门诊病历常见10大问题及对策

记
录有无压痛。
8.没有按照孕妇的具体情况个体化 建议复诊时间
对策：根据孕妇的具体情况个体化建议复诊
时间。
9.孕期控制体重宣教不到位
对策：初诊孕妇告知体重增长范围，
对于BMI异常者建议营养门诊个体化指导，
高危因素已排除PGDM，存在如肥胖、一级 亲属患有2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩 史、多囊卵巢综合症、孕早期尿糖反复阳性 、贫血、体重增长过快/过慢等因素 复诊时发现体重增长过多反复告知。
5.没有按照《孕前和孕期保健指南》 规范产检
对策：学习《孕前和孕期保健指南》，
如果孕妇拒绝检查必查项目需要记录， 必要时签字。
6.孕产史错误、漏诊断和高危因素
对策：详细询问病史，
仔细审核病历， 发现问题及时改正。
7.查体记录不规范
对策：12周以上听胎心，
20周以上测量宫高腹围，
瘢痕子宫28周以上按压子宫下段并
3.先兆流产告知不到位，用药不规范
对策：
生活方式指导：卧床休息、禁性生活、防治便秘 地屈孕酮10-20mg/d,根据病情首次加倍；说明 书最大剂量可以用到40mg，实际应用出现可出现皮疹。 请谨慎使用。 或者黄体酮注射液20-40mg im,qd， 黄体酮胶囊100mg.Bid， 酌情选择中药保胎治疗，如保胎灵5片.tid辅助 保胎治疗 流血多或者腹痛加重来院检查，适时复查。
门诊病历常见 10大问题及对策
1.缺铁性贫血用药处理不规范
对策：妊娠期因铁缺乏所致的贫血，血红蛋白＜110g/l，
诊断缺铁性贫血。 嘱进食含铁丰富食物；补充元素铁100-200mg/d； 如琥珀酸亚铁200mg，bid； 有便秘症状者，富马酸亚铁150-300mg/次，qd； 有早孕反应者，蛋白琥珀酸铁口服液15ml/次，bid； 治疗2周后复查血常规； 治疗至血红蛋白恢复正常继续口服铁剂3-6个月，或者产后 3个月。
4.亚临床甲状腺功能减退和TPOab阳性混淆
对策：TSH＞4.0mIU/l或者TSH＞2.5mIU/l，
TPOab大于正常值，Ft4正常范围，诊断亚临床甲减； 治疗：TSH＞2.5mIU/l，TSH＞8mIU/l，TSH＞ 10mIห้องสมุดไป่ตู้/l，
LT4推荐剂量分别为50ug/d、75ug/d、 100ug/d，（药物正确使用：早晨空腹饭前30分钟口服） TSH＜2.5mIU/l，TPOab大于正常值，诊断TPOab阳 性，不建议用药，定期复查。
对策:告知先兆流产有流产可能。
早孕期流产，50% 的原因是胚胎染色体异常。因此，对于先兆流产的患者， 要在充分解释的基础上，嘱其注意休息，避免情绪紧张； 国际上对于先兆流产是否需要补充孕激素仍有争议，目前没有充分证据支持孕 激素补充可以减少先兆流产患者最终发生流产的机率。 因此，这部分患者是否需要补充孕激素需要综合考虑患者的年龄、体格检查、 实验室结果综合考虑。 若给予黄体支持后，阴道流血停止，彩超检查提示胚胎存活则可继续妊娠，若 临床症状加重，彩超提示胚胎发育不良，HCG持续不升甚至下降，考虑流产不 可避免，应终止妊娠。 P水平低于5ng/ML胚胎停育可能性大，结合彩超及患者阴道流血、腹痛症状， 与患者充分沟通，胚胎停育可能性大，告知可继续观察，如强烈要求应用保胎 药物，应详细记录。 P5ng/ML-10ng/ML，结合彩超及患者阴道流血、腹痛症状，与患者充分沟 通，给予保胎治疗。
2.铁缺乏的诊断和用药不规范
对策：HGB＞110g/l，铁蛋白＜20ug/l，诊断铁
缺乏。 嘱进食含铁丰富食物，补充元素铁60mg/d； 如琥珀酸亚铁100mg，bid； 有便秘症状者，富马酸亚铁150 mg /次，qd； 有早孕反应者，蛋白琥珀酸铁口服液15ml/次，qd； 治疗8周评估疗效。
3.先兆流产告知不到位，用药不规范
10.前置胎盘和胎盘前置状态混淆
对策：28周前诊断胎盘前置状态，
28周以后诊断前置胎盘。
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