肺外结核的诊断和治疗

述 评

肺外结核的诊断和治疗

许绍发　端木宏谨 肺外结核无论是在发达国家或是在发展中国家均只占结核病的一小部分,且肺外结核在结核病的流行传播中重要性较小,故对其流行状况未予以足够的重视。Farer 对结核病与肺外结核的关系进行的研究显示:结核病发病率高的国家,肺外结核所占比例低;而结核病发病率低的国家肺外结核所占比例高。调查资料还显示肺外结核的死亡率随着结核病死亡率的下降而所占比例增加。如美国1965年男性和女性肺外结核死亡率占所有类型结核病死亡率的510%和915%,1988年美国结核病死亡率明显下降,而肺外结核死亡率男女仍各占结核病死亡率的2010%和3313%。在发达国家肺外结核的平均死亡率占所有结核病死亡率的14%～15%。1989年我国第一次向W HO 报告我国1987年结核病死亡情况,肺外结核的死亡率在1987～1989年约为1 10万,占所有结核病标化死亡率的5%～10%,比发达国家肺外结核的死亡率低。令人关注的是人类免疫缺陷病毒(H I V )感染使结核病发病增加,TB H I V 双重感染者,肺外结核、

播散性结核病较多见。故已公认肺外结核可作为爱滋病的一种“指向性疾病”,因此,肺外结核仍是不容忽视的。

肺外结核包括多系统、多脏器、多部位、多种类型的结核病变,诊断明显较肺结核困难,因为医务人员不可能象从肺结核患者痰中查获结核分支杆菌一样获得细菌学证据,这样就必然增加了肺外结核的漏诊误诊率,造成治疗的延误。为提高早期诊断率,应该重视以下几个方面的问题:

11应仔细询问病史,采取详细的物理检查,以发现相应系统和部位典型的临床症状和体征,如:支气管内膜结核的刺激性咳嗽、神经系统结核的头痛和脑膜刺激征、骨关节结核的畸形和功能障碍、消化系统结核的交替性腹泻和局部压痛、泌尿生殖系统结核的无痛性血尿和不孕症等。

21临床实验室检查可提供肺外结核诊断的依据。标本中结核分支杆菌培养阳性率随方法的改进已明显提高,聚合酶链反应(PCR )技术的应用对肺外结核的诊断有很大的帮助。

31辅助检查手段近年增加很快,影像学除普遍应用的X 线方法外,CT 、核磁共振(M R I )、超声等先进设备已经得到相对广泛的应用,纤维内窥镜对肺外结核既可定位又可获得病理标本得出定性诊断。免疫学诊断方法虽然未取得令人满意的结果,但文献报道对临床诊断亦有一定参考价值。

41对于通过现有方法以至有创检查仍未确诊而又不能排除者,应积极试行诊断性治疗。

对常见肺外结核的临床治疗已经具有丰富的经验,化疗已使很多需要外科治疗的肺外结核患者免除了手术治疗。同时外科手术方式的改进及手术前后强有力的化疗,提高了手术的效果和安全性,减少了术后复发,使手术适应证产生了明显的变化。如淋巴结结核和胸壁结核采用全身强化治疗并局部穿刺注入抗结核药物,可使大部分体表淋巴结结核和胸壁结核达到临床治愈;早期泌尿系统结核经过强化治疗可以避免手术切除,仍需手术切除的病例也可将手术的时间适当延长;骨关节结核近10余年内,一直在探讨不同治疗方法的价值,尽管对手术适应证仍然存在着争论,但大部分病例仅需化疗即可达到治愈的目的,但是有较大的椎旁脓肿或腰大肌脓肿者进行外科手术引流仍然是必要的;结核性胸膜炎已经不再是外科手术的适应证范围,结核性脓胸的手术方式已由大变小,胸廓改形术也已经不再是外科医生首先提倡的手术方式;在消化系统结核病中胃结核、肠结核、 作者单位:101149北京市结核病胸部肿瘤研究所

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131・中华结核和呼吸杂志1997年6月第20卷第3期

肠系膜淋巴结结核、肝脏结核等在无明显肠梗阻的情况下,单纯化疗同样可以获得良好的效果;对于中枢神经系统的脑结核瘤,多种抗结核药物可以对血脑屏障有良好的透过,使多年来一直认为脑结核瘤应主张手术切除的观念有了极大的改变,其治愈率优于外科手术,但是对于那些颠痫发作频繁或病变位于幕上单发或同一部位多发、较表浅、病变直径>4c m并引起明显占位效应者或幕下单发或多发引起明显梗阻性脑积水者,在抗结核治疗过程中效果不佳,仍然需要采取外科的治疗方法;结核性脑膜炎,在产生脑膜病变的同时可以造成脑实质、脑血管、脊髓和脊膜的病理性改变,也可造成脑脊液通路阻塞、脑积水和脑结核瘤的形成,致死、致残率较高。通过血脑屏障的抗结核药物的及时应用,已使结核性脑膜炎获得了良好的治愈率。侧脑室引流手术和分流术只限于急性严重脑积水或将有脑疝形成的抢救性手术。

一些罕见肺外结核病的报道有所增加,如:内分泌系统结核;动脉结核;肝、脾、眼、鼻、咽、喉结核等。由于对于这些罕见的肺外结核病的诊治病例较少,对临床主要表现的认识欠缺,甚至尚无统一的诊断标准,在某种程度上造成了医源性的延误诊断和延误治疗,因此现在主张对于临床表现和辅助检查不能排除结核分支杆菌感染的各脏器病变经一般抗感染治疗效果不明显或无效时,应积极采取抗结核诊断性治疗或采取相应的外科手术治疗。

免疫疗法自70年代以来,在不同时期进行了研究,但在临床上的应用效果仍缺乏严格对照和长期随访。中医中药对肺外结核的治疗有一定的帮助,特别是对周围淋巴结结核、皮肤结核等。

先进检查手段的不断出现,将解决肺外结核在诊断上的困难。虽然尚不能推荐短程化疗方案,但肺结核9个月短化标准方案得到肯定以后,除重要脏器和严重结核病外,肺结核的治疗原则一般同样适用于肺外结核。化疗在肺外结核治疗中的成功,使肺外结核的外科手术适应证范围明显缩小。肺外结核病患者同样给人体造成严重的危害,我们应当象重视肺结核那样重视肺外结核。

(收稿:1997203231)

(本文编辑:汪谋岳)

口腔粘膜结核二例

袁志祥　陈爱勤　许志强

例1 男性,61岁,因间断咳嗽、咳痰20年伴口腔疼痛5个月,经外院常规口腔治疗无效转入我院。查体:全身表浅淋巴结无肿大,口腔腭顶正中及右颊粘膜分别见210c m×215c m、115c m×212c m溃疡,深达4mm,溃疡周围粘膜充血,边缘稍隆起,其底部可见肉芽及乳白色膜状物覆盖,气管左移,左胸凹陷,纵隔左移,左肺闻及干鸣音,心、肝、脾(-),血象正常,痰结核分支杆菌连续3次涂片均阳性。肺X线及CT诊断: 型肺结核,活动期。取口腔溃疡处组织行活组织检查,病理报告为口腔粘膜结核。使用异烟肼0.3g,每日1次口服;利福贲丁0.45g每周2次口服;乙胺丁醇1.0g 每日1次口服;丁胺卡那霉素0.4g每日1次肌肉注射

作者单位:050201河北鹿泉市解放军第四六七医院结核科(3个月)。同时局部沿病灶周围进行浸润注射异烟肼加等量2%利多卡因混合液,每周2次。口腔结核28日愈合,肺结核治疗3个月后病灶吸收、稳定出院。

例2 男性,40岁,因咳嗽、痰中带血半个月入院。查体:右腭近第三磨牙根部可见白色小结节(0.5c m ×0.4c m),微隆起,有触痛;心、肺、肝、脾(-)。血象正常,痰菌阳性。X线示右上肺浸润型肺结核。口腔病灶处取组织后形成溃疡,病理报告为口腔结核。使用异烟肼0.4g每日1次口服,利福平0.6g每日1次口服,链霉素1.0g肌肉注射每日1次(3个月),同时局部注射异烟肼加等量2%利多卡因(方法同例1)。口腔结核在25日时愈合,肺结核治疗2个月病灶吸收、稳定出院,12个月疗程结束时治愈。

(收稿:1996207203 修回:1997201203)

(本文编辑:汪谋岳)

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・Ch in J T uberc R esp ir D is,June1997,V o l20,N o.3