角膜内皮细胞镜

眼视光特检技术四2007-06-15 08:42 A.M.第四章角膜内皮细胞镜学习提要：角膜内皮细胞正常值、角膜内皮镜的临床应用和操作。

第一节概述角膜内皮细胞镜也称角膜内皮显微镜或角膜内皮镜，它是利用镜面反射的原理，观察角膜内皮细胞形态和密度的改变并进行分析处理的一种仪器。

由于角膜内皮细胞和房水屈光指数不同，两者之间形成了界面；当一窄光束聚焦在这一界面上时引起反射，内皮细胞各部分反射程度的差异显示出细胞的边界。

利用显微镜放大观察并照相，便可取得内皮细胞大小形态和密度等客观资料。

角膜内皮镜的用途是：通过观察角膜内皮细胞大小形态、密度（细胞数量）及计算分析，以确定病因及发病机制、了解病情、判断手术和治疗对角膜内皮细胞的影响。

目前，临床上角膜内皮镜有两种类型，非接触型和接触型。

1.非接触型角膜内皮镜（如日本KONAN公司生产的NONCON ROBO）包括照明装置和显微放大光路，在分光显微物镜中照像与观察光路以一定的角度固定。

它不接触受检者角膜，能自动对焦并照像，能安全、舒适、方便地进行测量，临床上对难以配合的儿童、老人及角膜术后不久的患者均较便利。

因放大倍率较低，图象分辨率稍差，但能满足临床需要，见图4-1。

2、接触型角膜内皮镜：其照明和显微放大装置与非接触型角膜内皮镜相同。

不同之处是在物镜前面装上一个锥型的玻璃压平角膜镜，此镜与压平眼压计的压平镜类似。

需要在角膜表面麻醉下进行角膜检查。

因检查时眼球相对固定，可排除眼球轻微震颤的干扰，焦点不易移动，图象清楚，分辨率好，为临床和科研提供了更为精确的资料，但检查操作相对较难。

第二节操作技术一、非接触型角膜内皮镜(以KONAN非接触角膜内皮镜为例)1.接通电源，打开机器后，屏幕上显示主菜单。

2.鼠标（或控制板控制）左击ID框输入患者姓名（字母）或编号（数码），完成后左击END。

3.时间设置，左击TIME框设置正确的时间,完成后左击END。

4.点击R或L框选择左右眼。

5.鼠标左击RECORD框（或控制板按REC钮）执行自动摄像。

若进行区域摄像，用鼠标左击屏幕上所示的区域，然后该圆框将显亮。

6．调整受检者位置并使之配合检查：（1）如对左眼摄像，让受检者下颌放在右下颌架上。

反之，对右眼摄像时让病人下颌放在左下颌架上。

如果下颌没有放好位置，屏幕上的R/L键将闪烁。

（2）调整下颌架高度使受检眼在屏幕上可见，其瞳孔中心居于屏幕中央位置。

（3）请受检者注视仪器内的固视灯，睁大眼睑直到摄像完成。

在固视灯闪烁时，不要眨眼。

7．摄像时，左击RECORD框或按REC钮，机器将自动摄像。

此时即可见角膜内皮细胞图象显示在屏幕上。

图象可存储两张，左右眼各一张。

在摄像不能进行或病人下颌没有放好在下颌架上时，机器将有一提示音。

8．选择一个清晰的图象来进行细胞记数，点中所有需要的细胞的中央，不要略去中间的细胞，至少要记数50个细胞，最多输入200个细胞。

输入完成后，点击END框，出现检查资料。

二、接触型角膜内皮镜(以TOPCON角膜内皮检查仪为例)1.接通电源，开启计算机显示器、主机及打印机开关。

2.注意显示幕中检查日期，需要时调整到正确的日期。

3.在显示幕上输入受检者姓名、性别、年龄、眼别及诊断等资料。

4.检查前滴用眼部表面麻醉剂2～3次。

5.固定受检者额部，调整眼位。

6.调节旋钮，让仪器镜头从正前方缓慢接触受检者角膜，当仪器发出一提示音时，表示已接触角膜，轻微调整焦点距离使图象清晰。

7.选择清晰图象4幅进行打印。

8．按鼠标，退出程序，检查完毕关机。

9．棉签沾75%酒精，轻轻地擦拭镜头，然后再用棉签沾生理盐水轻轻擦洗一次。

第三节参数分析及临床应用角膜内皮镜可以观察角膜各部位的内皮细胞，一般以观察角膜中央部分为主。

角膜内皮细胞图象分析主要包括定量分析（内皮细胞密度、细胞面积等）及定性分析（内皮细胞形态）。

一、正常角膜内皮细胞形态及密度为一单层扁平细胞，呈六角形、紧密镶嵌、大小均等、排列整齐，对维持角膜透明和相对脱水状态有极为重要作用。

正常人的角膜内皮细胞密度（每平方毫米内皮细胞的数量）随年龄增长而降低：1 10岁最高，20 50岁相对稳定，60岁后明显下降。

一般认为维持正常角膜内皮屏障功能所需最低临界密度为700个/mm2。

二、角膜内皮细胞图象定性分析1.内皮细胞形态正常的内皮细胞呈六边形，大小相等、均匀规则、边界清晰，细胞边界的交叉角为120°，随着年龄增长尤其在60岁以后或某些眼病时，可见细胞形态发生变化，大小不等、形态不规则，细胞平均面积增大。

2.内皮细胞边界正常角膜内皮细胞的边界呈清晰的暗的直线，有时也可见几个细胞出现双边，就是细胞边界线内又出现一条平行于边界的暗线，这可能是光学上的阴影现象，并无病理学意义。

在正常状态下，由于细胞呈六边形镶嵌排列，细胞之间的连接呈均一状态，以三个相等的120°对顶角相连接，如果内皮细胞受损或发生移行，这个角度即发生改变。

3.暗结构及角膜后表面的形态在角膜内皮镜检查时，在相邻细胞之间可以发现大小不等的暗结构（暗区）或亮结构，小的比一个细胞还小，大的可以成片。

暗区表明该处的角膜内皮细胞已不出现，较大的暗结构，多发生在角膜内皮病变时如后弹力膜结节，少数原因不明。

亮结构的临床意义不太清楚，有可能为内皮细胞核的反光。

4.角膜内皮后表面这是内皮细胞与前房水相接触的分界线，呈一暗色的带行，内皮细胞表面光滑，镜下呈直线形。

当内皮细胞受损时，其表面失去光滑而产生不规则的暗的分界线，呈波浪型或锯齿形。

三、角膜内皮图象定量分析近年来新一代的角膜内皮镜已配置有计算机，角膜内皮图象检查完毕后即可打印，内皮细胞数及内皮细胞面积等参数经过计算和处理，给诊断带来极大方便。

角膜内皮细胞检查时，包括细胞密度和细胞面积，还有六边形细胞百分数及细胞面积变异系数（CV,即标准差/平均细胞面积）、各种形态细胞所占百分数等参数。

正常人角膜内皮细胞密度随年龄增加而相应下降，细胞平均面积增加，多形性细胞增多，六边形细胞所占比例下降。

KONAN SP-8000非接触型角膜内皮镜的有关参数见图4-2。

图4－2 上层图象：表示各种形状的细胞所占百分比；下层图象：表示各种大小面积（以100 m2为单位）的细胞所占百分比。

其中：CD(cell density):表示细胞密度（以细胞数/mm2为单位）一般CD正常值为2899±410.16个/mm2。

随着年龄的增大，CD逐渐减少，其关系可见表4－1。

表4－1 年龄与CD的关系年龄 31-40 41-50 51-60 61-80 80以上CD 值 3000 2800 2600 2400-2500 2100-2400SD(standard deviation):表示细胞面积标准差，理想值140以下。

CV(co-effient of variation):表示细胞面积变异系数，理想值30以下。

6A(percentage of hexagonal cells of the cells marked)：表示六边形细胞的百分数，理想值50%以上。

AVE:表示平均细胞面积（以 m2为单位）MAX:表示最大细胞面积（以 m2为单位）MIN:表示最小细胞面积（以 m2为单位）NUM:表示检查的细胞数目四、临床应用（一）眼病1．圆锥角膜其临床特征是角膜中央逐渐变陡，角膜前突呈圆锥状。

其内皮变化主要为：角膜内皮细胞呈多形化，有较小内皮细胞出现；多数细胞呈方向性增大，其长轴向着圆锥顶部；在急性圆锥病例，角膜中央局限性水肿及层间积液，局部有大的内皮细胞出现，为正常的7～10倍，被认为是内皮和后弹性膜破裂后修复的痕迹。

2．青光眼持续性高眼压可导致角膜内皮细胞受损。

其表现为：总的内皮细胞数量降低，内皮细胞密度不同程度下降，细胞形态为多形性，可见大小不等的暗区。

3．眼内炎症由于眼内炎症的渗出物、炎性细胞不断刺激角膜内皮细胞，持续作用使角膜内皮细胞数量减少，内皮细胞坏死脱落后形成暗区。

在急性炎症时，单核细胞能进入内皮细胞或内皮细胞和弹性膜之间，加剧了内皮细胞损害。

临床发现眼内许多炎症都可引起角膜内皮细胞的损害，尤其是前部色素膜炎，病程越长，损害程度越严重。

（二）角膜接触镜长期戴角膜接触镜，可引起角膜慢性缺氧和代谢改变如乳酸增多等毒性物质堆集，造成角膜内皮细胞损伤。

角膜内皮镜发现：角膜内皮细胞大小改变或六角形细胞数目减少。

因此，角膜内皮细胞的随访对安全配戴角膜接触镜是有临床意义的。

（三）眼部手术在内眼手术时，由于房水成分的改变，器械进出前房，以及手术对角膜的牵拉变形，均可或多或少地引起角膜内皮损伤，轻者仅为角膜暂时水肿，线状浑浊，严重者可导致角膜内皮失代偿，最终发生大泡性角膜病变，角膜完全混浊。

1．白内障手术白内障手术的改进，人工晶体植入的普遍应用，对手术者的技巧和手术前的检查角膜内皮细胞密度、形态、六角形细胞数目和变异系数等，要求更加严格，以防术后出现角膜内皮的损伤，导致角膜内皮失代偿。

所以，术前了解角膜内皮的功能状态对提高手术安全性、筛选高危角膜患者具有重要意义。

2．穿透性角膜移植术术前检查内皮细胞的密度等参数，为选择优质的供体提供了依据。

由于手术创伤，术后炎症反应、排斥反应或并发症，都使内皮细胞的部分丧失在所难免。

一般成功的穿透性角膜移植术，内皮细胞的损失控制在15% 25%左右。

所以，评估供体内皮细胞功能状态对手术的成功具有一定的意义。

3．青光眼手术术前检查内皮细胞的密度等参数，对估计术后愈合情况有一定的参考意义。

有研究表明，提高手术质量，减少术后浅前房和炎症反应的发生或缩短其存在的时间，可降低术后角膜内皮细胞的损失率。

4．眼内灌注液及部分药物毒性作用手术中前房灌注液，其组成pH值和渗透压应近似于房水，方能保持角膜内皮细胞的结构与功能。

渗透压过高或过低，pH值在6.9 7.5以外的灌注液及成分单一的灌注液对内皮细胞都可造成损伤。

故采用不同的眼内灌注液或前房用药时，应注意对角膜内皮细胞功能的检测。

第四节注意事项以KONAN非接触型角膜内皮镜为例，其注意事项如下。

一、使用前注意事项：1．本机的所有程序既可由鼠标点击屏幕来控制，又可用控制板来控制。

2．设备首次使用或较长一段时间未使用，可能需要重新设置日期和时间。

3．操作前，确认电源线、鼠标、控制板以及任何外接设备都已正确连接。

4．打印前，确认打印机已打开并已准备完毕。

5．如果使用外部存放装置，请确认该设备已打开并已准备完毕。

6．在左击OTHER框前，外部存放装置必须在图形输出状态下。

否则，屏幕上将没有图象且主机不会工作。

此时请连接外部设备，打开并作好准备。

然后在屏幕上将会有一稳定的图象。

二、摄像时注意事项：1．调整下颌架高度，使患者瞳孔出现在屏幕中央。

2．当眼睑遮挡瞳孔时，不能进行摄像。