定工伤申请书篇1申请人：XX，性别X，20XX年XX月XX日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：X。
XX，X，XX年X月XX日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：XX。
被申请人：XXXX被申请人法定代表人：X定代表人：XX职务：XX住址：XX电话：XX请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在XX年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：事实与理由XX年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，XX年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份申请人：XX20XX年XX月XX日认定工伤申请书篇2申请人：XX市XXXX有限公司，住址：XX市西城路25号法定代表人：XXX，职务：总经理。
被申请人：XX市人力资源和社会保障局，住址：XX市市府路9号，负责人：XXX，职务：局长。
申请人因不服被申请人20XX年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20XX]1620号)，向XX市XX提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20XX]1620号)。
事实及理由：XXX于20XX年1月21日向被申请人XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20XX年12月6日下午16时左右在申请人XX市XXXX有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。
工伤认定申请书范本5篇
工伤认定申请书范本5篇第1篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工伤认定部门领导：我是某某公司的员工，就因为在工作中遭受了意外伤害，现在我急需申请工伤认定。
以下是我受伤的事情经过和相关证据，希望您能尽快处理。
事情发生在某某年某某月某某日，在我工作的时候不慎摔倒，造成右腿受伤，随即被送往附近的医院进行治疗。
经过医生诊断，确认为右腿骨折，需要进行手术治疗。
治疗过程中我一直在公司的工作时间内，并且是在履行工作职责的过程中发生的意外伤害。
我附上了相关的医疗证明、诊断书、手术记录以及工作记录等证据，证明了此次事故发生在工作中，并对我造成了较为严重的伤害。
为了保障自己的合法权益，我特此申请工伤认定，希望认真审核我的申请材料，给予合理的判断和处理。
据规定，我在意外事故发生后及时向公司上报并寻求医疗救助，确保了事故的相关记录和证据的完整性。
我相信您能够根据相关法规和政策，对我的工伤认定申请做出合理、公正的判断。
在此，我衷心感谢您的配合和关注，希望您能尽快完成工伤认定程序，让我及时获得相应的工伤赔偿，以维护我的合法权益。
谢谢！申请人：(签字)日期：(年月日)第2篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工作安全监督管理部门：我是某公司员工XXX，于某年某月某日发生了一起工伤事故，受到了不同程度的伤害。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》相关规定，我特向贵部门提交工伤认定申请书，希望能够得到合理的认定和对应的工伤保险待遇。
以下是本次工伤事故的基本情况和相关证据：事故发生时间：某年某月某日；事故发生地点：某公司某车间；事故经过：在工作时机器发生故障，导致我受伤；受伤部位：某部位；受伤程度：经医院诊断为某程度伤害；医疗证明：附带了医院诊断报告及治疗记录；其他证据：如有其他相关证据，请作为补充材料提供。
根据事发经过和医疗证明，我认为这次受伤属于工伤范略，希望得到相关机构的认可和支持。
在此我对本次事故的真实性做出严肃保证，如有不实之处愿意负法律责任。
专业工伤认定申请书模板(3篇)
第1篇【申请单位名称】：【申请人姓名】：【申请日期】：【工伤认定申请编号】：尊敬的【工伤认定机构名称】：我单位/本人因工作原因，于【事故发生时间】在【事故发生地点】发生了【事故简要描述】，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，现向贵机构提出工伤认定申请。
现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【申请人性别】3. 年龄：【申请人年龄】4. 身份证号码：【申请人身份证号码】5. 联系电话：【申请人联系电话】6. 住址：【申请人住址】二、事故发生情况1. 事故发生时间：【事故发生时间】2. 事故发生地点：【事故发生地点】3. 事故发生原因：【事故发生原因简述】4. 事故经过：【事故经过简述】5. 事故后果：【事故后果简述】三、申请人工作情况1. 工作单位：【申请人工作单位】2. 工作岗位：【申请人工作岗位】3. 工作时间：【申请人工作时间】4. 工作内容：【申请人工作内容】四、事故发生后处理情况1. 事故发生后，我单位/本人立即采取了以下措施：（1）对受伤人员进行紧急救治；（2）保护现场，防止事故扩大；（3）通知相关部门进行调查处理；（4）及时向当地人力资源和社会保障部门报告事故情况。
2. 事故发生后，我单位/本人已与受伤人员及家属进行沟通，并表示愿意承担相应的责任。
五、申请人提交的证据材料1. 事故现场照片；2. 事故现场视频；3. 事故调查报告；4. 申请人工作证明；5. 申请人医疗诊断证明；6. 申请人收入证明；7. 其他相关证明材料。
六、申请人诉求1. 请求贵机构依法认定本次事故为工伤；2. 请求贵机构依法处理相关赔偿事宜；3. 请求贵机构在认定过程中给予关注和支持。
七、申请人承诺1. 本申请内容真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任；2. 本申请人将积极配合贵机构进行调查处理；3. 本申请人将遵守国家法律法规，履行相应义务。
特此申请，请予以审批。
关于工伤申请书3篇
关于工伤申请书3篇工伤申请书篇1申请人：__X有限公司，住所：__X。
联系人：__X,联系电话：区号-______x。
被申请人(受伤害职工)：__X，女，19__年X月X日出生，汉族，住址__X，身份证号码：__X，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话__X。
请求事项请求依法认定被申请人__X在X月X日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由被申请人__X是__X有限公司职工，于X月X日进入公司，在__车间操作工岗位工作。
在X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人__X右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费__X元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人__X右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致敬礼!__Xx月x日工伤申请书篇2__x人力资源和社会保障局：我司员工__（身份证：__X）于11月4日因公出差__，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人ＸＸ伤势严重，于__医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。
广州市__公司x年x月x日工伤申请书篇3法定代表人：张铁成申请事项：对冀邢司法医学鉴定中心【】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。
事实与理由：在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。
9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。
但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。
工伤申请书
工伤申请书工伤申请书范文六篇工伤申请书篇1申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。
在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：××××××年××月×× 日实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。
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申请书
一、申请事项：（工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写）
要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，认定（劳动者姓名）于200 年月日之伤害属于工伤。
二、申请事实与理由：
1.事故发生的时间及场所：200 年月日(上、下午) 时，
（劳动者姓名）在
2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：
3.诊断机构及伤害诊断、职业病发生原因：经
诊断为
三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用A4纸张书写或复印并提供原件核对）1．劳动合同及劳动关系成立之证明材料；
2．医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；
3．用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；
4．劳动者身份证明材料；
5．安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；
6．其他材料
四、其他：（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向区劳动保障行政部门提出工伤认定申请）
1．申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、伤害程度等情况均客观、真实。
2．申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下：
①办理工伤认定申请事宜；
②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实；
③签收有关法律文件。
授权代理人姓名，男/女，系，联系电话，文书送达地址。
3．申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为：①自行前来领取□；②邮寄送达□；③由代理人签收□。
此致
上海市闵行区人力资源和社会保障局
劳动者签名：用人单位盖章：
年月日年月日。