残疾人基本情况登记表之欧阳光明创编

残疾证申请表之欧阳光明创编

13.帕金森氏病
14.多发性硬化
15.脊髓侧索硬化
16.脑外伤
17.产伤
18.孤独症
19.癫痫
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1. ≤10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%
中华人民共和国残疾人证申请表
欧阳光明（2021.03.07）
省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
户籍登记住址
邮编
联系电话
户口类别
1.农业2.非农业
户口所属
区(市)街(镇)居委(村)
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
5.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.脑疾病
3.内分泌障碍
4.惊厥性疾病
5.新生儿窒息
6.早产、低体重和过期产
7.发育畸形
8.营养不良
9.母孕期外伤及物理伤害
10.产伤
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度

全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表

全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表，由XXX和XXX制定，表号为动态1表，批准机关为国统制[2016]57号，有效期至2017年5月。

该表用于收集残疾人的基本信息和需求，以便为残疾人提供更好的服务和帮助。

表格中包括了多项信息，如姓名、残疾人证号、户口性质、婚姻状况、联系人姓名和电话等。

其中，智力、精神和17周岁及以下残疾人需填写该表格。

此外，表格还包括了家庭经济和住房状况、教育背景、就业情况等方面的信息。

在填写表格时，需要注意一些细节。

比如，非农业户口需要填写家庭人均收入状况，而农业户口则需要填写贫困与建档立卡状况。

此外，18周岁及以上的残疾人需要填写家庭住房状况，包括是否自有产权住房、是否享受住房保障政策等。

表格还涉及到教育方面的信息，如是否识字、就读学校、未入学主要原因等。

此外，就业扶贫方面的信息也包括在表格中，如受教育程度、是否就业、残疾人结业形式等。

总之，该表格是一份非常重要的文件，可以帮助残疾人们更好地享受社会服务和福利。

在填写表格时，需要认真核对各项信息，确保准确无误。

1.按比例就业、集中就业、个体就业（包括自主创业）、公益性岗位就业、辅助性就业、农村种养加和灵活就业是就业的七种形式。

2.退休金（养老金）、财产性收入、社会救助与福利、家庭成员供养和其他是未就业人员主要的生活来源。

3.在校研究、退休、无意愿就业、无就业技能、丧失劳动能力、农用土地被征用和其他是未就业人员主要的原因。

4.职业技能培训、职业介绍、农村实用技术培训、资金信贷扶持和其他帮扶是就业扶贫的主要方式。

5.未就业人员的主要生活来源、主要原因、就业扶贫需求和是否参加职工社会保险、城乡居民养老保险、医疗保险以及是否享受居民养老保险缴费补贴、医疗保险缴费补贴、托养服务和基本医疗与康复等情况都需要动态更新。

6.社会救助与福利补贴、托养服务和基本医疗与康复服务都是未就业人员可以享受的福利和服务。

残疾人基本情况登记表

村（社区）
残疾人基本情况调查表
姓名
性别
年龄
照片
学历
民族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房

残疾人基本情况调查表

特长
备注
培训意向
□手机维修 □家电维修 □手工编织 □美容美发 □汽车美容 □中国手语□电脑维护 □电脑操作 □网页制作 □盲人按摩 □足部按摩 □烹饪□木雕 □押花 □插花□点心制作(车 □拐杖 □家庭训练 □假肢维修□假肢装配（□大腿 □小腿） □家庭无障设施 □助听器 □人工耳蜗 □助视器 □盲人就学 □盲人电话 □导盲训练 □盲杖 □机构全托 □智障学校就读 □住院治疗 □心理疏导 □家庭病床 □精神病服药 □监护人培训 □其它
曾经得到
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
今后需要
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险□大病保险□政府代缴合作医疗参保费□其他
残疾人基本情况调查表
姓名
残疾证号
残疾类别及等级
生活自理状况
□能 □一般 □不能
就业状况
;
收入来源：
□劳动收入□离退休金□领取基本生活费□财产性收入□保险收入□父母供养□家庭其他成员供养□亲友资助□其他
家庭人均月收入（元）
是否列入低保
□是 □否
家庭人口
家庭住房状况
□好 □一般 □差 □危 □无
总面积（㎡)

孤独症儿童发展评估——评估表之欧阳美创编

《孤独症儿童发展评估表》（试行）-学年姓名：性别：出生日期：年月日康复机构：中国残疾人联合会康复部制河北省自闭症儿童康复救助中心填写说明1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。

（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。

）2.《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。

3.本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。

目录1.孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分___________________★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分___________________★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分___________________评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分___________________评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_____ __________级别通过中间项未通过总分___________________评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分 ___________________★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分 ___________________★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异Ⅰ依附情绪行为题数_____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅱ情绪理解题数_____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅲ情绪表达与调节题数_____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅳ关系与情感题数 _____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数_____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅵ感觉偏好题数_____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅶ特殊行为题数_____ _____ _____级别没有轻微严重第一次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图1、在第一次、第二次对应训练项目下打“√”，表示此次训练的项目。

《工伤认定申请表》填写范例之欧阳光明创编

4、《工伤认定申请表》填写范例欧阳光明（2021.03.07）编号：工伤认定申请表（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工：黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5284××联系电话：88×××××填表日期：2005年×月×日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。

或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。

申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号邮政编码：××××××联系电话：88×××××代收人姓名：张××代收人身份证号码：××××××××××××××××××联系电话： 13×××××××××送达地址：广东省中山市××镇××村××号伤者或直系亲属签名：×××××××年××月××日。

残疾人评估表之欧阳文创编

残疾人评估表FIM评定标准：7分：完全独立能。

能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。

6分：有条件的独立。

能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。

5分：监护或示范。

患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。

4分：需小量身体接触性的帮助。

给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。

3分：中等帮助。

需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。

2分：大量帮助。

患者在活动中的用力程度为25％－50％1分：完全依赖。

患者在活动中的用力程度为0－25％FIM分级标准; 126分：完全独立108－125分：基本独立90－107分：极轻度依赖或有条件的独立72－89分：轻度依赖54－71分：中度依赖36－53分：重度依赖19－35分：极重度依赖18分：完全依赖欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。

医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。

进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。

正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。

稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。

另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。

一些老年人身体向来健康，后因患小病而一蹶不振，体力明显下降，结果造成死亡，原因就在于此。

所以专家们建议，在对老年人的健康护理上，必须特别注意两个方面。

一是发现老年人起居饮食表现出异常，即使变化极其微小，也不能掉以轻心，必须上医院，请医生进行必要的检查。

残疾人基本情况登记表之欧阳语创编

乡（镇、办事处）村（社区）
时间：2021.03.01创作：欧阳语残疾人基 Nhomakorabea情况调查表
姓名
性别
年龄
照片
学历
民族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房
时间：2021.03.01
创作：欧阳语

工伤认定申请表之欧阳学文创作

编号：欧阳学文工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：经办人：联系电话：填表日期：年月日申请事项：工伤职工（近亲属）签字：年月日用人单位意见：签字（公章）年月日经办人签字：社会保险行政部门审查资料和受理意见负责人签字：（公章）年月日年月日备注：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

工伤认定申请表之欧阳理创编

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：经办人：联系电话：填表日期：年月日申请事项：工伤职工（近亲属）签字：年月日用人单位意见：签字（公章）年月日经办人签字：社会保险行政部门审查资料和受理意见负责人签字：（公章）年月日年月日备注：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。