高血压管理分级方案、要求及随访内容

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高血压的分级诊疗

高血压的分级诊疗高血压的分级诊疗-------------------------------------1.引言高血压是一种常见的心脑血管疾病，其严重程度可通过分级来确定。

分级诊疗是指根据患者的血压水平和相关风险因素，将高血压患者划分为不同的类别，并制定相应的治疗方案。

本文将对高血压的分级诊疗进行详细介绍，以帮助医生和患者更好地管理和治疗高血压。

2.分级标准2.1 高血压的血压分级2.1.1 正常血压：收缩压<120 mmHg，舒张压<80 mmHg2.1.2 高血压-1级：收缩压120-129 mmHg，舒张压<80 mmHg2.1.3 高血压-2级：收缩压130-139 mmHg，舒张压80-89 mmHg2.1.4 高血压-3级：收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg2.2 高血压的风险分级2.2.1 低风险：无心脑血管疾病，无其他危险因素2.2.2 中风险：有心脑血管疾病家族史，或有1-2个心脑血管疾病的危险因素2.2.3 高风险：有多个心脑血管疾病的危险因素，或有1个或多个已确诊的心脑血管疾病2.2.4 极高风险：有多个已确诊的心脑血管疾病3.分级诊疗策略3.1 高血压-1级和2级，低风险患者3.1.1 生活方式干预：控制饮食，限制钠盐摄入，增加锻炼3.1.2 定期随访：每6个月检测血压，评估治疗效果3.2 高血压-3级，低风险患者3.2.1 初始药物治疗：ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素受体阻断剂），或CCB（钙通道阻断剂）3.2.2 生活方式干预：同3.1.13.2.3 定期随访：同3.1.23.3 中风险患者3.3.1 初始药物治疗：ACEI或ARB，或CCB，或利尿剂3.3.2 考虑联合用药：两种药物合并治疗3.3.3 定期随访：每3个月检测血压，评估治疗效果3.4 高风险和极高风险患者3.4.1 初始药物治疗：ACEI或ARB，或CCB，或利尿剂3.4.2 联合用药：两种或更多药物合并治疗3.4.3 个体化治疗：根据患者具体情况，选择适当药物组合3.4.4 定期随访：每1-2个月检测血压，评估治疗效果附件：- 血压控制记录表- 生活方式干预指导手册- 高血压风险评估工具法律名词及注释：- ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，通过抑制血管紧张素转换酶的活性，降低血压。

高血压分级管理工作计划

一、前言高血压是我国常见慢性病之一，严重影响人民群众的健康和生活质量。

为有效预防和控制高血压，降低心血管疾病的发生率，根据国家卫健委关于高血压分级管理工作的相关要求，特制定本计划。

二、工作目标1. 提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率。

2. 建立健全高血压分级管理制度，实现高血压患者的规范化管理。

3. 提升基层医疗卫生机构高血压防治能力，提高服务质量。

三、工作内容1. 组织培训（1）对基层医疗卫生机构工作人员进行高血压防治知识培训，提高其业务水平。

（2）开展高血压患者健康教育，提高患者自我管理能力。

2. 建立高血压患者档案（1）对辖区内高血压患者进行筛查，建立健康档案。

（2）对高血压患者进行分级管理，根据病情制定个体化治疗方案。

3. 开展高血压随访工作（1）定期对高血压患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

（2）加强高血压患者的生活方式干预，如饮食、运动、戒烟限酒等。

4. 推进高血压防治信息化建设（1）建立高血压防治信息平台，实现信息共享和业务协同。

（2）利用信息化手段，提高高血压防治工作效率。

5. 加强与其他部门的合作（1）与疾控部门合作，开展高血压防治宣传活动。

（2）与医保部门合作，落实高血压患者医疗保障政策。

四、工作措施1. 加强组织领导，明确各部门职责，确保工作顺利开展。

2. 加大财政投入，保障高血压防治工作经费。

3. 完善政策措施，推动高血压防治工作落实。

4. 强化监督考核，确保工作成效。

五、预期效果1. 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率明显提高。

2. 高血压分级管理制度得到有效落实，患者得到规范化管理。

3. 基层医疗卫生机构高血压防治能力显著提升，服务质量明显改善。

六、总结通过实施高血压分级管理工作计划，提高高血压患者的健康管理水平，降低心血管疾病的发生率，为人民群众的健康保驾护航。

高血压管理、转诊及长期随访

基层信息系统技术零星而分散
抗高血压药物治疗血压不达标的原因
80
医 70 生 60 比 50 例 40 % 30
20
10
0
一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究
72
依
从性差
41
34
单药疗效
26
24
不佳
无法耐受加量副作用
未及时联合治疗
剂量调整繁琐
依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因！
高血压患者的转诊及长期随访管理
********医院 *****省高血压防治中心 ****
2020.05.06
为什么进行高血压患者随访管理如何长期管理高血压患者高血压患者的转诊注意事项
《“健康中国2030”规划纲要》
推进慢性病防、治、管整体融“实施健康中国战略”
0
全国范围内分层多阶段随机抽样，≧18岁45万人
我国高血压的管理现状令人堪忧
中国慢病前瞻研究（CKB.20042009）
营养与慢病调查（2012）
十三五高血压调查（20122015）
调查对象 35-74岁 50万
18岁以上 18岁以上 45万
高危筛查项目
35-75岁 170万
患病率 32.5%
基层医疗卫生机构资源配置亟待改善
基层医疗卫生机构降压药物可及性差仅1/3的机构能提供所有4类（ABCD）降压药物，而8%的机构没有其中任何一种不同地区、不同类型的机构差异显著
基层医生教育培训不足社区/乡镇医生：31%的医生教育水平低于执业助理师要求（医学高等专科）、21%既不
是执业医师，也不是执业助理医师；乡村医师：12%的医生教育低于乡村医生的要求（9年中小学教育加3年中等专科）

高血压随访实施方案

高血压随访实施方案高血压是一种常见的慢性病，对人体健康造成了严重威胁。

为了更好地管理和控制高血压患者的病情，实施科学合理的随访方案显得尤为重要。

下面将介绍一种高血压随访实施方案，希望对临床医生和患者有所帮助。

首先，随访的频率应根据患者的病情和治疗效果来确定。

通常情况下，高血压患者的随访频率为每月一次，随访内容包括测量血压、询问用药情况、了解生活方式等方面的情况。

对于病情较为稳定的患者，随访频率可以适当减少，但对于病情较为复杂的患者，随访频率应增加，以便及时调整治疗方案。

其次，随访的内容应包括多个方面。

首先是测量血压，这是高血压随访的核心内容。

医生应该在随访时为患者测量血压，并记录下来，以便及时了解患者的血压控制情况。

其次是询问用药情况，包括患者是否按时按量服药，是否出现药物不良反应等情况。

再次是了解患者的生活方式，包括饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒等习惯，这些都与高血压的控制密切相关。

另外，随访过程中应该及时记录患者的相关信息，并建立患者的个人档案。

这些档案包括患者的基本信息、病史、用药情况、血压监测记录等内容，这些信息对于医生进行科学合理的治疗决策非常重要。

最后，随访的结果应该得到妥善处理。

根据患者的随访情况，医生应该及时调整治疗方案，包括调整用药剂量、增加或减少随访频率等。

对于血压控制不佳的患者，医生应该及时进行相关检查，并给予相应的治疗建议。

总之，高血压随访实施方案对于管理和控制高血压患者的病情至关重要。

通过科学合理的随访方案，可以及时了解患者的病情和治疗效果，从而更好地指导患者进行治疗，提高患者的生活质量。

希望临床医生和患者都能够重视高血压的随访工作，共同努力，控制高血压，提高健康水平。

高血压患者随访管理

（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区高血压患者管理卡》由社区医生在首次随防患者时负责认真填写；（5）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险

因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写《社区高
血压患者管理卡（随访记录单）》，同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因
三、处理
（一）根据分类结果选择 2．血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异常 1）异常→因连续两次血压异常，转诊 2）正常，问：是否规律服药？ ●是 ▲现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲现用药物有部分效果 ★初次发现→加用不同类的第二种药→2周后随访

四、告诉患者

应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并控制体重；生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险因素；参加病例管理花费少及危险性小；即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够减少抗高血压用药的数量和剂量；各种健康生活方式的调整要持之以恒。

血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白
（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心电图、尿蛋白、尿酸、 Cr、BUN、K、Na等有→填入健康档案表相应的位置→如数据结果有异常→建议去上级医院复诊

二、分类

根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控制情况，将患者分为两类：
非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非
药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗。

高血压患者随访管理制度和流程

高血压患者随访管理制度和流程
简介
高血压是一种常见的慢性病，随着人口老龄化和生活方式的改变，高血压患者数量逐年增加。

为了更好地管理高血压患者的健康状况，建立一套科学有效的随访管理制度和流程是非常重要的。

随访管理制度
1. 高血压患者登记：将高血压患者的基本信息登记到患者管理系统中，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 随访频率：根据患者的高血压状况和个体需求，制定不同的随访频率，通常为每3个月一次。

3. 随访内容：每次随访应包括血压测量、体重测量、生活惯询问、用药情况了解以及相关教育指导等内容。

4. 随访记录：每次随访都应有详细的记录，包括随访日期、血压值、体重值、用药情况、特殊症状等。

记录应保存在患者管理系统中或随访记录本中。

随访管理流程
1. 随访提醒：在每次随访日期前，系统会自动发送短信或电话提醒患者进行随访。

2. 随访准备：准备好血压计、体重计、随访表格等必要的工具和表格。

3. 随访执行：按照预定的随访内容进行操作，记录患者相关信息并进行教育指导。

4. 随访评估：根据患者的随访记录，对其血压控制情况及生活惯进行评估，及时调整随访计划和教育指导方案。

5. 随访反馈：将随访结果及时反馈给患者，并与患者共同制定下一次随访计划。

6. 数据统计：定期对患者随访数据进行统计和分析，为后续的研究和改进提供依据。

通过建立科学有效的高血压患者随访管理制度和流程，可以提高患者的血压控制率，减少并发症的发生，提升患者的生活质量。

同时，也为医生提供了更好的管理工具，提高了工作效率和患者满意度。

高血压患者随访管理

高血压患者随访管理高血压患者随访管理一、引言二、高血压患者随访管理步骤2.1 随访前准备工作随访前，医护人员需要进行以下准备工作：1) 整理患者的病历资料，包括病史、检查报告、用药记录等；2) 确定随访时间和地点，并提前通知患者；3) 准备随访所需的测量设备和记录表格。

2.2 随访内容高血压患者随访的内容应包括以下几个方面：1) 健康教育：向患者传授高血压的相关知识，如饮食调控、运动锻炼等；2) 用药指导：对患者进行用药指导，提醒患者按时服药，不随意更改剂量或停药；3) 定期测量血压：测量患者的血压，并记录下来进行跟踪观察；4) 询问症状：询问患者是否有不适症状，如头痛、头晕、心悸等；5) 体征检查：检查患者的体征，包括心率、呼吸、体重等；6) 并发症筛查：根据患者的病情和风险因素，对高血压相关并发症进行筛查；7) 心理状况评估：评估患者的心理状况，了解患者是否存在抑郁、焦虑等心理问题。

2.3 随访要点在进行高血压患者随访时，需要注意以下要点：1) 尊重患者：在与患者交流时，尊重患者的意愿和隐私；2) 提供支持：向患者提供必要的支持和鼓励，帮助他们树立信心并坚持治疗；3) 鼓励自我管理：引导患者参与自我管理，如合理饮食、适量锻炼等；4) 随访记录：随访时，要详细记录患者的病情、体征、用药情况等信息；5) 转诊管理：如果患者病情复杂或需要进一步诊治，及时转诊至专科医生。

三、附件1、病历资料2、随访记录表格3、高血压健康教育手册四、法律名词及注释1、《中华人民共和国卫生健康委员会》：指中国的国家卫生健康事业管理机构，负责卫生健康政策的制定和实施。

2、《医疗机构管理条例》：中国卫生健康委员会发布的法律法规，对医疗机构的管理和运营进行了规范。

3、《高血压诊疗指南》：由中国心血管学会、中国抗高血压协会等编制的用于指导高血压患者诊疗工作的指南。

简述高血压患者随访流程

简述高血压患者随访流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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高血压患者随访管理

高血压患者随访管理高血压是一种常见的慢性疾病，它需要长期管理和治疗。

对于高血压患者来说，定期随访管理是非常重要的。

本文将介绍高血压患者随访管理的意义、方法、流程和注意事项。

一、高血压患者随访管理的意义1、监测血压变化：通过定期随访，可以监测患者的血压变化，及时发现血压升高或波动，以便采取相应的措施。

2、调整治疗方案：根据患者的血压变化和身体状况，可以及时调整治疗方案，包括药物治疗和非药物治疗。

3、提高患者依从性：通过随访管理，可以与患者建立良好的沟通关系，提高患者对治疗的依从性。

4、预防并发症：通过控制血压和其他危险因素，可以预防高血压并发症的发生。

二、高血压患者随访管理的方法1、定期随访：医生可以通过、短信、邮件等方式定期随访患者，了解患者的血压情况和其他身体状况。

2、测量血压：医生可以指导患者在家中自行测量血压，并记录血压值。

在随访时，医生可以根据患者的血压值进行评估和治疗。

3、药物治疗：医生可以根据患者的病情和需要，制定合理的药物治疗方案。

在随访时，医生可以了解患者的用药情况，并根据需要进行调整。

4、非药物治疗：医生可以指导患者进行非药物治疗，如饮食控制、适量运动、戒烟限酒等。

在随访时，医生可以了解患者的非药物治疗情况，并根据需要进行调整。

三、高血压患者随访管理的流程1、建立随访档案：医生可以为每位高血压患者建立随访档案，包括患者的个人信息、病情、治疗方案等。

2、定期随访：医生可以定期进行、短信、邮件等方式的随访，了解患者的血压情况和其他身体状况。

3、测量血压：医生可以指导患者在家里自行测量血压，并记录血压值。

在随访时，医生可以根据患者的血压值进行评估和治疗。

4、调整治疗方案：根据患者的血压变化和身体状况，医生可以及时调整治疗方案，包括药物治疗和非药物治疗。

5、记录随访结果：医生应该将每次随访的结果记录在患者的随访档案中，以便以后参考和分析。

四、高血压患者随访管理的注意事项1、保持沟通：医生应该与患者保持良好的沟通关系，及时解答患者的问题和处理患者的问题。

高血压分级随访管理的内容

高血压分级随访管理的内容随着现代生活方式的改变，高血压的患病率逐年增加。

高血压是一种潜在的健康风险，如果不及时管理和控制，可能会导致严重的并发症，如心脏病、脑卒中等。

因此，针对高血压患者的分级随访管理显得尤为重要。

本文将从高血压的分级、随访管理的目的和内容、随访周期等方面进行探讨。

一、高血压的分级高血压的分级是根据患者的收缩压和舒张压水平来确定的。

根据世界卫生组织（WHO）和国际高血压联合会（ISH）的定义，高血压分为三个等级：一级高血压、二级高血压和三级高血压。

一级高血压的收缩压为140-159mmHg，舒张压为90-99mmHg；二级高血压的收缩压为160-179mmHg，舒张压为100-109mmHg；三级高血压的收缩压为≥180mmHg，舒张压为≥110mmHg。

二、随访管理的目的和内容高血压的随访管理旨在及时评估患者的病情变化，并采取相应的治疗措施，以达到以下目的：1. 控制血压水平：随访管理的核心目标是控制高血压患者的血压水平，减少心脑血管并发症的风险。

通过定期测量血压，及时调整药物治疗方案，保持血压在理想范围内。

2. 评估并发症风险：高血压患者容易伴发其他疾病，如糖尿病、高血脂等。

随访管理应包括对患者的全面评估，包括血糖、血脂、肾功能等指标的检测，以及其他相关检查。

3. 促进生活方式改变：除了药物治疗，高血压患者还需要改变不良的生活习惯，如控制饮食、增加体力活动、戒烟限酒等。

随访管理应包括对患者生活方式的指导和监督，帮助患者建立良好的生活习惯。

随访管理的内容主要包括以下几个方面：1. 定期测量血压：患者需要定期测量血压，记录下来，并及时向医生报告。

可以选择家庭测量血压仪，进行自我监测，也可以定期到医院或诊所进行测量。

2. 药物治疗调整：根据患者的血压水平和病情变化，医生会及时调整药物治疗方案。

患者需要按时服药，并遵循医生的用药指导。

3. 生活方式指导：医生会对患者进行生活方式的指导，包括饮食、运动、戒烟限酒等方面。

高血压患者分级管理

• 确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危
《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》培训教材
浙江省疾病预防控制中心慢病所
浙江省心脑血管病防治研究中心
《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》培训教材
浙江省疾病预防控制中心慢病所
浙江省心脑血管病防治研究中心
并存的相关疾病
• 管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血病情控制情况(包括自觉症状、指标检测
等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗
患者二级管理
• 管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者
图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果
患者分级随访管理
• 管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例
• 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等
• 管理频度：至少2个月随访1次 • 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测
等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导
患者三级管理
• 管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 • 管理频度：至少1个月随访1次 • 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测
患者建档管理
• 建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发高血压患者各种途径检出的既往确诊高血压患者
• 患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息，根据高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别

高血压分级管理方案

健康医学家：薛宝同先生
高血压分级管理方案
一、血压分级：
二、管理分级：
高血压危险分层依据和标准：
血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。

通过整体心血管病危险性评估来确定管理和治疗措施是高血压治疗的核心宗旨；确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危。

一级管理：
管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者
管理频度：至少4周随访1次
管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、血压指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗。

二级管理：
管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者
2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者
管理频度：至少2周随访1次
管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、血压指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导。

三级管理：
管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者
以知为本服务社会。

高血压管理分级方案、要求及随访内容

高血压管理分级方案、要求及随访内容一级管理二级管理三级管理管理对象低危中危高危及很高危管理要求首先进行单纯非药物治疗，至少3个月随访一次。

6-12个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。

如果单纯非药物治疗效果不佳，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。

首先进行非药物治疗，至少2个月随访一次。

3-6个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。

如果当单纯非药物治疗效果不佳时，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。

同时开始非药物和药物治疗，至少1个月随访一次，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，必要时应及时转诊随访内容血压至少每3个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每6个月一次，建议患者每2－3年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。

血压至少每2个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。

建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。

每2年做一次超声心电图检查。

血压至少每个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。

建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。

每两年做一次超声心电图检查，并视病情决定检测频度。

1级高血压：90-99 140-159。

2级高血压：100-109 160-179。

3级高血压：＞110 ＞180低危组：高血压1级不伴危险因素和靶器官损害者。

中危组：高血压1级伴1-2种危险因素，或级不伴或伴≤2种危险因素，无靶器官损害者。

高危组：高血压1-2级伴＞3种危险因素，无靶器官损害者。

极高危组：高血压3级，或高血压1-2级伴靶器官损害和相关疾病者{包括糖尿病危险因素：、心血管危险因素{男性或绝经后女性年龄＞60岁、心血管疾病家族史、吸烟、糖尿病、高脂血症}靶器官损害{脑：短暂性脑缺血发作，脑卒中。

心：左室肥厚，心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭，冠脉搭桥术后。

高血压患者随访管理制度

高血压患者随访管理制度为了更好地管理和照料高血压患者，供应综合的个体化医疗服务，我院特订立了《高血压患者随访管理制度》。

本制度的目的是确保高血压患者能够接受定期的复诊和随访，稳定其病情并提高生活质量。

请各部门、医务人员和相关人员严格遵守本制度的规定。

一、患者的分类和评估1.高血压患者的分类：将高血压患者分为三类，分别为轻度、中度和重度高血压患者。

分类标准依据血压掌控情况和合并症的严重程度进行评估。

2.高血压患者的评估：依据患者的基本信息、家族史、病史、身体检查和辅佑襄助检查结果，对每位高血压患者进行综合评估。

二、随访管理的周期和内容1.随访周期：对于轻度高血压患者，每半年进行一次随访；对于中度高血压患者，每3—4个月进行一次随访；对于重度高血压患者，每1—2个月进行一次随访。

2.随访内容：随访内容应包含但不限于以下方面：–血压监测：测量患者的血压，并记录在患者的病历中。

–症状询问：询问患者近期是否显现头痛、头晕、胸闷、心悸等不适症状。

–体征察看：察看患者的心律、肢体水肿等体征。

–生活方式引导：引导患者合理饮食、禁烟、限制饮酒、适量磨练等。

–用药引导：解释给药原理、药物副作用和注意事项，确保患者正确使用药物。

–心理支持：了解患者的心理状态，供应必需的心理支持和咨询。

–问题解答：回答患者关于高血压的疑问和问题。

三、随访管理的流程和责任1.随访流程：随访流程应包含但不限于以下环节：–患者预约：由随访管理负责人或相关工作人员负责患者的预约工作。

–门诊接待：门诊接待员负责患者的登记、排队和引导工作。

–医生随访：由专业医生负责患者的随访和引导工作。

–随访记录：医生应将随访内容和结果记录在患者的病历中。

–结果反馈：医生应将随访结果及时反馈给患者，并进行必需的解释和引导。

2.责任分工：各部门、医务人员和相关人员应依照职责分工，保障高血压患者随访管理工作的顺利进行。

四、信息管理和隐私保护1.信息管理：全部高血压患者的相关信息应在特地的信息管理系统中进行记录和存储，确保信息的完整和安全。

高血压患者随访

高血压患者随访——医师篇高血压就是一种常见病多发病，也就是心脑血管疾病最重要得危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高,给个人、家庭与社会带来沉重得负担。

而目前我国高血压患者得知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平,因此高血压疾病得防治刻不容缓,其中高血压患者得随访不容小觑。

对于所有已确诊得高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险得大小将患者分类,进行有效管理与定期随访。

在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素得增减、靶器官损害得改善与加重、并发疾病得变化等,适时调整治疗管理方案。

落实一年四次随访,并做好个人信息随访纪录。

要求病人做好每年体检一次。

一、高血压患者随访内容1、测量血压并评估就是否存在危急症状，如出现收缩压≥18０mmHg与/或舒张压≥110mmＨg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间得症状。

２、测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。

3、了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度,如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应得,结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类得降压药物,两周后随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得,建议患者转诊设有高血压专科病房得医院就诊,两周内主动随访其转诊情况;对血压控制满意,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,三个月后进行下一次随访管理。

4、对所有得患者进行有针对性健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

５、对所有得患者进行有针对性健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展,告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

高血压患者随访

高血压患者随访—-医师篇高血压就是一种常见病多发病,也就是心脑血管疾病最重要得危险因素,高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康,致死致残率高,给个人、家庭与社会带来沉重得负担。

而目前我国高血压患者得知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平,因此高血压疾病得防治刻不容缓,其中高血压患者得随访不容小觑。

对于所有已确诊得高血压患者,都应根据高血压患者潜在危险得大小将患者分类,进行有效管理与定期随访。

在随访管理过程中,随着患者心血管病危险因素得增减、靶器官损害得改善与加重、并发疾病得变化等,适时调整治疗管理方案、落实一年四次随访,并做好个人信息随访纪录。

要求病人做好每年体检一次、一、高血压患者随访内容1.测量血压并评估就是否存在危急症状,如出现收缩压≥180mmHg与/或舒张压≥１１0mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间得症状。

2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式,包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。

３、了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度,如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应得,结合其药物依从性,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类得降压药物,两周后随访;对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得,建议患者转诊设有高血压专科病房得医院就诊,两周内主动随访其转诊情况;对血压控制满意,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,三个月后进行下一次随访管理。

4.对所有得患者进行有针对性健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展,告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

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对所有得患者进行有针对性健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展,告诉患者出现哪些异常时应立即就诊、6。

社区高血压患者随访 ppt课件

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3.1.3出现难以耐受的药物不良反应
→患者在治疗过程中出现难以耐受的副作用，换用不同类的另一种药物 2周内随访。 →若患者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。
3.1.4出现新的并发症或原有并发症出现异常：
患者出现新的与高血压相关并发症或原有的并发症加重，建议并协助患者向上级医院转诊，并在2周内随访，待转回后按照上级医生的治疗意见进行治疗，继续进行患者健康管理。
1.2尽量减轻患者的经济负担。
1.3最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。
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2、转出（基层卫生服务机构向上级医院）
社区高血压患者的转诊分为两种情况，一种为患者就诊时病情较重，需立即转到上级医院进行急诊处理；另一种为限于基层卫生服务机构的技术能力，要按照本手册的规定转诊到上级医院专科门诊进行诊疗。基层医生要根据患者病情需要确定转诊医院和专科，并协助患者转诊。无论哪种情况，基层医生都要在规定时间内对患者进行随访，询问其在上级医院的就诊情况，并将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压患者健康管理。
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（8）有合并症的患者：
合并急性冠脉综合征（ACS）或心力衰竭的病人：
硝酸甘油以5~100ug/min静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟 10滴，避光输入，根据血压调整用量）。有心衰症状者予以呋塞米40mg静脉输入。可疑ACS的予以阿司匹林300mg嚼服。
级别正常血压正常高值高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯舒张期高血压收缩压（mmHg）〈120 120-139 ≥140 140-159 160-179 ≥180 ≥140 〈140 和和/或和/或和/或和/或和/或和和舒张压（mmHg）〈80 80-89 ≥90 90-99 100-10属不同级别时,则以较高的级别为准

高血压分级管理制度

高血压分级管理制度一、高血压概述高血压是指在多次测量中，患者安静状态下的收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。

高血压是心血管疾病的主要危险因素之一，是引发心脑血管事件的主要诱因。

随着人口老龄化和生活方式的改变，高血压患病率逐渐上升，已成为全球范围内的健康问题。

根据我国卫生部发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，中国成年人高血压患病率为23.2%，高血压患者已经超过2亿。

二、高血压分级管理制度的必要性1. 科学分析高血压患者高血压患者存在不同的危险程度，严重程度和并发症的风险也不同，因此需要对高血压患者进行科学的分类，以便更好地为其制定个性化的治疗方案。

2. 提高高血压患者的治疗依从性通过高血压分级管理制度，可以更好地向高血压患者传递自我管理和健康教育的知识，提高患者对治疗的依从性，降低并发症的风险。

3. 优化资源配置通过高血压分级管理制度，医疗资源能够更好地分配到高风险、高危险的高血压患者身上，提高医疗资源的利用效率。

4. 降低医疗费用通过科学的分级管理，可以更好地对高血压患者进行个性化治疗，避免不必要的治疗，减少医疗费用的浪费。

三、高血压分级管理制度的内容1. 分类标准高血压分级管理制度需要明确的分类标准，主要按照收缩压和舒张压的数值来划分。

常用的分级标准包括：正常血压、正常高值、高血压1级、高血压2级以及高血压危急值。

2. 患者评估高血压患者需进行全面的评估，包括病史、体格检查、并发症评估、心脏、肾脏和视网膜等靶器官的损害评估等，以便对患者的风险进行科学评估。

3. 个性化治疗方案根据高血压患者的分级情况和风险评估结果，医生需要为患者制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预等。

4. 随访及复查对高血压患者进行定期的随访和复查，以监测患者的病情变化，明确疗效和并发症的发展情况，并对治疗方案进行调整。

5. 自我管理和教育通过高血压分级管理制度，对高血压患者进行自我管理和健康教育，让患者更好地了解自己的病情，提高治疗的依从性。

高血压社区随访管理

对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊：合并严重的临床情况或靶器官的损害患者年轻且血压水平在3级以上妊娠和哺乳期妇女发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况检查颈部及腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况
由基层医院向上级医院转诊（一）
高血压社区随访管理的意义
提高社区医生的专业水平和管理能力提供高质量的患者随访服务，推动社区卫生服务的发展提升社区卫生服务的内涵降低心脑血管病的发生率、致残率、死亡率，降低医疗费用。
内容
01
随访管理的目的和意义
不同人群的随访管理
随访的方式和技巧
高血压社区随访管理对象
全人群管理（管理率要求达到80%）
对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊：双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者血钾偏低，补钾后效果不明显者超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者可能有白大衣高血压存在，需明确诊断其他难以处理的情况
高血压社区随访管理
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唐新华浙江省心脑血管病防治研究中心 2009年3月
高血压的社区管理实施步骤
一般分为5个步骤：确定管理的目标人群设定管理目标（包括近、中、远期目标）制定切实可行的管理计划和实施方案长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制）阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差）最终达到管理目标
内容
01
随访管理的目的和意义
不同人群随访管理
随访的方式和技巧
随访管理的定义
随访俗称随诊，是医疗卫生部门为定期或不定期了解门诊或出院病人在院期间医疗处理的预后、康复情况及远期疗效的一种工作手段。高血压社区防治成功的关键----规范化的随访