肘关节手术入路课件
图文详解肘关节后侧入路
图文详解肘关节后侧入路后侧入路提供了能显示所有肘关节组成骨的最大可能视野。
尽管它基本上是个安全、可靠的手术技术，但它也有一个主要缺点：常需要在关节面上行鹰嘴截骨，产生另外一个必须内固定的“骨折”。
后侧入路的应用包括如下：•1.肱骨远端骨折切开复位和内固定。
•2.肘关节内游离体摘除。
•3.肱骨远端骨不连的治疗。
治疗肘关节的广泛李缩手术可以采用此入路的一部分来延长肱三头肌，而不需要行鹰嘴截骨。
患者体位将插管后的患者俯卧置于手术台上，确保充分垫起胸部和骨盆以允许腹部在呼吸期间自由地活动。
抬高肢体3-5min驱血，然后在上臂尽可能高的位置应用止血带。
上臂外展大约90°，将一小沙袋置于止血带下使上肢从手术台上抬高，以便允许肘关节屈曲和前臂垂于台旁(图1)。
△ 图1 患者在手术台上的体位体表标志与切口# 体表标志尺骨上端触及大的、骨性鹰嘴。
它为圆锥形，且有相对明显的尖。
# 切口自鹰嘴上5cm沿上臂后方中线开始，行一肘后纵行切口，仅切至鹰嘴尖的上方，将切口向外侧弯曲，使其沿侧方向下延伸，切口结束时再次向内侧弯曲以便使切口位于尺骨皮下的中央。
切口绕过鹰嘴尖可使缝线离开用于固定鹰嘴截骨的内固定和肘关节负重的尖部(图2)。
△ 图2 肘关节后侧入路切口# 神经间平面因为该入路累及范围小，最多是肘伸肌装置的分离，所以没有真正的神经间平面。
支配肱三头肌的神经(桡神经)紧靠切口的近端进入肌肉。
浅层显露沿中线切开深筋膜，在内上髁背侧的骨沟内触摸尺神经，切开神经上的筋膜以显露尺神经。
完全解剖出尺神经并套人带子以便能始终辨认出来(图3)。
不要用这些带子牵引，因为这样可以导致神经牵拉损伤。
△ 图3 从尺神经床上游离出尺神经，并用带子分离开。
鹰嘴截骨前预先钻孔以便再次复位。
“V' 形截骨较横行截骨更具有稳定性。
如果要用螺钉固定鹰嘴截骨，则在截骨前行鹰嘴钻孔和攻丝。
用骨凿沿骨的纵轴作一刻线以便截骨修补时能将骨块正确对线(见图3)。
肘关节骨折PPT课件
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麻醉方式
臂丛阻滞麻醉和局麻
手术方式
有闭合和切开，其中切开有从前路和 后路切开
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术前准备
一． 二． 三．
骨科包，手外科包，平台包，克氏针，上下肢器械包，钢板器械包， 电钻等 刀片（多块），切口膜，50ML注射器，引流膜，半管，几丁糖，充足 的盐水垫，线等 电刀（双极），电动止血仪，托盘 或手外科台
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肱骨髁骨折
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图文混排使用技巧11请在此处输入标题请在此处输入您的文本或者复制您的文本粘贴到此处请在此处输入您的文本或者复制您的文本粘贴到此处请在此处输入标题请在此处输入您的文本或者复制您的文本粘贴到此处请在此处输入您的文本或者复制您的文本粘贴到此处12麻醉方式臂丛阻滞麻醉和局麻手术方式有闭合和切开其中切开有从前路和后路切开13标题框及正文框中的文字可直接改为您所需的文字
肘关节前外侧入路
前外侧入路显露肘关节的外侧1/2，尤其是肱骨小头和桡骨近端1/3的前面。
适应症包括：1.肱骨小头骨折切开复位和内固定术2.桡骨近端肿瘤的切除3.肱骨小头无菌坏死的治疗4.肘关节感染的引流5.治疗骨间后神经近端1/2和桡神经进入Frohse弓近端部分的神经压迫病变，也可治疗桡骨头骨折合并桡神经麻痹。
6.肱二头肌从桡骨粗隆上撕脱的治疗7.全肘关节置换患者体位：仰卧，上肢放置于上臂托板上，上止血带。
体表标志：肱桡肌肱二头肌腱切口：在肘关节前行一弧形的切口。
自肘屈侧横纹上5cm、肱二头肌的外侧缘开始，沿肱二头肌的外侧缘行向远端，但在肘关节水平横行弯曲切口，避免和屈横纹形成90°夹角。
然后向下延续切口，向内侧弯曲且沿肱桡肌的内侧缘延长。
向下延长的范围取决于桡骨必须显露的程度。
神经间平面：近端，平面位于肱肌（肌皮神经支配）和肱桡肌（桡神经支配）之间远端，平面位于肱桡肌（桡神经支配）和旋前圆肌（正中神经支配）之间浅层显露：辨认前臂外侧皮神经（肌皮神经的感觉支），在它与肱肌交汇处，前臂外侧皮神经于肱二头肌肌腱以远5cm、臂的外侧穿出深筋膜，将它和内侧皮瓣一起翻开。
它较桡神经浅支更表浅，位于肱桡肌筋膜室的外表面；桡神经浅支在这个水平仍然在筋膜室内。
沿肱桡肌的内侧缘切开深筋膜，在近端肘关节水平，于肱肌和肱桡肌之间辨认桡神经，它位于两肌肉之间，直到分开肌肉后才能看到。
肌间的平面是斜的，肱桡肌覆盖于肱肌上。
用手指分开这两块肌肉来延伸平面，将肱桡肌牵向外侧，肱肌和覆盖其上的肱二头肌牵向内侧。
随桡神经向远端，沿肌间隙直到桡神经分为3个终末支：骨间后神经进入旋后肌，感觉支于肱桡肌后向前臂下行，支配桡侧腕短伸肌的运动支发出后立即进入该肌内。
在桡神经分叉处下，于外侧肱桡肌和内侧旋前圆肌之间拓展平面。
结扎桡动脉的返支和只在肘下进入肱肌的肌肉支，以便充分地翻开肌肉，这样也可使沿前臂近端1/3下行至旋前圆肌上的桡动脉向内侧牵开。
【骨科小技巧】肘关节手术外侧入路详解！
【骨科小技巧】肘关节手术外侧入路详解！操作方式外侧入路是肘关节手术最常用的手术入路之一。
根据肌间隙和从近侧尺骨剥离肌肉方式的不同，外侧入路可分为很多种，但无论何种入路，最重要的是保护桡神经深支及骨间后神经。
理论上，前臂旋前可使桡神经远离切口（图1）。
Strachan等[12]研究发现前臂旋前可使桡神经从内向外偏移1cm。
图1经Kocher入路切开关节囊时，将前臂旋前可使骨间后神经内移，远离切口Kaplan入路经指总伸肌与桡侧腕长短伸肌间隙，常用于骨间后神经探查术，由于桡神经离术野过近，目前已很少使用。
目前常用的入路为Kocher入路（经肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入）及在其基础上的改良入路。
确定Kocher间隙的标志是位于肘肌与尺侧腕伸肌之间深筯膜下的１条薄束脂肪带。
外侧入路适应证为肱骨远端外侧柱、肱骨小头、桡骨头骨折复位内固定及骨间后神经探查修复术等。
切口体表投影由肱骨外上髁后方开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。
手术步骤：①沿皮肤切口投影切开皮肤、皮下组织至筋膜层，沿尺侧腕伸肌与肘肌之间切开，向两侧拉开尺侧腕伸肌和肘肌，暴露关节囊、外侧副韧带复合体和旋后肌；②将前臂旋前，使骨间后神经远离切口，且在外侧副韧带尺侧束前方切开关节囊；③如果需要进一步暴露，可切开环状韧带，但向下切开的距离不应超过桡骨头关节面２指，避免损伤骨间后神经。
技术要点：①在深筋膜层下有１条薄束脂肪带，为肘肌与尺侧腕伸肌之间的解剖标志；②骨间后神经距桡骨头关节面平均5.9cm，前臂旋前可使骨间后神经前移，距离切口较远；③外侧副韧带复合体尺侧束位于肘肌前方，为预防后外侧旋转不稳定，需在外侧副韧带尺侧束前方切开环状韧带。
内容来源于骨科在线orthonline。
肘关节的解剖与手术入路
北京积水潭医院创伤骨科 李莹
手占上肢功能的 90% 肩、肘、前臂、腕将手置于发挥功能处
肩 —将手置于圆面上 肘 —将手置于圆内任意点 前臂、腕—调节手的方向
骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路
骨性结构
肱骨远端
– 冠突窝、鹰嘴窝、桡骨 头窝
– 肱骨滑车：300 ° 关节 面
维持肘关节的稳定
桡侧腕长短伸肌
起止：起于肱骨外上髁，止于2、3掌骨基底 神经：桡神经 作用：伸腕，协助屈肘
旋后肌
起止：起于肱骨外上髁前外侧、环状韧带、桡侧副韧 带、尺骨旋后肌嵴，肌束紧贴桡骨的后面、外面及 前面，止于桡骨上1/3前面，旋前圆肌止点上方
神经：桡神经 作用：前臂旋后 特点：旋后作用与体位无关，桡神经深支穿过
桡动脉
– 桡侧返动脉：起点附近发出向外上走行
尺动脉
– 较粗，入旋前圆肌两头 – 尺侧返动脉：掌背侧支 – 骨间总动脉：再分骨间前后动脉
肘关节动脉网
前副支吻合：
– 尺侧下副动脉与尺侧返 动脉掌侧支
– 肱深动脉（桡侧副动 脉）与桡侧返动脉
后副支吻合：
– 尺侧上副动脉与尺侧返 动脉背侧支
– 肱深动脉与骨间返动脉
韧带
内侧副韧带
z 前束：最主要，内上髁前面至冠突内 侧缘， 伸肘时紧张
z 后束：内上髁后面至鹰 咀 内侧，曲肘时紧张
z 横束 起止于尺骨，作用较小
外侧韧带复合体—尺骨嵴以外
z 桡侧副韧带：外上髁 至环状韧带，屈伸肘 时均紧张
z 环状韧带：制导桡骨 头
z 尺骨外侧副韧带：屈 伸肘时均紧张，是外 侧的主要稳定结构
旋前圆肌
起止：起于肱骨内上髁、尺骨冠突，止于桡骨 中1/3掌面
肘关节常用4种手术入路及其适应症骨科基础
肘关节常用4种手术入路及其适应症骨科基础
肘关节的后侧位置较浅，除尺神经外，甚少重要组织，能显示所有肘关节组成骨的最大视野，除特殊情况外，均采用后侧入路显露肘关节。
适应症肱骨远端骨折切开复位内固定术、一般肘关节切除术、肘关节滑膜切除术及肘关节成形术等
体表标尺尺骨鹰嘴尖部，肱骨内外上髁
体位患者俯卧，前臂下垂，或仰卧，使肘部置于胸前，使前臂旋前
肘关节的后外侧入路
适应症桡骨头切除、桡骨头脱位与桡骨头颈部骨折切开复位内固
定。
体表标志桡骨粗隆、肱骨外上髁
体位患者仰卧，上肢置于胸前
肘关节的前侧入路
肘前有肱动、静脉、正中神经等通过，故前侧显露途径较少采用。
适应症肱骨髁上骨折引起血管压迫、神经血管（如正中神经、桡神经与肱动脉）撕裂修复术、肱二头肌键重固定术、创伤后前关节囊挛缩松解术等。
体表标志肱桡肌、肱二头肌腱
体位患者仰卧，上肢置于解剖位
肘关节的内侧入路
内侧入路虽在显露肘关节的内侧与肱骨远端1/4的前面较佳，但必须造成该关节脱位才能较好的显露其外侧部分。
所以此入路不是常用的手术探查入路。
适应症冠状突骨折、肱骨内侧髁与内上髁骨折、松解前方关节囊等
体表标志肱骨内上髁、旋前圆肌、屈肌群起点
体位患者仰卧，手臂置于肘板上，外展外旋肩关节
肘关节的外侧入路
适应症肱骨小头、肱骨髁及桡骨头等病变探查体表标志肱骨外上髁、肱三头肌与肱桡肌
体位患者仰卧，上肢外展置于上臂托板上。
肘关节PPT 演示文稿
• 通过从肱骨外上髁处分离 EDC 前半部和桡侧腕短伸肌做延长的 EDC 劈开入路，将桡侧腕长伸肌 和肱桡肌自髁上嵴处游离（A）。延长的改良 Kocher 入路，尺侧腕伸肌、EDC 和桡侧腕短伸肌自 外上髁上分离，之后桡侧腕长伸肌和肱桡肌在髁上嵴处抬起，通过仔细牵开，显露肱骨前远侧、 滑车、冠状突尖部。
骨皮下缘
Kocher入路
• 向两侧行全层厚度深筋膜皮瓣并翻开。 • 辨认并进入肘肌及尺侧腕伸肌间隙。 • 为显露桡骨头将尺侧腕伸肌和少部分旋后肌从关节囊上剥离并牵向前
方，肘肌牵向后方。
Kocher入路
• 此时应辨认肘外侧副韧带、尺骨副韧带、关节囊及旋后肌脊。 • 尺侧腕伸肌筋膜与关节囊韧带复合体是联成一体的，所以分辨他们很困难，
外固定架
外固定架
外固定架
外固定架
外固定架
外固定架
外固定架
外固定架外固定架来自外固定架外固定架
外固定架
外固定架
• 手术操作：
外固定架
肘关节外固定架
肘关节外固定
肘关节外固定架
肘关节外固定
所以切开关节囊时往往损伤外侧尺骨副韧带。 • Kocher入路沿尺骨外侧副韧带前方及旋后肌脊前方1cm切开关节囊及环状韧
带，显露桡骨头及颈。
Kocher延伸入路解剖
Kocher延伸入路解剖
辨认尺侧腕伸肌后缘、肘肌前缘、旋后肌。 由尺骨向后翻起旋后肌，触及旋后肌结节。 这样扩大切口，有利于显露桡骨头及颈的范围。
肘关节手术入路
可 至桡骨环状韧带及 桡 骨 外 侧 和 尺 骨 旋 后 肌 嵴 ! 稳定肘关节外侧 & 肘关节周围肌肉和神经血管结构主要可分成 * 组! 内侧为旋前 屈肌群! 外侧为旋后 伸肌群和桡神 8 8 经! 前侧为屈肘肌和正中神经! 后侧为伸肘肌和尺神 经&肌肉活动可使肘关节保持动态稳定以保护静态
% 肘关节手术入路操作要点 了解肘关节局部解剖结构! 尤其是神经血管的
肌之间的解剖标志( # 骨间后神经距桡骨头关节面 平均$ 前臂旋前可使骨间后神经前移! 距离 5 '2 9! 切口较远( $外侧副韧带复合体尺侧束位于肘肌前 为预防后外侧旋转不稳定! 需在外侧副韧带尺侧 方! 束前方切开环状韧带&
) 5 ) 内侧入路 内上 髁 截 骨 内 侧 入 路 最 早 由 0 . 4 C > D . , ) -和 虽然该入路可以良好地暴露肘关节 E 1 9 F C 4 4报道! /
解剖关系对选择肘关节手术入路至关重要&
) 5 ! 外侧入路 外侧入路是肘关节手术最常用的手术入路之
一&根据肌间隙和从近侧尺骨剥离肌肉方式的不同! 外侧入路可分为很多种! 但无论何种入路! 最重要的 是保护桡神经深支及骨间后神经&理论上! 前臂旋前
肘关节外科技 随着对肘关节的认识逐步深入! 也更需术者熟悉较多的肘关节手术入 术迅速发展! 路
域在前臂旋前 ) " ? 该区域 和旋后过程中不进入上尺桡关节骨性间隙!
% $ 是桡骨头骨折内固定放置钢板的 被称为安全带$ !
&选择肘关节手术入路的一般原则为便于术中
作者单位# ! " " # $ % 北京! 中国人民解放军总医院骨科 # 通信作者#唐佩福7 8 9 1 : 4 ; ) 1 ( % " ! ! & % 5 2 . 9 ! / <
肘关节针刀镜入路共45页
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
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