最新版压疮新分期及处理指引
压疮的分期及处理方法
压疮的分期及处理方法压疮是由于长时间压迫引起的皮肤和组织的损伤，严重情况下可导致溃烂和感染。
正确的分期和处理压疮对于预防和治疗压疮非常重要。
分期压疮的鉴别和处理方法如下：一、压疮的分期标准1. 一期压疮：表现为皮肤的红斑，并没有破溃或糜烂。
此时皮肤已经受到压力损伤，但没有形成溃疡。
2. 二期压疮：表现为皮肤损伤扩展到皮肤和/或深层组织的损害。
通常表现为浅表溃疡、破溃、糜烂或血疱。
疼痛和感染的风险增加。
3. 三期压疮：表现为皮肤组织的损害扩展到皮肤下组织。
可能是深达皮下组织的浅表溃疡或坏死，导致坏死组织形成。
4. 四期压疮：表现为严重组织损伤，深达肌肉和骨骼。
可能伴有坏死组织、脓液的渗出、骨骼暴露。
二、压疮的处理方法1. 一期压疮的处理：一期压疮主要是皮肤的红肿或热感，首先需要减轻压力，使用特殊的床垫或垫子来分散压力。
此外，保持皮肤清洁干燥，适当应用保湿剂，促进血液循环，有助于皮肤修复。
2. 二期压疮的处理：二期压疮包括浅表溃疡、破溃或糜烂。
首先要修剪和清洁伤口周围的毛发，使用抗菌药物清洗伤口，并对伤口进行敷料。
此外，要定期翻身换位，减少压力，促进伤口愈合。
3. 三期压疮的处理：三期压疮通常需要更复杂的处理。
首先要清创，去除坏死组织。
接着要进行伤口的护理和纱布片的更换。
对于大面积的坏死组织，可能需要手术干预。
此外，还要注意营养的摄入，增加蛋白质和维生素的摄取，促进伤口的愈合。
4. 四期压疮的处理：四期压疮是最严重的，通常需要手术治疗。
手术的目的是去除坏死组织，清创和封闭伤口。
手术后，需要密切观察伤口的感染和愈合情况，并进行适当的药物治疗。
总之，正确的分期和处理压疮是非常重要的。
一旦发现压疮，应立即采取措施减轻压力，保持皮肤清洁干燥，并进行适当的伤口处理。
定期翻身换位，保持良好的营养，是预防和治疗压疮的关键措施。
值得注意的是，预防比治疗更为重要，所以要特别注意长时间卧床或坐位的人群，定期检查皮肤，及早发现和处理压疮。
压疮的分期及分期护理措施
压疮的分期及分期护理措施第一篇：压疮的分期及分期护理措施压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。
2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。
（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3）处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。
这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法压疮是指由于局部长时间受到压力而造成皮肤和软组织损伤的一种常见的慢性伤口。
压疮分期分为四期，每个阶段有不同的特征和处理方法。
一期压疮：皮肤表面有红斑或者发绀，按压时可以出现疼痛或者感觉异常，但皮肤并没有破裂。
处理方法是减轻或消除压力，保持皮肤清洁，使用特殊的防压垫，定时翻身或移动患者，避免局部摩擦。
二期压疮：皮肤破裂形成浅表溃疡，可能有渗液或者脱落组织，溃疡表面可能有红色或者粉红色组织。
处理方法包括保持清洁，避免摩擦，使用合适的敷料和药物，及时处理并预防感染。
三期压疮：皮肤损害扩展至皮肤下层组织，形成深溃疡，可能伴有坏死组织和感染。
处理方法包括保持清洁、湿润，定期更换敷料，进行坏死组织清创，预防和控制感染。
四期压疮：皮肤和皮下组织严重受损，可能影响肌肉和骨骼，形成深部坏死组织，并严重感染。
处理方法包括进行广谱抗生素治疗，进行深部坏死组织清创，进行有效的伤口管理，甚至可能需要进行手术治疗。
压疮处理方法中，一些常见的护理措施包括：1. 保持患者的营养均衡，特别是蛋白质和维生素的摄入，可以加速伤口愈合和预防感染。
2. 保持患者的皮肤清洁和干燥，定时更换床单和衣物，避免摩擦和湿疹的发生。
3. 使用特殊的防压垫和护垫，避免长时间的局部压力，保持局部血液循环。
4. 定时翻身或者移动患者，避免长时间的固定姿势，减轻皮肤的压力。
5. 防止压力过大，避免患者长时间在硬板床或椅子上，可以使用舒适的床垫和座垫。
值得注意的是，对于不同阶段的压疮，处理方法有所不同，需要针对性地进行护理和治疗。
在日常生活中，我们也需要注意预防措施，避免长时间坐卧不动，避免摩擦和外伤，保持健康的生活方式和饮食习惯，预防压疮的发生。
如果发现长时间存在的红斑或者溃疡，应及时就医，进行专业的处理和治疗。
压疮是一种可以预防和治疗的疾病，通过有效的护理措施和科学的治疗方法，可以最大限度地减少患者的痛苦和并发症的发生。
医院压疮分期及诊疗护理规范
医院压疮分期及诊疗护理规范1、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
2、压疮的分期及护理第一期：淤血红润期。
局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
第二期：炎性浸润期。
受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮），涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。
第三期：浅度溃疡期。
表皮水泡逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，周围皮肤要保持干燥。
第四期：坏死溃疡期。
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨质，易引起全身感染。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
最新版压疮新分期及处理指引
2 0 07NPUAP 压疮新分期2 00 7 NPUAP 美国国家压疮咨询委员会 压疮的新定义:指皮肤或皮下组织由于压 力,或复合有剪切力或／和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
2 007NPUAP 压疮新分期及其表现压疮处理指引压疮处理的原则:⑴明确引起压疮的原因。
⑵排除或减少引起压疮的危险因素。
⑶根据整临床表现⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害， 局部皮肤完整但可出现 颜色改变如紫色或褐红色 ,或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗 出、潮湿、发热或冰冷。
⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
⒊足跟部是常见的部位 。
⒋这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理， 病变可迅速发展， 致多层皮下组织暴露。
需要 谨慎处理！⒈在骨隆突处的皮肤完整,但伴有压之不褪色的局限性红斑 。
⒉受损部位与周围相邻组织比较 ,有疼痛、硬块、表面变软、发 热或者冰凉。
⒊表明处于 “危险状态” 。
⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤 口床 (创面) ;也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
⒉无腐肉或瘀伤。
⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露， 但骨头、肌腱、肌肉 未外露 ；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。
⒉因解剖部位不同 ,深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶 段压疮可能形成非常深的溃疡。
⒈全层组织缺失， 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂;常有潜行或窦道。
⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头／肌腱。
⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织,可能是表浅溃疡;而脂肪较多的部位此阶 段压疮可能形成非常深的溃疡。
⒈全层组织缺失,但是溃疡底部有腐肉覆盖,或者伤口床有焦痂 附着。
⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部 ,才能准 确评估压疮的真正深度、确定分期。
压疮的分期及处理
压疮的分期及处理1.怀疑深层组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。
处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
2. Ⅰ期压疮在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。
深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。
处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。
加强翻身。
3. Ⅱ期压疮表皮和真皮损失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。
处理：渗出少的创面：使用水胶体敷料。
有水泡着先覆盖透明贴，在用无菌注射器抽出水泡内的液体。
表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫辅料。
加强翻身。
4. Ⅲ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。
可能有潜行或窦道。
处理：有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理创面，增加营养的摄入，促进创面愈合。
5. Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。
局部可出现坏死组织脱落或焦痂。
通常有潜行或窦道。
处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理创面，减低感染机会。
6难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
处理：清除坏死腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理创面，促进创面愈合.一、Braden计分表评估计分流程第一步：选择对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危病重、意识不清患者。
第二步：使用Braden计分表评估计分第三步：采用询问、观察和检查方法现场评估第四步：累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度第五步：根据不同危险度分级处理15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁15-17）→告知患者或家属并签名执行护士签名，按指南执行预防护理13-15分为压疮发生中度危险，≤12分为压疮发生的高度危险→告知患者或家属并签名报告护士长签名，执行护士签名，按指南执行预防护理单项评分有两项≤2分者，为高度危险→告知患者或家属并签名执行护士签名，针对性采取措施，同时。
压疮护理最新进展及指南文档
汇报人：可编辑 2024-01-10
目录
• 压疮概述 • 压疮护理的最新进展 • 压疮护理指南 • 压疮护理实践案例分享 • 未来展望与研究方向
01
CATALOGUE
压疮概述
定义与成因
定义
压疮是由于身体局部长期受压， 导致血液循环障碍，引起皮肤和 皮下组织损伤的疾病。
细胞疗法
通过移植自体细胞或干细胞，促进受损皮肤的再生和修复。
压疮预防的新策略
压力分散技术
利用特殊的压力分散装置 ，将压力分散并均匀分布 ，减少局部压力和剪切力 。
动态支撑系统
根据患者的体位变化，提 供动态支撑，减少皮肤受 压时间。
营养支持
针对患者的营养状况，提 供个性化的营养支持方案 ，增强皮肤抵抗力。
观察皮肤状况
查看皮肤是否出现红肿、疼痛 、水疱、溃疡等症状。
测量皮肤温度
与正常部位相比，压疮部位的 皮肤温度可能较低。
检查血液循环
观察皮肤颜色、弹性及有无瘀 斑等。
询问病史和家族史
了解患者是否有压疮病史或家 族史，有助于诊断。
压疮的治疗与护理流程
清创处理
对伤口进行清洗、消毒，去除 坏死组织。
抗炎治疗
根据需要使用抗炎药物，减轻 炎症反应。
解除压力
及时调整患者体位，避免继续 受压。
敷料选择
根据伤口情况选择合适的敷料 ，如水胶体敷料、泡沫敷料等 。
营养支持
根据患者情况，提供适当的营 养补充。
04
CATALOGUE
压疮护理实践案例分享
成功治疗压疮的案例
案例一
一位长期卧床的老年患者，由于缺乏足够的翻身和活动，导致臀部出现压疮。通过定期翻身、使用气垫床、局部 伤口护理等措施，成功治愈了压疮，并预防了进一步的皮肤损伤。
压疮的分期详解、临床表现及处理
压疮的分期详解、临床表现及处理一、压疮分期压疮，又称压力性溃疡或褥疮，是由于长时间的压力或摩擦力作用在身体某个部位上，导致局部血液循环障碍，组织营养不良而引发的皮肤及皮下组织的损伤。
压疮可以分为四个主要阶段：1.淤血红润期：这是压疮的早期阶段，局部皮肤受压后出现红、肿、热、痛等症状，但皮肤尚未破损。
2.炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环进一步受阻，局部静脉淤血，表现为紫红色，皮下硬结，有水疱形成。
3.浅度溃疡期：水疱破溃后，局部表皮破损，形成浅表的溃疡，伴有黄色渗出液，疼痛加剧。
4.坏死溃疡期：为压疮的严重阶段，溃疡深及皮肤全层，甚至深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可引起全身感染。
二、临床表现1.淤血红润期：受压部位出现红、肿、热、痛等症状，皮肤颜色变红，但无破损。
2.炎性浸润期：受压部位皮肤呈紫红色，皮下硬结，有水疱形成，水疱破溃后有淡黄色渗出液。
3.浅度溃疡期：局部表皮破损，形成浅表的溃疡，边缘不整齐，底部潮湿，有黄色渗出液，疼痛明显。
4.坏死溃疡期：溃疡深及皮肤全层，甚至深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可引起全身感染症状，如发热、寒战等。
三、处理方法1.淤血红润期：此阶段应尽快解除压力源，避免继续受压，可给予局部热敷、按摩等促进血液循环。
同时，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和潮湿。
2.炎性浸润期：除了解除压力源外，还应对局部进行清洁消毒，可使用抗生素软膏预防感染。
同时，可使用红外线照射、湿热敷等物理治疗方法促进血液循环。
3.浅度溃疡期：应保持溃疡面的清洁干燥，使用适当的抗菌药物和消毒剂，避免感染。
可使用湿性敷料保护溃疡面，促进愈合。
同时，加强全身营养支持，提高机体抵抗力。
4.坏死溃疡期：此阶段处理较为复杂，需采取多种措施综合治疗。
首先应进行彻底的清创处理，去除坏死组织，避免感染扩散。
同时，使用抗菌药物控制感染，可能需要全身使用抗生素。
对于深达骨面的压疮，可能需要进行手术治疗。
压疮的分期及伤口处理
压疮的分期及伤口处理1. 第一期压疮临床表现：皮肤完整且出现发红区。
这个部位出现疼痛、变硬、外表软，与周围的组织相比，发热或发凉,压之不褪色。
处理：此时须加强翻身与检测皮肤变化状况，防止发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。
可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。
2. 第二期压疮临床表现：皮肤损失在表皮或真皮。
溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火山口状伤口。
处理：此时溃疡呈表浅性，创面可覆盖水胶体敷料。
视伤口渗出液多少决定更换频率，假设伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，假设两周后仍未脱落，那么可自行揭除。
此类溃疡一般一周后大局部愈合，但仍需确定执行翻身，以防压疮再度发生。
3. 第三期压疮临床表现：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。
临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围临近组织。
处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶〔清创胶〕放置于黄色伤口处，到达自动清创的效果。
最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，必要时使用抗菌辅料。
此时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。
1-2周伤口坏死组织已去除，为了促进肉芽组织生长，那么可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料。
当肉芽组织已经长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂、糊剂，以防肉芽组织过度生长，外表覆盖水胶体或泡沫均可。
4. 第四期压疮临床表现：组织完全被破坏货坏死至肌肉层、骨骼以及支持性结构〔肌腱、关节囊等〕处理：当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级。
经过去除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原那么为生理盐水清洗伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，假设渗出液非常多时，可再覆盖高吸收性敷料〔藻酸盐等〕，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后再覆盖第三层敷料〔最外层敷料〕，可以选择泡沫敷料。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法第一分期：良性红斑期（Stage 1）在压力作用下，皮肤会出现短暂性的红肿现象，不会可见异常剥脱。
此时压疮还没有损伤到患者的真皮组织。
处理方法如下：1.保持肌肤清洁：使用温和的肥皂和水洁皮肤，轻轻按摩皮肤可以促进血液循环。
2.保持皮肤湿润：使用无刺激性、保湿性好的护肤品，避免皮肤过度干燥。
3.避免长时间压力：尽量减少对受压部位的长时间压迫。
4.观察：密切关注患者的压疮情况，如有异常应立即就医。
第二分期：浅表损伤期（Stage 2）皮肤受损进一步恶化，此时皮肤表层会形成水泡或者溃烂。
处理方法如下：1.清洁伤口：用生理盐水或温和的抗菌肥皂轻轻清洁伤口，去除感染的可能性。
2.干燥伤口：用纱布轻轻擦干伤口，避免过度揉搓造成伤口更严重。
3.保持湿润：使用透明敷料或者湿润敷料，帮助创面愈合。
4.营养补充：给予充足的营养，提高伤口愈合的能力。
5.调整体位：避免长时间保持同一个姿势，减轻对受压部位的压力。
第三分期：深层损伤期（Stage 3）此时，皮肤和组织的损伤进一步恶化，造成溃疡形成，并可侵及至皮下组织。
处理方法如下：1.清创：找专业医生对伤口进行清创，去除坏死组织和异物。
2.褥疮修复：根据伤口的情况，选择合适的方法进行修复，如皮瓣移植、皮肤替代等。
3.感染控制：根据感染的情况使用适当的抗生素治疗。
4.体位转换：定期转换体位，减轻对患处的压力。
第四分期：压疮深部组织损伤期（Stage 4）此时，压疮已经影响到深层组织，如骨骼、肌肉等。
处理方法如下：1.治疗感染：根据感染的情况使用适当的抗生素治疗，必要时进行外科引流。
2.手术治疗：可能需要进行创面修复手术，如皮瓣移植等。
3.营养支持：给予充足的蛋白质和营养物质，帮助伤口愈合。
4.定期换药：定期更换敷料，保持创面清洁和湿润。
除了上述分期分类及处理方法之外，预防压疮也是非常重要的。
1.定期转换体位：避免长时间保持同一个姿势。
2.使用合适的床垫：选择适合患者体质和需求的床垫，如低气压床垫。
压疮处理指引
压疮处理指引
I期：最主要是减压或去除压力，增加翻身的频率，减少摩擦可用防褥疮波浪床、水垫减压及赛润肤局部按摩，亦可使用水胶体敷料及减压敷料减压处理，防止病人局部再次受压。
并加强营养。
∏期：小水泡：观察勿损破，局部可涂2.5%碘酊或用薄水胶体敷料外贴。
或刺破抽液后予3M敷料外贴.
大水泡者：用无菌剪刀在水泡最下方剪一三角形的口，用棉签局
部按压让水流出。
后用薄水胶体敷料或透明贴外贴。
最好维持7
天。
伤口底部潮湿粉红状者可予薄水胶体敷料或透明贴外贴或创面
生物敷料、优拓等敷料。
HI期、IV期：评估伤口情况、特性.建议请伤口护理小组会诊.
坏死量小：选择自溶性清创
坏死量大：外科清创
敷料：水解胶、透明薄膜、水胶体敷料、海藻类、泡膜类。
感染伤口：慎用密封性敷料
渗液少：水解胶、水胶体敷料、
渗液多：水胶体敷料、海藻类、泡膜类。
敷料更换时间：渗液溢出或脱落随时更换，亦可根据伤口的情况决定换药的频率。
敷料覆盖应超出伤口边缘2-3cm.。
压疮的分期及护理措施
压疮的分期及护理措施引言压疮是指因连续的不适宜的压力作用于皮肤和其下组织而引起的损伤。
压疮分期是根据损伤严重程度来进行分类的，不同的分期需要采用不同的护理措施。
本文将介绍压疮的分期及相应的护理措施。
压疮分期分期标准压疮的分期通常使用国际压疮研究联盟（International Pressure Ulcer Advisory Panel，以下简称IPUAP）的标准。
IPUAP将压疮分为四个不同的分期，分别是：1.分期I：表皮完整，但可能有疼痛、瘙痒、红斑，不能迅速恢复（通常会持续时间较长）。
2.分期II：皮肤层存在浅表损伤，如破皮或溃疡。
通常表现为浅表溃疡、糜烂或水泡。
3.分期III：损伤扩展至皮肤和其下组织，可能会导致坏死和坏死组织形成。
4.分期IV：损伤深达肌肉和骨骼，可能会有骨折。
护理措施根据不同的分期，压疮的护理措施也会有所不同。
1.分期I：分期I的压疮通常是皮肤表面的浅层损伤，护理重点在于促进伤口愈合和预防感染。
护理措施包括：–清洁伤口：使用温和的无刺激性清洁剂进行伤口清洁，避免使用含酒精的清洁剂。
–使用敷料：选择透气性好且能够保持湿润环境的敷料进行伤口覆盖。
–使用护肤品：对干燥的皮肤进行保湿，使用医生建议的护肤品。
–留意感染：定期观察伤口，如有感染迹象（如红肿、脓液等），及时就医。
2.分期II：分期II的压疮可能伤及浅表组织，预防感染和促进伤口愈合同样重要。
护理措施包括：–清洁伤口：使用无刺激性清洁剂进行伤口清洁，避免用力擦拭。
–使用敷料：选择能够吸收渗出物的敷料进行伤口覆盖，减少皮肤摩擦。
–观察伤口：定期观察伤口，如有新出现的溃疡、糜烂或感染迹象，及时就医。
–营养补给：保持良好的营养状态，增加蛋白质和维生素C的摄入。
3.分期III：分期III的压疮较为严重，护理措施更复杂。
除了上述防感染和促进伤口愈合的护理措施外，还需要：–褥疮减压：减轻伤口受压情况，如使用特殊床垫或垫子，改善患者体位。
最新压疮分期ppt课件
03
压疮的预防与护理
定期翻身
定期翻血液
循环障碍。
翻身频率应根据患者的具体情况 和护理需求来确定，一般建议每 2小时翻身一次，并注意观察皮
肤状况，及时调整。
翻身时应避免拖、拉、推等动作 ，以免损伤皮肤。同时，应保持
患者的舒适体位，注意保暖。
压疮的成因
01
02
03
压力因素
长期卧床、坐轮椅患者的 身体局部受到持续的压力 ，导致血液循环障碍。
营养状况
营养不良、贫血、低蛋白 血症等影响组织的修复能 力，增加压疮的风险。
皮肤状况
皮肤干燥、水肿、炎症等 降低皮肤的抵抗力，容易 发生压疮。
压疮的分类
红斑期
皮肤出现红斑或紫色改 变，局部组织紧绷感， 解除压力后可逐渐消失
05
压疮的预防与管理策略
提高护理人员的专业水平
定期培训
组织护理人员参加压疮预防和管 理方面的培训，提高其专业知识
和技能。
考核与认证
对护理人员进行考核，确保其具 备足够的压疮预防和管理能力。
分享与交流
鼓励护理人员之间分享经验和技 巧，促进专业水平的共同提高。
加强患者及家属的教育
宣传教育
向患者及家属宣传压疮预防和管理的相关知识， 提高其认识和重视程度。
Ⅱ期压疮
总结词
表皮或真皮受损
详细描述
表皮或真皮受损，可能形成水疱、擦伤或浅表溃疡。此期压疮需要清创、换药和 促进愈合的措施。
Ⅲ期压疮
总结词
皮下组织受损
详细描述
皮下组织受损，可能形成深部溃疡或组织坏死。此期压疮需要彻底清创、控制感染和促进愈合的措施 。
Ⅳ期压疮
总结词
肌肉、骨骼或韧带受损
压疮分期的护理措施
压疮分期的护理措施引言压疮是指由于长时间的持续压迫导致皮肤和组织缺血坏死的一种疾病，常见于长期卧床或坐位的患者。
压疮的护理分期是评估和记录压疮的严重程度的方式，也是制定相应护理措施的基础。
本文将介绍压疮分期的护理措施，以帮助护理人员更好地预防和处理压疮。
一、压疮分期根据国际压疮分期标准，压疮分为4个不同的分期：I期、II期、III期和IV 期。
1. I期I期压疮指皮肤受损，表现为疼痛、皮肤发红，经过按压后皮肤颜色改变可迅速恢复。
在I期，压疮通常只影响表皮，尚未达到真皮组织。
2. II期II期压疮指表皮和真皮受损。
表皮损伤多表现为水泡、糜烂或浅溃疡，真皮损伤可见浅层黏液膜溃疡或浅层坏死组织。
3. III期III期压疮指皮肤和组织严重损伤，包括皮肤、真皮和皮下组织受损。
此时坏死组织明显，但仍然没有暴露出肌肉或骨骼。
4. IV期IV期压疮是最严重的分期，表皮、真皮、皮下组织完全坏死，直接暴露和损伤骨骼、肌肉或肌腱。
二、压疮分期的护理措施1. I期的护理措施•保持患者皮肤的清洁，避免使用刺激性或肥皂成分过多的清洁剂来清洁皮肤。
•定期更换患者的体位，减少长时间同一部位的持续压迫。
•使用减压垫或减压床垫，减少对患者皮肤的压力。
•积极控制患者疼痛，避免患者长时间处于疼痛状态。
2. II期的护理措施•避免用力揉搓或刺激患者的皮肤，以免加剧皮肤损伤。
•在更换敷料时保持伤口周围的皮肤干燥，避免湿润环境促进感染和黏液膜溃疡扩大。
•制定适当的褥疮护理计划，按时更换敷料，保持伤口清洁，减少感染风险。
3. III期的护理措施•使用适当的敷料来填塞坏死组织，促进新生组织的生长。
•定期评估伤口和周围组织的状况，监测感染、出血等并发症的发生。
•保持伤口清洁，避免感染，及时处理任何存在的感染。
4. IV期的护理措施•需要进行手术治疗，包括清创、修复和覆盖肉芽组织、骨髓植入等。
•提供适当的营养支持，以促进伤口的愈合和组织的再生。
•加强疼痛管理，提供必要的镇痛药物，缓解患者的痛苦。
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⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。
⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。
⒊足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。
压疮处理指引
压疮处理的原则：⑴明确引起压疮的原因。⑵排除或减少引起压疮的危险因素。⑶根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。
换药间隔：1－2天。
黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。
换药间隔：2－3天。
红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。
换药间隔：3－5天。
窦道（潜行）：
⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。
⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。
2007NPUAP压疮新分期
2007NPUAP美国国家压疮咨询委员会压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
2007NPUAP压疮新分期及其表现
分期
临床表现
可疑的深部组织损伤
SubspectedDeep Tissue Injury
⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
不可分期
清创是基本的处理原则。
足跟部稳定的干痂予保留。
局部处理注意事项：⒈严格遵守无菌操作原则。⒉可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围5cm区域,干燥后用敷料封闭伤口。⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。
Ⅳ期
StageⅣ
⒈全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。
⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。
⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
不明确分期
压疮分期
局部处理
综合处理
可疑的深部
组织损伤
⑴谨慎处理，不能被表象所迷惑。
⑵取得患者及家属的同意。
⑶严禁强烈和快速的清创。
⑷早期可用水胶体敷料，使表皮软化。
1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。
2、减压护理：
⑴气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。
2定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。
溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；
创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料/
泡沫敷料外敷。
换药间隔：3－5天。
水泡的处理：
⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。
⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。
Ⅲ期、Ⅳ期
黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。
Ⅱ期
StageⅡ
⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
⒉无腐肉或瘀伤。
Ⅲ期
StageⅢ
⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。
⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
3掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。
3、加⑴创面加深或变大。
⑵创面上渗出液变多。
⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。
⑷伤口出现感染迹象。
⑸治疗方案执行有困难。
Ⅰ期
透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。
换药间隔：7－10天或敷料自然脱落。
Ⅱ期
创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、
⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
⒊足跟部是常见的部位。
⒋这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！
Ⅰ期
Stage Ⅰ
⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。
⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
⒊表明处于“危险状态”。