肺外结核的诊断和治疗
结核病的诊断与治疗新策略
结核病的诊断与治疗新策略概述结核病是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，它主要侵犯肺部，但也可能侵犯其他器官。
过去几十年来，结核病仍然是一个全球性卫生问题。
根据世界卫生组织的统计数据，全球每年有1000多万人受到结核病的威胁，其中1.3亿人感染结核分枝杆菌，每年有150万人死于结核病。
为了应对结核病的威胁，我们需要不断探索新的诊断和治疗策略。
本文将介绍一些结核病的诊断和治疗新策略。
结核病的诊断结核病的诊断依赖于临床症状、结核菌素试验、X线检查和细菌学检查等多种方法。
近年来，一些新的诊断方法正在逐渐应用于结核病的诊断中，包括：1. 基因检测由于结核分枝杆菌的基因组相对简单，因此基因检测成为一种新的结核病诊断方法。
目前常用的基因检测方法包括PCR（聚合酶链反应）和LAMP（循环介导等温扩增）。
这些方法可以在少量样本中检测到结核分枝杆菌的DNA，从而提高了结核病的诊断精度。
2. 血液检测血液检测是一种新兴的结核病诊断方法，它基于人体对结核菌抗原的免疫反应。
目前，商用的结核病血清学检测方法主要包括QFT（快速结核试验）和T-SPOT.TB。
这些方法可以在较短的时间内获得结果，同时也可以对不同种类的结核分枝杆菌进行检测。
3. 影像学诊断近年来，计算机断层扫描（CT）成为重要的结核病影像学检查方法，它可以更准确地诊断肺外结核病。
此外，磁共振成像（MRI）在评估结核病的神经系统和骨骼系统损害方面具有优势。
4. 病原学检测细菌学检查是诊断结核病的传统方法，包括痰涂片和培养。
这些方法具有重要的诊断价值，但它们需要费时费力，有时需要长时间的培养。
一些新的病原学检测方法正在逐渐应用于结核病的诊断中，比如荧光淬灭杆菌抗体法。
结核病的治疗结核病的治疗主要依赖于化学疗法，即长期应用多种药物组合治疗。
目前，结核病的第一线药物包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。
然而，全球范围内出现了越来越多的耐药结核病，并且一些新型结核病药物正在逐渐应用于临床实践中。
肺外结核的诊断金标准
肺外结核的诊断金标准
通常情况下，肺外结核的诊断金标准主要包括以下几项：
1. 痰液检查：如果在痰液中发现结核分枝杆菌，可以确诊为肺结核。
2. 结核菌素皮肤试验：通过皮内注射结核菌素，并根据注射部位的皮肤状况来辅助诊断结核病。
局部范围在10\~20mm为阳性，提示感染了结核分枝杆菌。
局部皮疹范围大于20mm，或出现破溃、水疱等为强阳性，说明处
于活动性结核阶段。
3. 胸部X线检查：通过胸部X线检查可以观察肺部和胸膜的病变情况，对
于肺结核的诊断具有重要意义。
4. 病理学检查：病理学检查是诊断肺结核的重要手段之一，通过对病变组织进行病理学检查，可以明确诊断并确定结核病的类型和严重程度。
5. γ-干扰素释放试验：γ-干扰素释放试验是一种用于辅助诊断结核病的方法，通过检测患者体内γ-干扰素的释放量来判断是否存在结核分枝杆菌感染。
需要注意的是，肺外结核的诊断需要综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检查结果等多种因素，以上金标准仅供参考，具体的诊断还需要根据患者的具体情况进行评估。
同时，对于肺外结核的治疗也需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
肺结核的诊断和治疗ppt课件【86页】
活动性结核与潜伏性结核
新发TB病例来自潜伏性结 核感染人群
潜伏性结核感染（hidden epidemic）人群数量巨大— —“定时炸弹”
活动性TB – 全球每年900万新发病
５．结核菌素试验 检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核
病。对儿童、少年及青年的结核病诊断 有参考意义。不能区分自然感染或是卡 介苗接种的免疫反应。 方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处， 0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性 短斜面针头和和1cm注射器。
肺结核诊断
５．结核菌素试验 48—72小时观察及判断结果。测量硬结
的横径及纵径，平均直径（横径+纵径） /2。 ＜4mm为阴性 5—9mm弱阳性 10—19mm阳性 ＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋 巴管炎为强阳性
肺结核诊断
５．结核菌素试验
阴性反应结果的儿童，一般表明未受过 结核分枝杆菌的感染，可除外结核病。
ＴＳ）
我国疫情
高感染率 高肺结核患病率 高耐药率 死亡人数多 递降率低 中青年患病多 地区患病率差异大 实施ＤＯＴＳ项目的地区患病率低
结核分枝杆菌
种属 放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。 分类 人型、牛型、非洲型和鼠型４类。
生物学特性
１．多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标 本中可呈T、V、Ｙ形，及丝状、球状、 棒状。
２．传播途径： 飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、 大声谈话产生微滴排到空气中传播
结核病在人群中的传播
３．易感人群 自然抵抗力：与遗传因素、生活贫 困、居住拥挤、营养不良有关。婴 幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑 制剂使用者、慢性疾病患者易患。 获得性特异性抵抗力：来自自然或 人工感染。山区及农村居民移居城 市易感。
肺结核诊断和治疗
肺结核诊断和治疗作者：周华来源：《大众科学》2022年第03期人类与肺结核经过长期的抗争，从早期对“痨病”的束手无策到现在对该病的深入防治，肺结核成为可治愈的呼吸道传染病。
如果您不幸被诊断为肺结核，您一定要有信心，遵医嘱按时服药，按疗程治疗，一定能康复！下面我们来了解一些关于肺结核诊断与治疗的相关知识。
主要有因症就诊、主动筛查及健康体检等方式进行发现。
如果您有咳嗽、咳痰2周以上或咯血、血痰等症状，您可能是肺结核可疑症状者，请到当地结核病定点医疗机构就诊，如果您首诊单位为非结核病定点医疗机构，该机构有义务进行传染病报告并将您转诊到结核病定点医疗机构，转诊过程中当地疾病预防控制机构或乡镇（社区）医疗卫生机构会与您联系，督促您尽快转诊到结核病定点医疗机构就诊。
但近年来有不少无症状患者，为了发现这些隐匿的传染源，疾病预防控制机构会根据当地结核病流行的情况组织相关医疗机构对学生、监狱监管人员、老年人等结核病高危人群进行主动筛查，这种方式是主动发现患者的重要途径。
定期体检、关注健康已逐渐深入人心，参加健康体检时如果发现是肺结核或疑似肺结核患者，都请及时到当地结核病定点医疗机构进行进一步诊断。
结核病定点医院的医生一般会让患者进行结核分枝杆菌病原学检查、胸部影像学检查以及结核病诊断辅助检查，结合流行病学史、临床表现进行综合分析并做出诊断。
根据《结核病分类标准（WS196-2017）》，肺结核病分类如下：1.按病变部位分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎。
2.按病原学检查结果分为病原学阳性、病原学阴性和病原学未查肺结核。
病原学阳性包括痰涂片阳性、培养阳性或分子生物学阳性。
3.按耐药状况分为敏感肺结核和耐药肺结核，其中耐药肺结核又可分为：单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药和利福平耐药。
4.按既往治疗史分为初治肺结核和复治肺结核。
医生将根据您的肺结核病情和耐药情况采取不同的治疗方式，利福平是治疗的核心药物，根据利福平是否耐药分为利福平敏感肺结核和利福平耐药肺结核；肺结核治疗时间较长，6-20个月不等，您务必遵医嘱坚持服药和随访检查满疗程，中断治疗可能造成耐药。
肺结核的早期识别和治疗
肺结核的早期识别和治疗肺结核是一种常见且具有传染性的疾病，早期识别和治疗对于防控传播和减少疾病的发展至关重要。
本文将从早期识别和治疗两个方面探讨肺结核的相关知识。
一、早期识别1. 常见症状肺结核早期的临床症状多样，可以包括长期咳嗽伴咳痰（咯血），体重下降，食欲不振，乏力等。
尤其是持续咳嗽超过两周以上，且伴有其他症状时，应及时就医。
2. 体格检查肺结核的早期体格检查常常无明显异常，但在仔细询问病史和仔细观察病人的呼吸动作时，可能会发现一些线索。
例如，肺结核患者常伴有胸骨上凹变大、锁骨下凹、部分肋间隙增宽等。
3. 实验室检查血液检查和痰涂片检查是常用的早期诊断方法。
血液检查可以检测体内的炎症反应情况，而痰涂片检查可以直接观察到结核分枝杆菌。
另外，胸部X线检查和肺部CT扫描也有助于早期识别肺结核。
二、早期治疗1. 药物治疗肺结核的早期治疗是通过使用抗结核药物来抑制结核菌的繁殖和杀灭结核菌。
标准的药物治疗方案包括使用联合药物治疗，通常为4种抗结核药物的联合使用，治疗时间一般为6个月以上。
2. 监测和随访在早期治疗期间，患者需要进行定期的监测和随访。
包括监测临床症状的改善情况、痰涂片检查的阴性转化、肝功能和视力等不良反应的发生情况。
及时调整药物剂量和治疗方案，以确保患者顺利康复。
3. 防控传播肺结核是一种高度传染性疾病，为了控制和预防其传播，早期识别和治疗不仅对患者个体有益，还有助于公共卫生安全。
患者应积极配合医生的治疗，减少外出，避免与他人过于亲密接触，并注意咳嗽礼仪等预防措施。
结语：肺结核的早期识别和治疗是预防和控制这一传染病的重要环节。
通过了解早期症状、进行相关检查和及时治疗，可以提高患者康复率，减少传染风险，为公共卫生安全做出贡献。
建议大家关注自身健康状况，加强个人卫生意识，如有疑似症状应及时就医，共同为防控肺结核疾病做出努力。
（字数：502字）。
肺结核病的诊断和治疗课件
治疗目标设定
明确治疗目标，如症状缓解、病变消失等。
2
抗结核药物
介绍常用的抗结核药物及其作用机制。
3
治疗方案
根据不同的病情制定个体化的治疗方案。
治疗副作用与医嘱护理
肺结核病的治疗往往伴随着一系列的副作用。了解不同药物的副作用以及相应的医嘱和护理措施，以确保患者 的安全和治疗效果。
常见副作用
梗塞性皮炎、胆汁郁积性肝炎等。掌握副作用 的症状和处理方法。
肺结核病的诊断和治疗课 件
了解肺结核病的定义、病因，以及传染性。探讨病例的临床表现、病史的收 集，以及体格检查等重要步骤。症状诊断、影像学检查，痰涂片检查，结核 抗原检查，结核菌素试验，病理学检查等诊断方法也将被介绍。
症状诊断与影像学检查
肺结核病的学习中，我们将探讨症状诊断的方法和影像学检查的重要性。了解如何识别不同的症状，以及如何 使用X射线、CT扫描和MRI等影像学工具，以便确诊肺结核病。
合并症及处理方法
探讨肺结核病的常见合并症及相应的处理方法。了解合并症的病因、症状和处理原则，以提供更全面的治疗和 护理。
1 肺外结核
介绍肺结核病引起的肺外结核的常见类型和 处理方法。
2 耐药结核菌感染
了解耐药结核菌感染的危害和处理策略。
医嘱与护理
提供针对不同副作用的医嘱和护理措施，以帮 助患者更好地应对治疗过程中的不适。
治疗效果评价与预防措施
了解如何评价肺结核病的治疗效果，并探讨预防措施的重要性。通过有效评估治疗效果和加强预防工作，提高 患者的康复率，并减少肺结核病的传播。
治疗效果评价
介绍评价治疗效果的方法和注意事项。
预防措施
强调个人防护、环境卫生等预防措施的重要性。
1 症状诊断
结核的诊断与治疗
结核的诊断与治疗要了解肺结核的诊断,首先需了解与肺结核相关的两个概念：○1什么是肺结核可疑症状者？即咳嗽咳痰大于或等于两周，有咯血或血痰者。
此外低热,胸痛,盗汗,乏力,胸闷,体重减轻为肺结核患者其他常见症状。
○2什么是肺结核疑似病例？1，5岁以下儿童有肺结核可疑症状，同时有与痰涂阳性肺结核患者密切接触史，或者PPD 强阳性而无X线表现者。
2，仅有X线表现为活动性肺结核。
○3活动性肺结核X线表现是什么？即渗出性，渗出增生型改变，干酪型肺炎，干酪灶，空洞型肺结核（净化空洞除外），增生型（增殖型）改变，纤维化，钙化灶以及包裹紧密的硬结节灶除非活动性。
一，肺结核的确诊病例：○1痰涂片找到抗酸杆菌可确诊。
○2痰培养阳性可确诊。
二，肺结核的临床诊断病例：如果三次涂片均为阴性，符合下列条件之一者可诊断为肺结核临床诊断病例：○1胸部X线表现为活动性肺结核，且有咳嗽，咳痰，低热，盗汗典型症状者，或咯血症状者。
○2胸部X线表现为活动性肺结核+抗结核抗体阳性。
○3胸部X线表现为活动性肺结核+PPD实验强阳性。
○4胸部X线表现为活动性肺结核，且肺外组织病理学检查证实为结核病变者。
○5疑似肺结核病例，经诊断性治疗有效，或随访观察可排除其他肺部疾病者。
三，结核性胸膜炎的诊断标准：具有典型胸膜炎症状与体征，同时符合下列指标至少一项者。
○1PPD大于或等于15mm○2结核抗体阳性○3胸水符合结核渗出性改变○4肺外组织病理学检查证实为结核病变者四，治疗：1，成人肺结核○1初治。
强化期：利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇四联治疗两个月。
巩固期：利福平，异烟肼治疗4~7个月。
○2复治。
强化期：利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，链霉素或左氧氟沙星五联治疗2个月。
巩固期：利福平，异烟肼，乙胺丁醇三联治疗10个月。
儿童：不用乙胺丁醇。
2，结核性胸膜炎：强化期：利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇四联治疗两个月。
巩固期：利福平，异烟肼，乙胺丁醇三联治疗10个月。
两种分子检测技术快速诊断肺外结核的研究
两种分子检测技术快速诊断肺外结核的研究肺外结核是指除了肺部以外的部位感染结核杆菌所引起的结核病。
肺外结核不同于肺结核，其临床病症多样，病程复杂，难以诊断和治疗。
传统的结核诊断方法主要是靠症状、体征、痰液涂片和培养等方法，但这些方法存在一定的局限性，如病情复杂时容易漏诊或误诊、诊断时间较长等。
因此，发展一种快速有效的分子检测技术诊断肺外结核具有重要意义。
目前，已发展出许多用于肺外结核的分子检测技术，下面将介绍其中两种主要的研究方法。
第一种是PCR（聚合酶链式反应）技术。
PCR技术是一种在体外复制DNA片段的重要方法，通过扩增病原体的核酸片段，使其达到可以被检测的浓度。
PCR技术能够快速、敏感地检测肺外结核感染，并且可以在早期感染时进行诊断。
此外，PCR技术还可以通过检测结核菌特异性核酸片段的多态性，进行结核病菌株的分型，以及抗结核药物敏感性检测等相关研究。
然而，PCR技术对样本的纯度要求较高，且存在较大的交叉反应的风险。
第二种是免疫分子检测技术，主要包括ELISA（酶联免疫吸附测定）和免疫荧光染色法。
这些技术通过检测结核杆菌特异性抗原或抗体来快速诊断肺外结核。
免疫测定技术具有高效、灵敏、特异性好等特点，能够在早期感染时进行诊断，且能够对结核病菌进行分型和抗结核药物敏感性测试。
免疫测定技术适用于多种临床标本的检测，如血液、尿液、脑脊液等。
然而，免疫测定技术对抗体的选择和不同抗体组合的优化仍然需要进一步研究。
此外，还有一些新兴的分子检测技术也在快速诊断肺外结核的研究中得到应用。
如基于核酸纳米传感器的技术、基于纳米孔技术的技术等，这些技术具有高灵敏度、高特异性、实时检测等特点，有望成为肺外结核诊断的新方法。
综上所述，肺外结核的快速诊断对于及时治疗和控制疾病具有重要意义。
PCR技术和免疫分子检测技术是目前较为常用的方法，但仍然存在一些局限性。
因此，未来应继续开展研究，探索新的分子检测技术，在提高诊断准确性和敏感性的同时，降低检测成本，为肺外结核的早期诊断和治疗提供更好的支持。
肺结核概述、临床表现、判断与治疗
【肺TB的临床类型】
肺TB的临床类型有： 一、原发型肺TB（包括原发综合征、胸内淋巴TB）
特点：
1. 好发于儿童和初次进城的农民（为第一次感染） 2. 肺部形成浸润灶→L管炎→肺门淋巴结核（或仅有
肺门淋巴结肿大） 3. 临床症状相对较轻，但易全身扩散 4. X线：病灶呈哑玲状，称原发综合征（或仅有肺门
力、变态反应的强弱决定了结核病发生、发展和
转归。
肺结核概述、临床表现、判断和治 疗
（四）初感染与再感染 人体初次感染：局部炎症反应较轻，
但 病变不易局限，易造成全身扩散。 人体再次感染或接种卡介苗后：局部
感染反应强烈，但病变易局限，而不易全 身扩散。 这种机体对结核菌初次和再次感染的
不同反应，称为科赫（Koch）现象。
肺结核概述、临床表现、判断和治 疗
【肺TB转归】
大多数肺TB可吸收或硬结钙化→临床 痊愈，尤其是经合理使用抗结核化疗药后， 仅少数患者因抵抗力过低或治疗不当，病 情进展恶化。
肺结核概述、临床表现、判断和治 疗
六、菌阴肺结核 三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核 诊断标准： 1、典型症状及X线表现 2、抗痨治疗有效 3、排外其他肺疾病 4、PPD强阳性 5、痰PCR和探针检测阳性 6、肺外组织病检（+） 7、BAL液中检出TB 8、支气管、肺组织病检为TB
三、化疗对TB传染性的影响（2W、4W） 四、人体的反应性 （一）免疫反应（主要是细胞免疫）
人体对TB菌的免疫分为先天性和后天性。 后天性：通过：1. 接种卡介苗
2. 感染 过TB菌 （二）变态反应：（Ⅳ型变态反应）
结核菌入侵人体4~8w后，机体对结核菌及其
代谢产物所发生的敏感反应→变态反应
肺结核治疗治疗方案
肺结核治疗治疗方案肺结核是由结核分枝杆菌引起的一种传染病，常见于肺部，但也可侵犯其他器官。
在过去的几十年里，肺结核的治疗方案有了重大的进展。
本文将介绍现代肺结核治疗的主要方案和方法。
一、诊断和治疗策略肺结核的早期诊断和治疗对于阻断病情进展和减少传染风险至关重要。
诊断常通过肺部X线检查和结核菌素皮肤试验进行。
一旦肺结核确诊，治疗就应及早开始。
二、基本治疗方案目前，肺结核的基本治疗方案通常采用联合用药，即同时使用两种或以上的抗结核药物，以避免耐药性的发展。
通常应持续治疗6个月以上，以确保有效杀灭结核杆菌。
三、抗结核药物1. 伊索尼阿酰胺（INH）：是常用的一线抗结核药物，在治疗方案中起到至关重要的作用。
通常每日口服1次，但应注意不良反应，如肝功能损害。
2. 利福平（RFP）：另一种常用的一线抗结核药物，与INH联合使用，可以减少耐药性的发展。
注意其与其他药物的相互作用，如口服避孕药。
3. 吡嗪酰胺（PZA）：对结核杆菌有较好的杀菌作用，常与INH和RFP一起使用。
但应注意可能的肝肾损害等不良反应。
四、药物耐药性药物耐药性是肺结核治疗中面临的一大挑战。
多药耐药结核病（MDR-TB）和极耐药结核病（XDR-TB）的治疗更加困难，需要更长时间的治疗，使用更多的药物，并且导致更多的副作用。
五、辅助治疗措施肺结核的治疗不仅仅依靠药物，还需要一系列辅助治疗措施以提高治疗效果。
一些额外的措施包括：1. 营养支持：肺结核患者需要充足的营养，以增强免疫力和促进身体康复。
2. 管理副作用：抗结核药物可能会引起一系列副作用，如恶心、呕吐、肝功能损害等。
患者应密切关注副作用，并及时就医。
3. 督导治疗：督导治疗是指通过医生或护士的监督，确保患者按时按量服药并完成整个治疗过程。
这有助于避免耐药性的发展和治疗失败。
六、预防和控制除了治疗，预防和控制措施对于肺结核的防治同样重要。
1. 结核菌素皮肤试验：通过结核菌素皮肤试验可以检测结核感染，对高危人群进行及早筛查，以便早期治疗和控制传染。
肺结核诊断和治疗指南
肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。
对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。
随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。
一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。
应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。
4 结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。
当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。
5 患肺结核时,肺部体征常不明显。
肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
康尼峡缩小提示肺尖有病变。
二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。
胸部Ｘ线检查也常是重要的。
但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。
一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
2 病变可局限也可多肺段侵犯。
3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。
诊断肺结核的金标准
肺结核多是由结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病，除肺部病灶沿支气管扩散外，还能通过血液、淋巴等途径传播到肺外组织引起肺外结核，其诊断标准包括临床症状、体征、影像学检查以及细菌学检查等方面。
1、临床症状：患者出现咳嗽、咳痰，并且持续时间超过2周，或者出现咯血等症状，咯血是肺结核的可疑症状，后续会出现发热、盗汗、食欲不振等全身症状；
2、体征：早期肺结核的肺部体征不明显，如果是干酪性肺炎，局部可听到管状呼吸音，患者存在空洞合并感染或支气管扩张时，可能会出现干湿性啰音。
如果后期合并肺不张，局部的呼吸音可能会减弱或消失，如果合并结核性胸膜炎，可能会听到肺部摩擦音等；
3、影像学检查：原发性肺结核进行影像学检查，会发现原发病灶和胸部淋巴结肿大，急性散播性肺结核可出现散在的粟粒状阴影。
较轻的继发性肺结核可能会出现肺尖部的结核瘤，较重时则会出现大叶性浸润、空洞形成等；
4、细菌学检查：常用的有痰涂片检查，取患者的痰液制成涂片进行镜下观察，连续观察300个不同视野未发现抗酸杆菌，说明是阴性，即肺结核的可能性比较小，反之则说明阳性，即肺结核的可能性比较大。
此外，还可以进行细菌培养，培养8周未发现菌落生长则说明是阴性，即肺结核的可能性比较小，反之则说明是阳性，即肺结核的可能性比较大。
肺外结核
另一种结核分支杆菌直接扩增试验(Amplicor Mycobacterium Direction，AMD) 是以mRNA为模板， 扩增rRNA的检测技术。该法检测临床标本中结核分支 杆菌的灵敏度、特异性、阳性及阴性预测值分别为 92.8％、99.4％、98.5％和97％。美国FDA已批准该 法作为涂片阳性标本的检测。
三、肺外结核的诊断方法
肺外结核的诊断除了依据临床症状、体征外， 结核病的实验室诊断主要依赖细菌学涂片和培 养检查。由于方法所限，严重影响了结核病的 及时诊断。因此，多年来国内外学者一直在寻 找快速、敏感、特异、简便的实验室诊断方法。
涂片和培养
涂片和培养是结核病最基本的细菌学检查方法。 优点是①简便②快速③价廉
连接酶链反应（LCX）是利用连接酶链反应原理检测 结核分支杆菌的方法。用该法直接检测病人标本中结 核分支杆菌有助于临床诊断。与培养结果相比，LCX 的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值均较好。LCX 法检测结核分支杆菌特异性好、敏感性高，且能在很 短时间内报告阳性结果，可为肺及肺外结核的临床诊 断提供有价值的参考。
肠结核多继发于肠道外结核，特别是开放性肺结核，也因 进食带有结核杆菌的食物而引起。
结核杆菌侵犯肠道途径主要有以下几个方面:
胃肠道感染、血行播散及临近结核病灶直接蔓延。
发病多见于青壮年，女略多于男。
多发生于回盲部。
全身倦怠、乏力、低热、盗汗等，腹痛，多为腹部隐痛、 钝痛，多出现于右下腹，也可位于脐周或遍及全腹。发生 肠腔狭窄时可出现不全性肠梗阻，而表现为肠绞痛、呕吐 等；大便习惯改变，多表现为腹泻和便秘，少数可有脓血 便或黏液血便；腹部肿块，增生型肠结核可表现为腹部肿 块，多位于右下腹，轻压痛，稍可活动。溃疡型结核合并 有腹膜炎者，由于病变与周围组织的粘连，而表现为不能 移动或不易移动的肿块。
肺结核的诊断及治疗
肺结核根本病变的影像学特征
渗出性病变 干酪性病变 空洞性病变 团块状病变 增殖性病变 纤维性病变 钙化性病变
肺结核的诊断标准
按照新修订的肺结核诊断标准〔WS288－2008〕， 肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。
确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理 学诊断为结核病变者三类。 〔1〕涂阳肺结核：凡符合以下三项之一者为涂阳肺结核病例。 ① 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。 ② 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合 活动性肺结核影像学表现。 ③ 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆 菌培养阳性。 〔2〕仅培阳肺结核：同时符合以下两项者为仅培阳肺结核病例。 ① 痰涂片阴性； ② 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核 分枝杆菌培养阳性。 〔3〕肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
化疗方案
使用标准化化疗方案，药物的剂量根据患者体重决 定 全疗程分为强化期和继续期 初治肺结核全疗程为6个月；复治肺结核肺结核全疗 程为8个月
初治肺结核
方案：2HRZE/4HR 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4
种药物联合服用，每日1次，共2个月。 继续期：异烟肼、利福平2种药物联合服用，每日
新型结核病防治管理模式
肺结核的诊断与治疗
镇巴县人民医院 张学森
主要内容
一、 结核病的相关知识 二、 肺结核的诊断及鉴别诊断
三、 肺结核的治疗
结核病是一种以肉芽肿形成为特征的慢性炎症.全 身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。
目前临床认为结核病既是感染性疾病又是免疫性疾 病.
结核病
结核病的分类
肺结核 肺外结核
符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺 结核的治疗管理方式采取治疗和管理。
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述 评
肺外结核的诊断和治疗
许绍发 端木宏谨 肺外结核无论是在发达国家或是在发展中国家均只占结核病的一小部分,且肺外结核在结核病的流行传播中重要性较小,故对其流行状况未予以足够的重视。
Farer 对结核病与肺外结核的关系进行的研究显示:结核病发病率高的国家,肺外结核所占比例低;而结核病发病率低的国家肺外结核所占比例高。
调查资料还显示肺外结核的死亡率随着结核病死亡率的下降而所占比例增加。
如美国1965年男性和女性肺外结核死亡率占所有类型结核病死亡率的510%和915%,1988年美国结核病死亡率明显下降,而肺外结核死亡率男女仍各占结核病死亡率的2010%和3313%。
在发达国家肺外结核的平均死亡率占所有结核病死亡率的14%～15%。
1989年我国第一次向W HO 报告我国1987年结核病死亡情况,肺外结核的死亡率在1987～1989年约为1 10万,占所有结核病标化死亡率的5%～10%,比发达国家肺外结核的死亡率低。
令人关注的是人类免疫缺陷病毒(H I V )感染使结核病发病增加,TB H I V 双重感染者,肺外结核、
播散性结核病较多见。
故已公认肺外结核可作为爱滋病的一种“指向性疾病”,因此,肺外结核仍是不容忽视的。
肺外结核包括多系统、多脏器、多部位、多种类型的结核病变,诊断明显较肺结核困难,因为医务人员不可能象从肺结核患者痰中查获结核分支杆菌一样获得细菌学证据,这样就必然增加了肺外结核的漏诊误诊率,造成治疗的延误。
为提高早期诊断率,应该重视以下几个方面的问题:
11应仔细询问病史,采取详细的物理检查,以发现相应系统和部位典型的临床症状和体征,如:支气管内膜结核的刺激性咳嗽、神经系统结核的头痛和脑膜刺激征、骨关节结核的畸形和功能障碍、消化系统结核的交替性腹泻和局部压痛、泌尿生殖系统结核的无痛性血尿和不孕症等。
21临床实验室检查可提供肺外结核诊断的依据。
标本中结核分支杆菌培养阳性率随方法的改进已明显提高,聚合酶链反应(PCR )技术的应用对肺外结核的诊断有很大的帮助。
31辅助检查手段近年增加很快,影像学除普遍应用的X 线方法外,CT 、核磁共振(M R I )、超声等先进设备已经得到相对广泛的应用,纤维内窥镜对肺外结核既可定位又可获得病理标本得出定性诊断。
免疫学诊断方法虽然未取得令人满意的结果,但文献报道对临床诊断亦有一定参考价值。
41对于通过现有方法以至有创检查仍未确诊而又不能排除者,应积极试行诊断性治疗。
对常见肺外结核的临床治疗已经具有丰富的经验,化疗已使很多需要外科治疗的肺外结核患者免除了手术治疗。
同时外科手术方式的改进及手术前后强有力的化疗,提高了手术的效果和安全性,减少了术后复发,使手术适应证产生了明显的变化。
如淋巴结结核和胸壁结核采用全身强化治疗并局部穿刺注入抗结核药物,可使大部分体表淋巴结结核和胸壁结核达到临床治愈;早期泌尿系统结核经过强化治疗可以避免手术切除,仍需手术切除的病例也可将手术的时间适当延长;骨关节结核近10余年内,一直在探讨不同治疗方法的价值,尽管对手术适应证仍然存在着争论,但大部分病例仅需化疗即可达到治愈的目的,但是有较大的椎旁脓肿或腰大肌脓肿者进行外科手术引流仍然是必要的;结核性胸膜炎已经不再是外科手术的适应证范围,结核性脓胸的手术方式已由大变小,胸廓改形术也已经不再是外科医生首先提倡的手术方式;在消化系统结核病中胃结核、肠结核、 作者单位:101149北京市结核病胸部肿瘤研究所
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131・中华结核和呼吸杂志1997年6月第20卷第3期
肠系膜淋巴结结核、肝脏结核等在无明显肠梗阻的情况下,单纯化疗同样可以获得良好的效果;对于中枢神经系统的脑结核瘤,多种抗结核药物可以对血脑屏障有良好的透过,使多年来一直认为脑结核瘤应主张手术切除的观念有了极大的改变,其治愈率优于外科手术,但是对于那些颠痫发作频繁或病变位于幕上单发或同一部位多发、较表浅、病变直径>4c m并引起明显占位效应者或幕下单发或多发引起明显梗阻性脑积水者,在抗结核治疗过程中效果不佳,仍然需要采取外科的治疗方法;结核性脑膜炎,在产生脑膜病变的同时可以造成脑实质、脑血管、脊髓和脊膜的病理性改变,也可造成脑脊液通路阻塞、脑积水和脑结核瘤的形成,致死、致残率较高。
通过血脑屏障的抗结核药物的及时应用,已使结核性脑膜炎获得了良好的治愈率。
侧脑室引流手术和分流术只限于急性严重脑积水或将有脑疝形成的抢救性手术。
一些罕见肺外结核病的报道有所增加,如:内分泌系统结核;动脉结核;肝、脾、眼、鼻、咽、喉结核等。
由于对于这些罕见的肺外结核病的诊治病例较少,对临床主要表现的认识欠缺,甚至尚无统一的诊断标准,在某种程度上造成了医源性的延误诊断和延误治疗,因此现在主张对于临床表现和辅助检查不能排除结核分支杆菌感染的各脏器病变经一般抗感染治疗效果不明显或无效时,应积极采取抗结核诊断性治疗或采取相应的外科手术治疗。
免疫疗法自70年代以来,在不同时期进行了研究,但在临床上的应用效果仍缺乏严格对照和长期随访。
中医中药对肺外结核的治疗有一定的帮助,特别是对周围淋巴结结核、皮肤结核等。
先进检查手段的不断出现,将解决肺外结核在诊断上的困难。
虽然尚不能推荐短程化疗方案,但肺结核9个月短化标准方案得到肯定以后,除重要脏器和严重结核病外,肺结核的治疗原则一般同样适用于肺外结核。
化疗在肺外结核治疗中的成功,使肺外结核的外科手术适应证范围明显缩小。
肺外结核病患者同样给人体造成严重的危害,我们应当象重视肺结核那样重视肺外结核。
(收稿:1997203231)
(本文编辑:汪谋岳)
口腔粘膜结核二例
袁志祥 陈爱勤 许志强
例1 男性,61岁,因间断咳嗽、咳痰20年伴口腔疼痛5个月,经外院常规口腔治疗无效转入我院。
查体:全身表浅淋巴结无肿大,口腔腭顶正中及右颊粘膜分别见210c m×215c m、115c m×212c m溃疡,深达4mm,溃疡周围粘膜充血,边缘稍隆起,其底部可见肉芽及乳白色膜状物覆盖,气管左移,左胸凹陷,纵隔左移,左肺闻及干鸣音,心、肝、脾(-),血象正常,痰结核分支杆菌连续3次涂片均阳性。
肺X线及CT诊断: 型肺结核,活动期。
取口腔溃疡处组织行活组织检查,病理报告为口腔粘膜结核。
使用异烟肼0.3g,每日1次口服;利福贲丁0.45g每周2次口服;乙胺丁醇1.0g 每日1次口服;丁胺卡那霉素0.4g每日1次肌肉注射
作者单位:050201河北鹿泉市解放军第四六七医院结核科(3个月)。
同时局部沿病灶周围进行浸润注射异烟肼加等量2%利多卡因混合液,每周2次。
口腔结核28日愈合,肺结核治疗3个月后病灶吸收、稳定出院。
例2 男性,40岁,因咳嗽、痰中带血半个月入院。
查体:右腭近第三磨牙根部可见白色小结节(0.5c m ×0.4c m),微隆起,有触痛;心、肺、肝、脾(-)。
血象正常,痰菌阳性。
X线示右上肺浸润型肺结核。
口腔病灶处取组织后形成溃疡,病理报告为口腔结核。
使用异烟肼0.4g每日1次口服,利福平0.6g每日1次口服,链霉素1.0g肌肉注射每日1次(3个月),同时局部注射异烟肼加等量2%利多卡因(方法同例1)。
口腔结核在25日时愈合,肺结核治疗2个月病灶吸收、稳定出院,12个月疗程结束时治愈。
(收稿:1996207203 修回:1997201203)
(本文编辑:汪谋岳)
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・Ch in J T uberc R esp ir D is,June1997,V o l20,N o.3。