护理个案分享
护理个案范文
护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
护理个案管理案例分享
护理个案管理案例分享1. 病房护理个案管理：某医院的病房护士长负责管理一组病房护士，她通过制定详细的护理计划，合理分配护理资源，监督护理质量，提高病人的护理满意度，并及时解决护理中遇到的问题和困难。
2. 家庭护理个案管理：某社区卫生中心的家庭护理团队负责管理一组家庭护理人员，他们通过与家庭成员交流，了解病人的病情和需求，制定个性化的护理方案，定期上门进行护理，帮助病人康复并提供心理支持。
3. 社区老年护理个案管理：某社区养老院的护理主管负责管理一组护理人员，他们通过与老年人及其家属沟通，了解老年人的健康状况和需求，制定个性化的护理计划，提供日常生活照料、健康监测和康复护理等服务，促进老年人的身心健康。
4. 术后康复个案管理：某医院的康复科主任负责管理一组康复治疗师，他们通过与手术患者沟通，了解手术后的康复需求，制定康复计划，进行康复训练和指导，帮助患者尽快恢复功能，提高生活质量。
5. 慢性病管理个案管理：某社区卫生站的慢病管理团队负责管理一组健康管理师，他们通过与慢性病患者交流，了解病情和治疗情况，制定个性化的健康管理方案，提供定期随访、药物管理和健康教育等服务，帮助患者控制病情，预防并发症。
6. 临终关怀个案管理：某医院的临终关怀团队负责管理一组临终关怀护士，他们通过与临终病人及其家属交流，了解病人的身心需求和意愿，提供温馨的护理环境，提供病情解释和心理支持，帮助病人在临终阶段获得尊严和舒适。
7. 心理健康个案管理：某心理健康中心的心理咨询师负责管理一组心理健康护理师，他们通过与心理健康患者进行面谈和评估，制定个性化的心理干预方案，提供心理支持和心理疏导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等心理问题。
8. 儿童护理个案管理：某儿童医院的儿科护士长负责管理一组儿科护士，他们通过与孩子及其家长沟通，了解孩子的病情和需求，制定个性化的护理计划，提供综合护理、疼痛缓解和家庭教育等服务，促进孩子的康复和健康成长。
9. 康复性护理个案管理：某康复医院的康复护理师负责管理一组康复护理人员，他们通过与康复患者交流，了解康复需求和目标，制定康复护理计划，进行功能训练和康复指导，帮助患者恢复自理能力和社交能力。
个案护理案例总结范文
一、案例背景患者，男性，56岁，因突发急性心肌梗死入院治疗。
入院时，患者表现为剧烈胸痛、出汗、恶心、呕吐等症状。
经过初步检查，诊断为急性心肌梗死。
患者入院后，由我负责进行个案护理。
二、护理措施1. 病情观察（1）严密观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等，发现异常情况及时报告医生。
（2）观察患者胸痛症状的变化，了解疼痛性质、部位、持续时间等，以便及时调整治疗方案。
（3）观察患者用药后的反应，如药物是否达到预期效果，有无不良反应等。
2. 生命支持（1）建立静脉通路，确保患者用药及时、准确。
（2）根据医嘱给予患者抗血小板、抗凝、硝酸酯类药物，以改善心肌缺血、预防血栓形成。
（3）给予患者吸氧，提高血氧饱和度。
3. 心理护理（1）与患者进行有效沟通，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。
（2）指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，减轻焦虑、紧张情绪。
（3）鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
4. 生活护理（1）协助患者进行日常生活活动，如进食、个人卫生等。
（2）指导患者进行床上活动，预防压疮、血栓等并发症。
（3）做好患者饮食指导，给予低脂、低盐、高纤维饮食。
5. 出院指导（1）向患者及家属讲解疾病相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）指导患者按时服药、复查，了解病情变化。
（3）提醒患者注意休息，避免过度劳累。
三、护理效果经过一段时间的治疗和护理，患者胸痛症状明显减轻，生命体征稳定。
患者对疾病有了更深入的了解，积极配合治疗。
出院时，患者表示对护理工作非常满意。
四、经验总结1. 个案护理过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，是提高患者治疗效果的关键。
2. 心理护理对提高患者治疗依从性、减轻心理负担具有重要意义。
3. 生活护理和出院指导有助于患者康复和生活质量的提高。
4. 护理人员应具备扎实的专业知识和技能，不断提高自身综合素质，为患者提供优质护理服务。
护理优良事件个案分享
护理优良事件个案分享第一章：导言护理是医疗体系中不可或缺的重要组成部分。
护士通过为患者提供专业的医疗护理和温暖的关怀，对病情的早期发现和处理起着重要的作用。
本文旨在分享一起护理优良事件，突出护士在医疗过程中的重要角色和贡献。
第二章：患者介绍故事中的患者是一位中年男士，名叫张先生。
他因体检时发现血压升高被送来医院就诊。
经过一系列检查，确定他患有高血压、高血脂和糖尿病等多种慢性疾病。
张先生在被确诊后感到非常沮丧和无助，缺乏对治疗的信心。
这时，来自医院的护士王小姐成为他最大的支持者。
第三章：护理经过王小姐首先与张先生进行了沟通，了解他的病情和心理状态。
她给张先生提供了详细的疾病教育，解释了高血压和糖尿病的危害以及对治疗的重要性。
她耐心地回答了张先生所有的问题，并与他制定了一套合理的治疗计划。
王小姐还特别强调了张先生的饮食控制和生活方式改变的重要性。
在随后的护理过程中，王小姐经常与张先生保持联系，追踪他的病情并进行随访。
她监测他的血压、血脂和血糖，帮助他调整药物的剂量。
王小姐还鼓励张先生参加一些健康教育活动，增加他对疾病的认识。
第四章：护理效果在王小姐的关怀下，张先生坚持按时服药，并积极配合饮食和生活方式的改变。
通过长期的治疗，他的血压、血脂和血糖得到有效控制，病情稳定。
他的体重下降了10公斤，心态也变得积极向上。
张先生对王小姐充满了感激之情，并成为其他患者中的榜样。
第五章：护理启示这起优良护理事件给大家带来了很多启示。
首先，护士在医疗过程中的角色不可忽视。
他们不仅仅是医生的助手，更是患者的支持和倾听者。
他们的关怀和专业知识能够起到事半功倍的效果。
其次，疾病教育的重要性不容忽视。
通过提供准确、全面和易于理解的信息，患者能够更好地理解和控制自己的病情。
最后，持续的护理和随访对于慢性病患者的康复至关重要。
通过定期的检查和交流，及时发现并解决问题，可以有效防止病情恶化。
第六章：结语护理优良事件个案分享展示了护士在医疗过程中的重要作用。
12个护理安全案例分享
一、医嘱篇案例1：未写剂量的医嘱可拒绝一名高热病人，极度衰竭，「恶液质」状态。
一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵1 支肌肉注射。
一位资深的护士值班，护士说：医生，请你写上剂量。
医生急眼了：让你打1 支就打1 支，护士拿了1 支50 mg 的冬眠灵给病人肌肉注射。
结果病人血压下降，再也没升上来。
提醒：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量，未写剂量的医嘱可拒绝。
案例2：护士不能帮医生开医嘱有一位护士，认真得要命。
某医生下临时医嘱：西地兰0.4 加入液体中静脉注射。
这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。
医生看了半天不知道咋回事儿。
护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。
医生不以为然：你给写上mg 不就行了么。
护士说：那不是我的职责，我的职责是执行正确的医嘱。
提醒：护士的职责是执行医嘱，对有疑问的医嘱要问清楚，不要自行修改。
案例3：口头医嘱不随便执行某卫生院，夜班不忙，只有一个腹痛病人在急诊室。
医生和另外三个人在玩扑克。
护士来问医生说：病人肚子疼得厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打1 针度冷丁吧。
护士按医生说的给病人打了1 支度冷丁。
结果病人肚子不疼了。
再过了一会儿，死亡。
家属着急了，揪住护士：就是被你打了一针就死了。
上级查原因，问护士：打了什么针？护士说：度冷丁，是医生让打的。
上级问医生：是你让打的吗？医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的（护士敢打？），并以没有下医嘱为依据。
护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。
判定：护士有错并承担责任。
提醒：相信这种奇葩案例在临床上很少见，这已经关乎人品问题了。
只是这种个案也提醒我们，除抢救过程外不要随便执行口头医嘱，抢救过程中执行口头医嘱，也要及时请医生补医嘱。
未执行的医嘱，提醒医生取消医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。
护理个案分享案例范文
护理个案分享案例范文标题：失智症老人的护理引言失智症是一种常见而严重的神经退行性疾病，患者常因认知障碍和行为异常而需要全天候的看护和照料。
在护理失智症老人的过程中，护理人员需要综合运用科学的护理知识，关爱与耐心，给予患者最为有效的护理支持，帮助他们过上尊严和舒适的生活。
个案描述张奶奶今年80岁，因患有阿尔茨海默氏病（一种常见的老年失智症），已经进入了中度失智的阶段。
她的病情导致了记忆力丧失、情绪不稳定、认知能力下降等症状。
她的家人不能时刻照顾她，因此她被送进了一家专业的养老院接受全方位的护理。
护理过程1. 综合评估护理人员对张奶奶进行了全面的身体和心理评估，了解了她的病史、症状和特殊需求。
通过评估，护理人员了解到张奶奶的认知能力下降严重，生活自理能力较差，需要全方位的护理支持。
2. 制定个性化护理计划根据评估结果，护理团队为张奶奶制定了个性化的护理计划，其中包括日常生活护理、药物管理、心理支持、康复训练等方面的内容。
护理计划也考虑到了张奶奶的个人爱好和喜好，力求给予她尊重和尊严。
3. 日常护理在日常护理中，护理人员帮助张奶奶完成洗漱、进食、排便等基本生活能力训练，并且在轻松愉快的氛围中进行认知训练，帮助她保持认知能力和生活自理能力。
4. 康复训练针对张奶奶的特殊需求，护理团队设计了康复训练方案，包括物理治疗、语言康复训练、认知训练等，帮助她缓解失智症带来的身体和心理问题。
5. 家属支持养老院积极开展家庭支持服务，邀请张奶奶的家人参与医护团队定期召开的家庭会议，让他们了解张奶奶的最新情况，掌握护理技巧，增进对患者的关爱和理解。
6. 爱心陪伴在护理过程中，护理人员不仅提供专业的护理技能，更是用心的倾听、理解与陪伴。
他们以耐心和爱心对待每一位失智症老人，尽可能满足他们的需要，给予他们安全和温暖的环境。
护理效果通过一段时间的综合护理，张奶奶的生活质量得到了显著提升。
她的日常生活自理能力有所改善，心情得到缓解，情绪更加平稳。
护理个案分享
异常呼吸音
Sa O2
意识内容 1. 的下降、 清 咳嗽无力、 理 痰液粘稠、 呼 引流不畅 吸 道 无 效
入 院 第 一 天
1、每1-2小时翻身、扣背，更换体位； 2、保持氧气的湿化； 自主咳 3、予纤维支气管镜下吸痰； •第二天专科护士进行鼻饲前气管指压法 +吸痰、 4、动态评估病人的呼吸状态； ，刺激病人咳嗽，督促病人主动咳嗽,教 98 痰量： 5、获得血氧饱和度大于95 %； 双肺呼吸音粗， （ 急促 27-29 浅快 44ml 导照顾者提醒病人有意识的咳嗽。 6、遵医嘱吸氧; 可闻及湿罗音 吸 、 7、听诊双肺呼吸音、湿罗音的变化； 氧） 颜色： 8、观察痰的颜色、性质、量，必要 黄色粘 时予痰培养； 痰 9、遵医嘱予消炎、化痰药物治疗。
六、 主 要 护 理 问 题目前需要解决的问题
根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题 解 清理呼吸道无效 决的问题 内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱） 血糖异常
潜在的问 题 目前急需
误吸的风险 压疮
长期目标
照顾者知识的缺乏
评估内容 与依据
护 理 诊 断
效果评价
入 院 第 一 天
1、监测病人的意识状态、咳嗽反射、呕吐反射及 吞咽功能 专科护士：1.建立床头角度指示卡，教会抬高床 2、监测肺部情况，X线提示肺炎，听诊双肺呼吸 头的重要性； 音粗，双肺中、底湿罗音明显。 2.根据胃排空的时间，合理安排鼻饲的时间，分 3、保持呼吸道的通畅； 4、鼻饲前回抽胃液，若胃内参余量过多，暂停鼻 别为：7:00-13:00-21:00，鼻饲后 2小时再滴入营 1 1 伺； 养液。 7、每次少量胃管内注食，放慢注入，进食后保留 床头抬高30-45分钟； 3、避免照顾者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。 8、营养液输液泵匀速滴入，保持床头抬高30°； 9、口腔护理后及时吸尽口水。 10、晨间鼻饲前安排机械辅助排痰及刺激咳嗽反 射。
护理个案汇报
护理个案汇报
今天我要向大家汇报一个护理个案，这是关于一位70岁的女性患者王女士的
情况。
王女士因心脏病住院治疗，我作为负责护理她的护士，对她的情况进行了全面的观察和护理。
首先，王女士患有高血压和糖尿病，心脏病是在最近才确诊的。
她的主要症状
包括呼吸困难、胸闷、心悸和乏力。
在入院后，我首先对王女士进行了全面的体格检查，包括测量血压、心率、体温等指标，观察心电图变化，并记录患者的病史和症状变化。
在护理过程中，我特别注意观察王女士的心率和血压变化，随时监测心电图和
血氧饱和度。
我还教导患者进行深呼吸和放松练习，帮助她缓解焦虑和呼吸困难。
另外，我还帮助患者进行药物管理，确保她按时服药，避免药物相互作用和副作用。
除此之外，我还进行了营养和饮食管理的指导。
饮食对于心脏病患者来说尤为
重要，我帮助王女士制定了低盐低脂的饮食计划，鼓励她多吃蔬菜水果，减少高糖高脂的食物摄入，保持体重在合理范围内。
在护理过程中，我和其他医护人员密切配合，定期召开护理讨论会，分享病情
观察和护理经验，共同制定下一步的护理计划。
我还定期与王女士进行沟通，了解她的感受和需求，帮助她保持积极的心态，面对疾病的挑战。
经过一段时间的护理，王女士的病情得到了一定的改善，心率和血压稳定，呼
吸困难和胸闷症状减轻，心情也变得开朗起来。
我将继续关注她的病情变化，提供持续的护理和支持，帮助她尽快康复。
通过这次护理个案的经历，我深刻体会到护理工作的重要性和责任，我将继续
努力学习，提高护理水平，为更多患者提供优质的护理服务，让他们早日康复，重返健康的生活。
感谢大家的聆听和支持。
护理优良事件个案分享
护理优良事件个案分享章节一：引言护理是医疗工作中至关重要的一环，它关乎着患者的安全与舒适，对于医疗机构和患者家属来说，优质的护理服务是不可或缺的。
在我的临床工作中，我亲身经历了一场护理优良事件，对我产生了深刻的影响。
通过这个个案分享，我希望更多的人能了解优质护理的重要性，并为提升护理质量作出努力。
章节二：个案背景该个案发生在一家大型综合医院的内科病房。
患者张女士，48岁，因糖尿病并发症入院治疗。
张女士病情较为复杂，需长期进行血糖监测和注射胰岛素。
她一家人非常焦虑，对于如何管理糖尿病以及如何进行胰岛素注射缺乏经验和知识。
章节三：护理团队的优势与及时介入张女士入院后，我作为主管护士，主动与她及家属进行交流，了解她们的需求和困惑。
我发现她们对糖尿病管理了解不足，并且对胰岛素注射非常忧虑。
为了及时帮助她们解决问题，我邀请病房内一位资深护士经验丰富的同事参与患者教育工作。
我们制定了详细的教育计划，包括如何正确测量血糖、用药注意事项等。
章节四：温馨关怀和个性化护理除了提供必要的医疗教育，我们还注重温馨关怀和个性化护理。
在患者餐饮管理方面，我们专门制定了针对糖尿病患者的饮食指导，定期与营养师沟通，确保饮食合理。
其中，张女士特别喜欢喝柠檬水，我们特意为她准备了新鲜的柠檬，并定期为她倒水，让她感受到关怀。
此外，我们还组织了一些康复活动，如瑜伽和呼吸训练等，帮助患者缓解焦虑和疼痛。
章节五：护理记录和沟通衔接为了保证病情的准确记录，我们建立了专门的护理记录表，对患者每日生活状况、血糖变化等进行详细记录。
同时，我们也与医生团队保持良好的沟通衔接，及时沟通和解决患者的问题和需求。
在护士交接班时，我们还会详细交流患者的状况，确保连续性护理的顺利进行。
章节六：个案结果与反思在我们优质护理的陪伴下，张女士的病情逐渐稳定，并在一周后顺利出院。
她和家属对我们的护理服务非常满意，特别是在糖尿病管理和胰岛素注射方面。
他们认为，我们的温馨关怀和专业知识帮助他们度过了难关，同时也为他们未来的护理提供了指导。
护理优良事件个案分享
护理优良事件个案分享第一章：引言护理是医疗服务中非常重要的一环，负责照顾患者的身体和心理需求。
在医疗机构中，经常发生一些护理优良事件，这些事件常常展现了护士的专业素养和关怀患者的精神。
本文将以一起真实的护理优良事件为例，分享护士的敬业精神和责任感。
第二章：事件介绍事件发生在某医院的神经内科病房，在这个病房中有一个53岁的患者，名叫李先生。
李先生被确诊患有严重的中风，导致全身瘫痪，无法自理。
他的家人对他进行了一段时间的照料，但是由于生活负担重，无法长期留在医院陪护。
由于李先生无法动弹和说话，沟通变得非常困难。
第三章：护士的关怀在李先生住院期间，病房里的护士们对他发扬了关怀患者的精神，给予了他特别的关注。
护士们意识到李先生的沟通困难，他们主动寻找了一位会手语的护理专家。
这位专家每天定期来到病房，通过手语与李先生交流，帮助他更好地表达自己的需求和情感。
这种关怀深深地打动了李先生和他的家人。
第四章：护士的专业技能除了关怀患者的心理需求，护士们还展现了专业的技能。
由于李先生无法动弹，他需要定期翻身以防褥疮。
护士们制定了详细的护理计划，每隔两小时就帮助李先生翻身，同时给他按摩身体。
护士们还学会了正确的协助李先生进食的方法，确保他得到足够的营养。
第五章：护士的细致观察在日常护理中，护士们细致地观察李先生的生理状况。
他们每天测量体温、血压等生命体征，并详细记录。
一次，护士发现李先生的体温异常升高，立即联系了主治医生并采取了降温措施。
这种及时观察和反应减少了李先生进一步的并发症。
第六章：家属的感受李先生的家人对护士们的关怀和照顾非常感激。
在每次探望李先生时，护士们会主动向他们详细汇报李先生的病情和护理措施，解答他们的疑问和担忧。
护士们还鼓励他们参与到李先生的护理中，教会他们正确的翻身和康复运动方法。
这种亲切的沟通使李先生的家人深感温暖和安心。
第七章：结语护理优良事件不仅仅展现了护士们的专业素养和责任感，更让患者和家人感受到了关怀和温暖。
个案护理汇报(范例)
与病人及其家属的沟通是护理工作的重要组成部分，我们 需要不断提升沟通技巧，以更好地了解病人的需求和病情 变化。
对未来工作的展望
加强专业知识和技能培训
01
为了更好地应对各种复杂病例的护理需求，我们将继续加强医
护人员的专业知识和技能培训。
完善个案护理流程
02
我们将不断总结经验教训，完善个案护理流程，提高护理工作
计划。
运动康复
指导患者进行适当的运 动锻炼，提高身体素质
和免疫力。
护理计划调整与优化
01
02
03
04
定期评估
定期对患者的生理、心理状况 进行评估，及时调整护理计划
。
沟通协调
与医生、患者及其家属保持密 切沟通，确保护理措施的有效
实施。
持续改进
不断学习和掌握新的护理知识 和技能，提高护理质量和效率
。
个性化关怀
家属沟通技巧指导
向家属传授有效的沟通技巧，如倾听 、表达关心、避免指责等，以帮助家 属更好地与患者沟通，减轻患者的心 理负担。
尊重患者权益，提升就医体验
保障患者知情权
充分告知患者病情、治疗方案和 可能的风险，确保患者及其家属 对治疗有充分的了解和选择权。
尊重患者隐私权
严格遵守患者隐私保护规定，确保 患者个人信息和病情资料的安全性 和保密性。
的效率和质量。
探索新的护理模式和技术
03
随着医疗技术的不断发展，我们将积极探索新的护理模式和技
术，为病人提供更加优质、高效的护理服务。
谢谢观看
知重构、行为疗法等，以帮助患者缓解心理压力，增强自我调节能力。
03
监测与调整
定期评估患者的心理状态和干预效果，及时调整干预策略，确保患者获
护理个案范文
护理个案范文患者信息：姓名，李先生。
年龄，65岁。
性别，男。
诊断，冠心病、高血压、糖尿病。
患者主诉：李先生是一名65岁的男性患者，主诉胸闷、气短、心悸等症状已有半年之久。
经过详细询问，发现患者在半年前开始出现这些症状，且在活动时症状加重，伴有出汗、恶心等不适感。
患者平时有高血压、糖尿病等疾病史，长期未规律服药，饮食和生活方式也不健康。
患者自述平时工作压力大，生活节奏快，饮食不规律，经常吃油腻食物，体重明显增加。
患者还有吸烟史，平均每天吸烟一包。
体格检查：患者入院后进行了详细的体格检查，发现患者血压偏高，心率不齐，心音低钝，叩诊心浊音界扩大，心脏听诊可闻及杂音。
患者胸部X光显示心脏影增大，心血管造影显示冠状动脉狭窄。
血液检查显示患者血糖偏高，血脂异常，心肌酶升高。
诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，结合患者的病史和辅助检查结果，诊断为冠心病、高血压、糖尿病。
护理计划：1. 保持患者心理舒适，减轻焦虑和恐惧情绪。
2. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
3. 严格控制患者饮食，限制盐分和油脂摄入，控制糖分摄入。
4. 帮助患者戒烟，提供戒烟指导和支持。
5. 进行药物治疗，包括抗高血压、抗糖尿病、抗心绞痛等药物的使用。
6. 定期进行心电图、心肌酶、血糖、血脂等检查，及时发现并处理并发症。
护理过程：1. 心理护理，护士通过耐心的沟通和心理疏导，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪，增强对疾病的信心和勇气。
2. 生命体征监测，护士每日监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现异常情况并及时处理。
3. 饮食护理，护士根据患者的病情和营养需求，制定合理的饮食方案，限制盐分和油脂摄入，控制糖分摄入，保证患者的营养需求。
4. 戒烟指导，护士通过宣传教育、个性化指导等方式，帮助患者戒烟，提供戒烟相关知识和技巧，鼓励患者戒烟。
5. 药物治疗，护士严格按照医嘱，合理给予患者药物治疗，监测药物的疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
护理个案汇报范文
护理个案汇报范文一、基本情况患者，男性，78岁，已婚，农民。
既往无特殊病史，但有长期吸烟史，已戒烟。
近期出现咳嗽、气促、胸闷等症状，就诊于我院。
二、入院评估2.神经系统：精神可，语言清晰，运动协调，感觉正常。
3.肺部：双肺可闻及中度湿啰音，呼气相较于吸气延长，心音无异常。
三、护理诊断1.气道清晰障碍：由于患者患有慢性阻塞性肺疾病，气道常常受阻，容易引起气道分泌物堵塞，导致气道清晰障碍。
2.氧合功能障碍：由于肺部功能受限，导致患者的氧合功能下降，血氧饱和度较低。
3.疼痛：患者常常因胸闷、咳嗽导致胸痛。
四、护理措施1.气道管理：每4小时进行气道湿化，保持气道通畅。
鼓励患者多咳痰，防止痰液积聚。
定期给予气管抗炎药物，减少气道炎症反应。
2.氧气疗法：根据血氧饱和度，给予低流量氧疗，监测血氧饱和度及呼吸频率。
3.疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予无依赖性药物进行镇痛，如对乙酰氨基酚。
4.健康教育：向患者及家属详细解释慢性阻塞性肺疾病的发病原因、病情表现，重点强调戒烟的重要性，指导患者正确使用雾化治疗器械，掌握合适的使用时间和方法。
五、护理效果评估1.气道清晰：经过护理措施的实施，患者咳痰明显减少，气道听诊无明显湿啰音，呼吸更加顺畅。
2.氧合功能：经过氧气疗法的给予，患者血氧饱和度恢复到正常范围，呼吸频率稳定。
3.疼痛：经过药物治疗，患者胸痛症状缓解明显，生活质量有所提高。
六、护理体会1.患者对自身病情的重视度不高，教育患者及家属要提高对慢性阻塞性肺疾病的重视程度，引导患者参加相关康复训练。
2.高龄患者的护理要特别注意，加强对患者的心理支持与关怀，及时发现和处理并发症，提高护理质量。
3.护理期间要注意定期监测患者生命体征变化，及时主动与医生沟通，协助医生进行疾病治疗。
七、结论通过护理的干预，患者的气道清晰障碍、氧合功能障碍以及疼痛症状得到有效缓解，患者的自理能力与生活质量得到一定的提高。
但是，慢性阻塞性肺疾病是一种慢性疾病，患者需要长期的护理与治疗，患者及家属要保持良好的治疗依从性，配合医护人员的工作，共同控制疾病的进展，提高生活质量。
护理个案分享案例范文
护理个案分享案例范文患者信息：患者姓名，张三。
年龄，65岁。
性别，男性。
病情，冠心病。
个案描述：张三先生是一位65岁的男性患者，曾被诊断患有冠心病。
他在入院时主诉胸闷、气短，并且有时会出现心悸和胸痛的症状。
经过详细的评估和检查，确认他的冠状动脉有严重的狭窄，需要进行冠状动脉搭桥手术。
护理目标：1. 减轻患者的症状，改善生活质量。
2. 预防并控制并发症的发生。
3. 提供心理支持和教育，增强患者对疾病的理解和合作意愿。
护理措施：1. 监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温等，以及心电图监测，及时发现异常情况。
2. 管理患者的疼痛，根据患者的疼痛程度和个体差异，制定个性化的疼痛管理方案。
3. 管理患者的药物治疗，确保患者按时服药，监测药物的疗效和不良反应。
4. 提供心理支持，与患者进行交流，倾听他们的情绪和需求，帮助他们应对疾病和手术的压力。
5. 教育患者和家属，提供关于冠心病的相关知识，包括疾病的原因、症状、治疗和预防措施等，以便他们更好地管理患者的健康。
6. 协调团队合作，与医生、护士和其他相关专业人员密切合作，确保患者得到全面的护理。
护理效果：经过一段时间的综合护理，张三先生的症状得到了明显缓解，胸闷、气短和心悸的发作减少了，胸痛的频率和强度也有所降低。
他的心电图结果也显示冠状动脉的血流情况有所改善。
患者和家属对护理团队的关怀和支持表示满意，对疾病的认识和合作意愿也得到了增强。
结论：通过综合护理措施的实施，可以有效改善冠心病患者的症状和生活质量，预防并控制并发症的发生。
同时，提供心理支持和教育可以增强患者的自我管理能力，促进康复和健康。
护理团队的协作和有效沟通是实现良好护理效果的关键。
个案护理范文
个案护理范文患者信息：姓名，李小姐。
性别，女。
年龄，45岁。
诊断，高血压、糖尿病。
护理记录：日期，2022年5月10日。
患者情况，李小姐是一位45岁的女性患者，因高血压和糖尿病在我院就诊。
患者自述近期出现头痛、乏力、口干、多饮、多尿等症状，血压偏高，血糖不稳定。
入院后查体，血压160/100mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃，血糖10.5mmol/L。
患者精神状态良好，无明显疼痛不适，查体无明显异常。
护理措施：1. 严格控制饮食，根据患者的病情和身体状况，制定了严格的饮食计划，限制了碳水化合物和盐的摄入，增加了蔬菜和水果的摄入，保证了患者的营养需求，控制了血糖和血压的波动。
2. 定期监测生命体征，每4小时测量一次患者的血压、心率、呼吸和体温，及时发现异常情况并及时处理。
3. 定期监测血糖，每日4次测量患者的血糖值，根据血糖值调整胰岛素的用量，保证血糖的稳定。
4. 心理护理，与患者进行心理沟通，了解患者的心理需求，及时疏导患者的负面情绪，增强患者的治疗信心。
5. 促进运动，根据患者的身体状况，制定了适当的运动方案，每日进行散步和简单的体操，促进血液循环，减轻患者的症状。
护理效果：经过3天的护理，患者的症状有所缓解，头痛、口干等症状减轻，血压稳定在140/90mmHg左右，血糖控制在6.0-8.0mmol/L之间。
患者的心理状态良好，情绪稳定，对治疗充满信心。
医生对患者的病情进行了再次评估，认为可以进行出院治疗。
结语：通过本次的护理，我们成功地帮助患者控制了血压和血糖，缓解了患者的症状，提高了患者的生活质量。
同时，我们也注意到了患者的心理需求，通过心理护理，使患者的心理状态得到了改善。
在今后的护理工作中，我们将继续关注患者的病情变化，加强健康教育，帮助患者树立正确的健康观念，促进患者的康复。
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入量不 内
治疗，补充盐液体，避免过快，
足 、发 环
监测24小时出入量，适当监测
热、出 境 入 与低血钠相关的电解质失衡
131
汗、不 紊 院 （K+）。
显性
乱
第 一
2、盐水冲洗胃管；
.7 ↓
意识 4.3 内容
下降
上肢5级 下肢4级
天 3、遵医嘱补钠，不可过急；
4、观察皮肤弹性情况
3d
4.5
7d
129 .2 ↓
40.4
587
5-21
8.48
5.77
0.28
28.7
926
四、实验室检查
日期/ 项目
Na+ mmol/L
5-16
131.7
5-21
129.2
Glu mmol/L
10.5 6.9
Alb g/L 27.3
35
血红蛋白 g/L
119 123
三、辅助检查
胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变 片，片状高密度影，显示两肺炎症。 心电图：窦性心率
意识内 1.
1、每1-2小时翻身、扣背，更
容的下 清 换体位；
降、咳 理 嗽无力、 呼 痰液粘 吸 稠、引 道 流不畅 无
效
入 院
第 一 天
2、保持氧气的湿化； 第二天专科护士进行鼻饲前自气主管
3、予纤维支气管镜下吸痰指；压法，刺激病人咳嗽，督咳促+吸病
4、动态评估病人的呼吸状人态主；动咳嗽,教导照顾者提醒痰、病人
✓ 排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿
四、实验室检查
日期/项 目
WBC
(4.010.0G/L)
中性粒细 胞
降钙素原
（2.06.9G/L）
ug/L （0-0.05）
C反应蛋 白
ug/L
（0-3）
尿液细 菌定量 （0-11）
4-27（外 院）
13.03
12.1
5-16 10.09 10.09 1.87
一.病 例 介 绍
主要诊断
次要诊断
1 .肺部感染
2. 2型糖尿病
3. 帕金森氏病
4. 老年性痴呆
、
二、入 院 时 评 估
✓ 生命体征：T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2：98%
✓ 活动情况 ：活动级别：Ⅰ级、
跌倒的风险：康复期有高危
ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄）
5、获得血氧饱和度大于95有%意；识的咳嗽。
6、遵医嘱吸氧;
急促 27-29
7、听诊双肺呼吸音、湿罗音
浅快
痰量： 44ml
、
双肺呼吸音 粗，可闻及
湿罗音
98 （ 吸 氧）
的变化；
颜色：
8、观察痰的颜色、性质、量， 必要时予痰培养；
黄色 粘痰
9、遵医嘱予消炎、化痰药物 治疗。
10、建议晨起机械辅助排 痰1/日； 3d 11、床上坐位30分钟2/日， 逐渐增加坐位的时间
清
上肢5级 下肢4级
极度偏离1重度偏离 中度偏离 轻度偏离 未偏离5
评估内 容与依
据
护 理 诊 断
护理措施（活动）
结局评价
血糖 合理 并发 mmol/ 安排 症的
L 饮食 知晓
遵循 推荐 的饮
食
2型糖尿 3.
1、请营养科专家、内分泌
病
血 科护理专家会诊，餐前测血
糖
糖，血糖控制在8-10mmol/L，
2、观察实验室指标；专科护士：1、加强口腔护理，使用负压牙
3、观察病人的精神状刷态刷牙，，主动咳嗽后，指导陪护用盐水长棉
警觉性，听诊肺部啰签音进；行口腔清洁；2、床尾备洗手液，严格
入 院
第 一 天
4保6、、证观避出察免入尿有平量创衡，性，颜操复色作查、，洗鲜4予尿、性减手袋博常保。长泰质少持规时霜3，会、；间涂阴避3绑擦72清免.住红洁尿，肿，壶2定处7干放时爽置完提粘舌白，床醒整膜苔、及上排、时接尿清尿2。理，0m0l大避0 便免，保5↑87
目前急
根据美国护士资格审核中心老需年解 病学、呼吸
病学的核心问题
决的问 题
✓清理呼吸道无效
✓内环境紊潜问在题乱的（体温异常、电解质紊乱）
✓血糖异常
长期目 标
✓误吸的风险
✓压疮
评估内 容与依
据
护 理 诊 断
护理措施（活动）
效果评价
呼吸 顺畅
呼吸 频率
（次/ 分）
呼吸 节律
排出 痰液
异常呼吸音
Sa O2
一例肺部感染的个案护理
呼吸科：段鸿露
一.病 例 介 绍
基本资料
床号：50床
姓名：冯先生
性别：
男
年龄：70岁
过敏史：无
吸烟、饮酒史：无
因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月
余，于2013年5月16日平车入我科治疗。
一. 病史回顾
发热、咳嗽、咳
痰4-9A医
院
4-27
左下肺炎症
发热、咳嗽、咳痰加重，白细 胞高，
双上肺可
20-30
浅快 ↓
黄色 粘痰
闻及干啰 音、肺中、 底可闻及
湿啰音
12、离床坐轮椅30分钟。
规 白色
评估内 容与依
据
护 理 诊 断
护理措施（活动）
效果评价
体 温
呼 吸 频 率
口腔 清洁
尿量
尿细 菌定 量
排尿 情况
痰色
复感 2. 、坠 内 性肺 环 、长 境 卧床、紊 生素 乱 药
1、观察体温的变化6/日；
五、入 院 后 治 疗
✓医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、 流质饮食、吸氧，抗感染、 营养、化 痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。
✓用药情况： 抗生素：左克、新朗欧+左克 化痰：沐舒坦 支气管扩张剂：多索茶碱 活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰岛素
六、 主 要 护 理 问 题目前需 要解决的问题
异 常
入 使用益力佳营养素
院 第 一
计算病人热卡，进行餐饮的 搭配
胸片“双肺感染”
5-4转C医院
症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血 糖控制欠佳，诊断左下肺、右中下肺感 染
5-16 转我科进一步治疗
一.病 例 介 绍
既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断 为糖尿病。
社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同 住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾
经济情况：本地医保，住电梯楼7楼
吸痰次数；
厚、
7、观察痰量的情况，必要
异味
自主 排尿、 深正 接保 常 鲜袋
时进行痰培养。
8、及时更换衣服，避免受 凉，保持床单位的清洁.
4d
38. 4
29
↓
36.
无异 2350
926有意 识提评估内源自容与依据护 理 诊 断
护理措施（活动）
效果评价
血 钠
血钾 神志
肌力
机体摄 2.
1、监测水电解质的情况，补钠
4级；
肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力
✓ 皮肤情况：Braden评分12分 重度危险
✓ 休息情况：睡眠质量可
✓ 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) ✓ 吞咽情况： 吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管
✓ 认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通 可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常；