完整住院病历范文
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完整住院病历
姓名:杨有喜
性别:男
年龄:61岁
婚姻:已婚
职业:火车站工作人员
出生地:湖南省怀化市
民族:汉
住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话:1348XXXXXX
电子邮件:无
入院日期:2011-12-3
记录日期:2011-12-4
病史叙述者:本人
主诉:腰痛5天
现病史:患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐
受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,无双下
肢疼痛、麻木,无发热、无间歇性跛行、气促、
胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁
等症状。未予诊治,自予云南白药喷剂外用,效
果不佳。为求进一步诊治,遂于2011-12-3日入
我院就诊,门诊X检查示“L3,L5椎体压缩性骨
折”,收入我科。患者受伤以来精神,食欲及大
小便正常。
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,
否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏
史,曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询:1、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。
2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、
头痛、晕厥,无少尿。
3、消化系统:既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无
腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难,无呕血、
黑便、便秘,无黄疸,无体重下降。
4、泌尿系统:既往无苍白、浮肿,无尿频、尿急、
尿痛、排尿困难,无腰痛、尿色及尿量改
变。
5、血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳
鸣,无出血、黄疸,无淋巴结及肝脾肿大,
无发热,无骨骼疼痛史。
6、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多
尿、多汗、怕热、肌肉震颤。无性格、智
力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏
厥、记忆力改变,无视力障碍,无抽搐、瘫
痪、精神异常等。
8、关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸
形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、
脱臼等。
个人史:生于湖南省怀化市,久居本地,否认血吸虫疫水接种史,吸烟40余年,2包/日,未戒烟。
婚姻生育史:25岁结婚,有3个女儿,家人均体健。
家族史:否认家族遗传史。
体格检查:
T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,正常面容,步态正常,查体配合。
皮肤:全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀,弹性正常,温度正常,无皮疹、出血、蜘蛛痣,无水肿,无疤痕、溃疡。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,未触及肿块。
眼眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无浮肿,睑结膜、球结膜无充血,巩膜未见黄染,角膜透明,双侧
瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双眼眼球运动
正常。
耳耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。
鼻鼻通气良好,无鼻中隔偏曲,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛,无脓性分泌物。
口腔无异味,唾液分泌正常,口唇红润无疱疹、溃
疡,口腔黏膜无出血点、色素沉着,牙齿32
颗,无龋齿、缺齿、义齿,齿龈无肿胀出血,
伸舌居中,无震颤,咽部无充血、分泌物,扁
桃体无肿大,无脓性分泌物,腮腺正常大小。
颈部:颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉
回流征阴性。
胸部:胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,无压痛,肋间隙正常。无皮下捻发感。
肺:望诊双侧呼吸运动稳定,呼吸频率、节律、深度正常。
触诊双侧呼吸运动度对称,语颤无增强,无摩擦感。
叩诊双肺叩诊清音,肺尖宽度约为5cm,左右肺
下界未于腋中线第8肋间隙,肺下界移
动度为7cm。
听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。
心脏:望诊心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内。
触诊未触及细震颤,心界无扩大,无心包摩擦
感。
叩诊
心的左、右界距正中线的厘米数:
右
(cm)
肋间左(cm)
3 2Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
2
3
6
Ⅴ 8锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大:否。
听诊心率80次/分,窦性心律,心音无明显增强
或减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
音,无心包摩擦音。
血管检查脉搏80次/分,双侧脉搏强度相等,无脉
搏短绌。(周围血管征:奇脉、水冲
脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、
交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez双
重音阴性。
腹部:望诊腹部无畸形,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。
触诊腹部平软,无压痛、反跳痛、腹肌紧张,未触及腹部包块,无水波感,肝、脾肋缘下未触及,
肾未触及,肋脊点、肋腰点无压痛,胆囊不可
触及,Murphy征阴性。
叩诊肝及肾区叩诊浊音,无移动性浊音,无叩击痛,肝浊音界正常,膀胱无充盈。
听诊肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性,无震水音,无血管杂音。
肛门未见痔、瘘、脱肛。
外生殖器发育正常,无畸形、溃疡、红肿热痛,无异常尿道分泌物,睾丸及附睾大小位置正常,阴毛分布
正常。
脊柱四肢脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受限。四肢无
畸形、压痛、强直,无肌肉萎缩、骨折,关节活
动度正常,无红肿、积液、畸形,无静脉曲张,
无杵状指。
神经系统肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常,脑膜刺激征阴性。
专科情况脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受限,颈椎及
脊柱其他部位无明显压叩痛,压颈试验阴性,臂
丛牵拉试验阴性,颈椎活动正常。四肢无明显肿
胀畸形、压叩痛、强直,无肌肉萎缩。直腿抬高
试验阴性。
辅助检查:三大常规12月5日,检查结果正常。
生化检查12月5日,检查结果正常。
腰椎部位MRI:12月5日,L3,L5椎体压缩性骨
折,腰椎椎管狭窄,
腰椎退行性改变。
胸腰椎正侧位X片:12月3日,、L5椎体压缩性
骨折;
2.胸腰椎退行性改变。
胸正位X片:12月5日,1.左中肺纤维增殖灶;2.
主动脉粥样硬化。
摘要岁,男性患者,腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续
性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部
活动受限。
2.腰椎生理曲度存在,L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受限。
3.腰椎部位MRI:12月5日:L3,L5椎体压缩性骨
折,腰椎椎管狭窄。腰椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片:12月3日:、L5椎体压缩性骨折;2.胸腰椎退行性改变。
初步诊断:骨质疏松症:腰3、5椎体压缩性骨折。
医师签名:
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