手麻业务知识

手术麻醉业务知识
一、手麻系统的主要作用
手术麻醉系统能更好、更准确地记录和管理手术与麻醉的临床信息，提高医生和麻醉师的工作效率。

它主要用于病人手术与麻醉的申请、审批、安排，精确记录病人在手术过程中的术中医嘱、术中费用等信息，追踪生命体征等监测数据，如心率、血压、血氧饱和度信息，以及对术后医嘱的录入。

医院手术、麻醉的安排是一个复杂的过程，手术麻醉系统能有效保证医院手术合理、有效、安全的正常进行。

二、手术麻醉中所涉及到的部门
1、病人所在科室：手术前医生开具手术申请，提供手术医生。

2、主刀医生科室：病人的主刀医生不一定是病人的主治医生，有可能是从其他科室调用的医生。

3、药剂部门：提供手术麻醉所需药品。

（有的医院有手术室药房，手术用药品卫材都直接由手术室药房提供）。

4、卫材部门：提供手术麻醉所需卫材。

5、血库：提供手术患者所需血液。

6、检验部门：手术时可以提取病人的检查检验报告。

7、手术室：提供做手术的场所以及做手术的护士，安排准备手术间，有的医院手术护士是从临床科室安排的。

8、麻醉科：主要负责术前访视，在手术中对病人实施麻醉以及麻醉前后的准备和处理，病人的监测治疗，急救复苏、疼痛治疗等方面的工作。

9、麻醉复苏室：麻醉恢复室是麻醉科的重要组成部分之一，主要任务是保障病人在麻醉恢复期的安全。

全身麻醉苏醒期与诱导期具有相同的危险性，患者在该期随时可能出现呼吸、循环、神经系统、代谢等方面的改变。

为了使患者更加安全、有效地度过手术期，防止术后并发症，实现早日全面康复的目标，所以要对所有接受全麻及区域麻醉手术的病人实施常规麻醉后监护。

10、护理部门：做好病人的交接记录和术后体征记录（看医院具体规定）。

11、收费室：对手术病人的手术费用进行收取。

三、手术麻醉中所涉及到的人员及工作内容
1、主刀医生：主刀医生就是主要负责施行手术的医生。

A、制定手术方案
B、开具手术申请单
C、实行手术
D、术后访视
2、助手医生：助手医生就是对主刀医生的工作进行协助。

A、开具检查检验单；
B、开具术前医嘱；
C、随时和主刀医生沟通病人情况；
D、和患者进行沟通，了解患者的自身情况；
E、对手术方式等问题进行初步的解释和说明，让病人签手术同意书。

F、要将手术实施过程中术者需要做的准备及相关注意事项向其做专业、耐心、详细的说明；
G、术后访视，了解恢复情况，提供专业建议，指导术后康复。

3、主麻医生：麻醉医生要对围术期（手术中和术前、术后的一段时间）病人出现的医疗问题进行治疗。

麻醉医生术前对病情进行判断，依据病人的身体情况，考虑个体差异，并依此制定治疗方案，在术中利用先进仪器监测病人的生命功能。

术前访视内容：麻醉前应对患者进行术前访视，包括阅读病历，了解患者的全面情况，着重了解以往手术史、麻醉史和术前准备情况，并作必要的检查。

同时了解患者对本次手术和麻醉有何顾虑、意见和要求，作必要的解释工作。

同时应向患者家属讲明麻醉可能发生的危险和并发症。

根据患者的合作程度和手术方式，选择适当的麻醉药物和方法，必要时对术前准备提出补充意见。

A、术前访视，与主管医生共同决定患者是否能承受手术麻醉；
B、决定采用那种麻醉及监测措施；
C、对患者施行麻醉；
D、做好手术麻醉过程的监测工作，包括循环、呼吸、水电解质、体温等功能的连续监测；
E、负责复苏室病人的医嘱，决定病人的入、出科。

4、辅麻医生：
A、协助主麻医生的工作；
B、认真及时地填写麻醉记录单，术中每5 min记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。

必要时给与心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼气末二氧化碳、血气分析等监测，每30 min记录一次。

若病情不稳定，应反复监测并记录。

术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。

C、根据不同的病情和手术，做好麻醉后的各种处理，包括对病人的连续监测，防止并发症的发生，及时处理意外，协助临床科室对并发症进行治疗，使病人早日痊愈。

注：麻醉医生的从业资格
二级医院：学历：麻醉医生需医学院（校）专科或以上，获得执业医师资格证书；麻醉护士需护理中专或以上，获上岗证。

三级医院：学历：麻醉医生需医学院（校）专科或以上（至2005年须全具有本科或以上学历），获得执业医师资格证书；麻醉护士需护理中专或以上，获上岗证。

注：根据医院等级的不同，开展的麻醉项目也有所不同。

5、洗手护士：直接参与手术，配合医师共同完成手术的全过程。

其工作范围只限于无菌区内，如传递器械、材料及各种用物等。

因为是在无菌区内进行工作，必须要刷洗手和手臂、穿无菌手术衣及戴无菌手套，故又称洗手护士、灭菌护士或手术护士。

A、术前一天了解病员施行何种手术及医生对该手术的特殊要求，熟悉局部解剖手术步骤，与手术者共同配合完成手术。

B、提前15分钟洗手，检查该手术所需的各种用品，术前与巡回护士共同清点纱布，纱布垫，器械，缝针的数目，协助手术者作病员的皮肤消毒，铺置治疗巾，严格遵守无菌操作规则，注意手术台上的整洁、干燥，如有污染应立即更换。

C、集中精力观察手术进行情况，迅速而准确传递器械，用过的器械应立即擦干还原，不得放在病员身上，手术标本送病理检查。

D、在关闭体腔前，参加手术医生与护士共同清点纱布、纱布垫、器械、缝针，在与手术数目完全符合时才能关闭体腔，手术结束洗手护士重新清点一次纱布和纱布垫。

E、手术结束后，将一般的器械和精细器械洗净，擦干上油放回原处。

F、手术全过程不与换人。

6、巡回护士：指虽不直接参与手术操作的配合，然而被指派在固定的手术间内，与洗手护士、术者、助手及麻醉医师配合，共同完成手术的任务。

间接配合的工作范围是在无菌区以外，在病人、手术人员、麻醉医师及其他人员之间巡回，故称巡回护士。

A、准备手术间内的物品；
B、接患者入手术室；
C、协助输液，摆放麻醉体位；
D、协助手术人员做手术区皮肤消毒，协助手术人员穿手术衣；与手术护士共同清点手术器械物品等并记录。

E、摆好病员手术体位，充分暴露手术部位。

术中如须用药式输血，必须严格执行查对制度。

F、密切观察手术进展情况，及时供应台上需要物品；执行口头医嘱并记录；协助麻醉师观察病情，配合抢救；关闭体腔前，再次与手术护士清点器械物品并记录。

G、协助包扎伤口，清除伤口周围的血迹；清点随身带来的物品，并与麻醉师一起送患者回病房，交还物品；整理手术间内物品，之后常规消毒，如手术为严重感染或特异性感染的，应特殊处理。

H、随时注意室内整洁，适当调整灯与室温，给医生擦汗；及时增添手术所需的物品，并记录备查。

I、整理护理记录单。

7、复苏室护士
A、向麻醉医师了解病人术中的情况；
B、将输液装置、各种引流管、负压装置妥善安放，维持静脉输液输血通畅，保证输血输液的顺利进行；
C、留置导尿应加固导管，及时清除袋中尿液并记录尿量；
D、及时发现和处理呼吸道问题；
E、做好生命体征及心电图、血氧饱和度的监测工作，及时对症处理；
F、观察病人的意识、颅脑外伤病人的瞳孔大小及对光反应、肢体运动、术后出血等情况；
G、安全而充分地进行术后止痛；
H、帮助病人作肢体运动和深呼吸，必要时需用人工呼吸机辅助呼吸；
I、观察全麻病人的神志、四肢活动力、肌张力恢复情况及皮肤颜色，酌情5～10 min 测定血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，并做好记录。

J、记录复苏室事件和抢救病历的书写；
注：主刀医生和助手医生，主麻医生和辅麻医生分工都没有严格划分，主要看医院的具体规定。

如果手术中没有助手医生，那么助手医生的工作都将全部由主刀医生做。

如果手术中没有辅麻医生，主麻医生也会将辅麻医生的工作做了。

四、手术中人物关系
在一场手术中，手术医生、麻醉医生、手术护士都是一个相互协助相互配合的关系。

手术医生开具手术医嘱
手术护士根据手术医嘱安排手术
麻醉医生根据手术医嘱对病人进行述前访视，并将访视结果反馈给手术医生
在手术中三者更是要全面配合才能成功的做好手术。

麻醉医生是一场手术成功的前提，手术医生是手术成功的关键，手术护士是手术成功的保障。

手术医生是治病的，麻醉医师是保命的，麻醉和手术其实是一对孪生兄弟，缺了谁都不行。

一般准备麻醉的过程，麻醉机、监护仪、药品、液体，然后建立通路，两条通路对我们至关重要，一是静脉通道，二是气管插管，我们要保证病人氧和的过程当中，可以调控病人的生命指标，他的麻醉深度、意识、血压、呼吸、脉搏、体温、酸碱平衡、电解质一系列的过程，手术和麻醉需要密切配合，手术做多长时间，麻醉就应该维持多长时间，首先手术没做完麻醉不能不麻。

第二手术做完了，长时间不醒这也是不允许的，所以手术科医生手术时间、手术步骤要和麻醉科医生密切配合，麻醉科医生就要根据手术的步骤来决定药物。

五、手术麻醉中所涉及到的单据
1、手术申请单：手术通知单是手术科室医师为手术病人下达的书面通知。

在限定的时间内，（一般提前一天）送至手术室，以便进行术前准备。

手术通知单是手术科室与手术室联系的纽带，手术室各项工作的开展都是以手术通知单为依据。

是术前手术用品准备工作的指南
手术时以手术通知单为依据
是查询和统计工作的依据
手术通知单内容：病人的住院号 ID号床号姓名年龄术前诊断、术者和助手、拟行手术、手术时间、备血情况、备注(一般为术中所需的特殊器械)
2、手术同意书：手术前医师都要向患者或家属交待术中或术后可能发生的危险，并列出一份可能发生危险的文书，让患者或家属签名同意，然后才能实施手术。

手术同意书在不同的医院使用的名称不一样,有手术告知书、手术协议书、手术知情同意书、手术自愿书，术前谈话记录等等，但其内容、性质和作用是一致的。

手术同意书内容包括：⑴患者的基本情况；⑵术前诊断；⑶拟实施的手术方案；⑷术中、术后可能出现的并发症和意外；（5）手术风险；⑸医患双方签字。

3、护理记录单：护理记录单包括护理术前访视单、术中记录单和术后访视单。

各医院可能有所不同，有的医院术前访视单是随病历一起走的，术后访视单由医院自己保留，主要看医院的具体规定。

3.1.1术前访视内容：
A、手术前一日由巡回护士去病房看望病人，了解病人的情况；
B、心理护理，解除病人恐惧、紧张心理，使病人处于最佳状态下接受手术。

C、宣教入手术室前的各项准备工作，使病人能自觉配合，做好术前各项准备。

确保手
术安全性；
D、麻醉的配合及术后注意点，使病人能更好地配合麻醉的实施，平稳渡过围术期；
3.1.2术前访视单内容：
A、病人的基本信息，如姓名、性别、年龄等；
C、病人的生命体征；
D、病人病史，包括现病史、既往史、手术史；
E、病人生活习惯以及病人接受手术的态度；
F、向病人所介绍的访视内容；
注：访问结束后，根据所获得的患者的资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。

3.2、术中记录
1、基本信息:科室、姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号；
2、术前诊断、手术名称、药物过敏史、体重、手术间、无菌包监测、标本送病理、手术开始时间、手术终止时间、其它、器械敷料名称、数量（有术前、术后两栏）、器械护士签名（为确保术毕手术护理记录单及时完成，术前器械护士要亲自签名）、巡回护士签名；
3、术中护理情况：内容包括入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、特殊器具的使用情况（巡回护士执行的）如:电动止血仪的使用。

4、需与其他护士交接的事项，如剖宫产新生儿的观察及交接，出室时间、出室时血压、脉搏、意识、皮肤等情况。

输血要记录血型、成分及量，尿要记录颜色、性质及量，引流管的数量及部位，引流液的情况。

5、指示卡与标识手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术记录的背面，分别标明无菌包及器具名称。

3.3.1术后访视内容：
A、告知病人手术成功，解除病人顾虑；
B、了解病人术后有无异常；
C、术后合理的饮食；
D、解释术后短期内可能出现的不适，告知自我调节的方法；
E、术后运动；
3.3.2术后访视单内容：
A、病人的基本信息，如姓名、性别、年龄等；
C、病人手术后是否有异常；
D、病人术后身体状况及恢复情况；
4、麻醉记录单: 完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）几部分内容。

麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

4.1麻醉前访视记录单
麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人的病历资料一同保存。

内容：
1.一般项目
⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

椎管内麻醉：将局麻药注入到椎管内的不同间隙，药物作用于脊神经根，暂时阻滞脊神经的传导，使其所支配的相应区域产生麻醉作用，称为椎管内麻醉。

椎管内麻醉包括蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔两种。

神经阻滞麻醉：将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉。

控制性低血压：是指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低而平行减少，并使术野清晰，减少对神经血管的误伤，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。

7.其它需要说明情况：可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8.访视麻醉医师签名
9.访视时间
4.2麻醉同意书
麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。

麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。

麻醉同意书内容
1．一般项目
⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。

3．拟施麻醉方法及辅助措施。

4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。

5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。

6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。

7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。

8．麻醉手术中可能诱发的疾病或使原有合并存在的疾病恶化。

9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。

10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。

11．病人术后可能进重症监护病房（ICU）。

12．要求术后疼痛治疗情况。

13．其它意外。

14．病人或其家属对麻醉风险的态度。

15．谈话麻醉医师签名
16．谈话时间
17．签署麻醉同意书者姓名及与病人的关系。

4.3麻醉记录单
麻醉记录单正面内容
1．一般项目
⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高。

⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。

⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。

⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。

⑸麻醉前病人基本生命体征：呼吸、心跳、血压、体温
⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。

⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。

2．麻醉经过
⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法。

⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。

⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。

⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。

穿刺：将穿刺针刺入体腔抽取分泌物做化验，向体腔注入气体或造影剂做造影检查，或向体腔内注入药物的一种诊疗技术。

⑸神经阻滞：穿刺途径、方法。

⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途
径、时间。

⑺麻醉开始和结束时间。

（8）记录事件内容及事件的开始和结束时间。

3．手术经过
⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。

⑵主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。

⑶手术中危及病人安全的重要情况。

⑷手术开始和结束时间
4．麻醉中监测
⑴麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。

常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。

（注：BP：血压；T：时间；SpO2: 血氧饱和度; CVP:中心静脉压; CO: PETCO2：呼气末二氧化碳分压）
⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。

用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。

其它监测指标直接记录监测数值。

(SBP: 收缩压)
⑶监测记录术中病人失血量、失液量。

5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。

应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。

5．麻醉中治疗：
⑴术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。

⑵术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。

⑶术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。

7．麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。

麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。

全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射
恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。

椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。

麻醉记录单上页被面内容
1．病史和体查小结
⑴病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。

⑵体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。

2．术前主要化验和检查结果
⑴三大常规结果。

⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。

⑶ PT、APTT结果。

（注：PT：凝血酶原时间；APTT：部分活化凝血酶原时间）
⑷心电图结果。

⑸胸透或胸片结果。

⑹肺功能
⑺其它检查结果
3．麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。

4．麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。

4.4术后疼痛治疗记录单
采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。

若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。

病人自控镇痛（PCA）：是一种由电脑控制持续给予镇痛药物的镇痛方法，病人根据自身情况自己掌握应用镇痛药物的时机和给药量，是理想的术后镇痛方法。

术后疼痛治疗记录单内容
1．一般项目
⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2．临床诊断。

3．麻醉方法。

4．实施手术。

5．术后疼痛治疗方法
6．疼痛治疗开始时间和结束时间。

7．疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。

8．疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。

9．镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。

10.疼痛治疗过程中出现的副作用。

11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。

4.5术后随访单
常规在麻醉后访视3天，写明访视时间，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察。

如果发现并发症应继续随访，记录有关资料，并会同手术医师共同分析病情和共同处理，直至病人痊愈。

有严重并发症者应向麻醉科上级医师或科主任汇报，随访时应根据麻醉方法、手术种类及患者手术中情况有重点地进行，并作详细记录，特别要强调的是对并发症出现时间、持续时间、采取措施与效果等要详细记载。

内容：
(1)全身麻醉
①气管插管后并发症，查鼻、齿、口腔咽喉有否损伤。

有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵膈气肿、咳嗽、痰液堵塞等。

②开胸手术可了解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等，胸腔引流情况亦须记录。

(2)椎管内麻醉
①记录麻醉作用消退时间，有无出现感觉异常。

如出现触、痛、温度、震动或体位异常时，增强者用“感觉过敏”’、减弱者用“感觉减退”作记录，并记发生时间，持续时间、范围及处理效果。

②了解穿刺点有无红肿、压痛或其它感染征象。

③下肢活动情况及肌力，注意有无出现马尾综合症。