病历书写常见问题 医务科共39页文档

离院方式
离院方式为：1、2、3、4、5、6 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤的患者
出院录
入院录
入院录
确定诊断
即入院诊断 是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述 确诊日期是指上级医师第一次查房的日期 确诊医师是指查房的上级医师 确定诊断的表述、日期、医师与上级医生首
知情同意与谈话记录
知情同意与谈话记录
患者本人签名 非患者本人签名未填写授权委托书 患者或家属意见：空项或与签名错位 医生签名与患者签名错位 知情同意书或谈话记录无日期 谈话记录仅有入院一次 内容摘要简单，如完善相关检查等。
授权委托书
授权委托书
非患者本人签字的同意书，需患者本人授权 委托书及患者本人和被委托人的有效身份证 明复印件。
等）
医嘱及护理文书
住院病案首页常见问题
医疗付费方式 病案号书写错误 基本信息填写不全 诊断信息 损伤、病理、药物过敏、血型等 签名 手术信息
医疗付费方式
具体内容在病案首页的背面。 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本
医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救 助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费； 8.其他社会保险；9.其他。 其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
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损伤中毒外部原因
损伤中毒外部原因
损伤中毒的外部原因：常为空项。 1、损伤中毒疾病编码V01.900-Y98.X00。 2、分六大类。
1）运输事故； 2）意外中毒； 3）意外跌伤； 4）意外机械窒息； 5）自杀； 6）其他意外。
病理、药物过敏、血型
病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 问题 ： 漏填
完整病案内容
住院病案首页 出院记录 入院记录 病程记录（首次病程记录、日常病程记录、阶段小结、术
前讨论、疑难病历讨论、术前小结、麻醉前小结、手术记录、 有创记录、抢救记录、会诊记录等）
各类同意书（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同
意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书）
各类辅助检查报告单（医学影像检查资料、病理资料
药物过敏：在本次诊疗过程中有明确反应的过敏药物 问题： 漏填
死亡患者尸检：如果不是死亡患者填写“-” 问题：2（否）
血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往 病历资料能够明确的患者血型。如未查填6（未查）
科室签名
科室签名
各级医师亲自手写签名 责任护士：负责患者整体护理的责任护士 质控医师、质控护士：指定医师及护士长 质控日期：即出院日期，由质控医师填写
1、疾病名称笼统。如冠心病，异位妊娠。 2、常见合并编码的疾病分开写，如Ⅱ型糖尿病性视网膜病变，写
成Ⅱ型糖尿病和视网膜病变； 2、需要分开写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全； 3、数个诊断并列在一排； 4、所有诊断均填写在主要诊断一栏； 5、首页的出院诊断与出院记录出院诊断不一致，或少写次要诊断
入院病情：一般、急（填写1、2、3、4） 疾病编码：打“-”
科主任查房记录书写格式
病危（重）通知单
病危（重）通知书需由患方签名。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住
院号，目前诊断及病情危重情况，患方签名、 医师签名并填写日期。一式三份，一份交患 方保存，一份归病历中保存，一份交医务科。
医嘱
医嘱每栏应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分 钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消” 字样并签名。
知情同意书
1、各种手术操作及各种麻醉技术。 2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿
刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能
引起意外风险的操作，如插入气管导管、胃管，胃镜或 支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等日能引起 强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉 素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的 药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重 不良反应的药物。
知情同意与谈话记录
5、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法， 如发热待查试验性药物治疗、开腹 腔探查手术等。
7、输血及使用血液制品。 8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给
患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意， 并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给 患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。 具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。
次查房记录相符
首次病程
首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊 断、拟诊讨论/诊断依据及鉴别诊断、诊疗 计划等。
作初步诊断
如为不明确诊断，需书写拟诊讨论及鉴别诊 断
日常病程
入院后、手术后3天详细记录 手术前1天病程记录 危重病人随时记录，至少1天记录一次 重病人至少2天记录一次 病情稳定病人至少3天记录一次 长期住院病人至少1月书写阶段小结 入院48小时内应有主治医师查房记录
病案号及基本信息
病案号=住院号 注意与住院证相符
基本信息：注意性别、出生日期、年龄、产妇 病案中新生儿体重、儿科新生儿出生体重及入 院体重及年龄不足一周岁的年龄、身份证号、 职业（共13种）、婚姻状况、联系人、实际住 院天数、门急诊诊断
诊断部分
诊断部分
主要诊断与次要诊断选择不清 诊断名称不规范
手术信息
手术信息
手术信息:漏填手术级别，切口愈合等级等
切口分组 切口等级/愈合类别
0类切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙
Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙
Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙
Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定