中毒性休克综合征

流行病学
流行病学和临床研究显示，GAS感染正 在逐渐增多。在美国，每年约发生 10000～l5000例侵袭性GAS感染，导致 2000人死亡。 Stevens等认为，80年代后期重新增多 的GAS感染可能是由毒力增强的GAS菌 株引起。由于GAS能分泌五种不同的致 热性外毒素，而其中的某些毒素可以通 过噬菌体的吞噬、转化，传到其它GAS
诊断标准
只有当以下全部6项临床指标均具备时才可"确诊"1例 TSS，而1例"可疑"病例必须具备6项中的5项：(1)发热 ；(2)皮疹；(3)低血压；(4)多系统障碍：至少包括下列 中的3项：①胃肠不适(如腹泻、呕吐)，②肌肉疼痛， ③粘膜炎症(如阴道、口咽或结膜)，④肾功能障碍，⑤ 肝功能异常，⑥血液中血小板含量低，⑦神经系统问 题(如丧失方向感、神志昏迷)；(5)发病1～2周后脱皮( 典型部位是手掌或足跟)；(6)不支持其它诊断的证据( 如非TSS感染的实验室化验阴性结果)。
病原学
A组链球菌：能引起TSS的链球菌绝大多是GAS， GAS有M、T、R和S 4种表面蛋白质抗原，按M抗原的 不同，GAS可分80多个型，其中M1、M3型最多见， 尤其是T1M1型与TSS的发生有关。M抗原与GAS的致 病力有关，M抗原能降低人多聚核细胞对链球菌的清 除作用，相反，抗M型抗体能提高这种吞噬作用。与 STSS相关的外毒素有SPE-A、SPE-B、SPE-C和 SPE-F。一般^认为，M1蛋白和SPE-A阳性的GAS有 极强的侵袭力。
病原学
A、B型流感病毒、B组、C组、G组链球 菌都有引起TSS的报道。
发病机制与病理变化
TSS被认为是一种超抗原介导的疾病，这种超抗原是 一组能够激活免疫系统的蛋白质。在递呈给T细胞之前 ，它们不能在抗原递呈细胞中接受处理，而是直接与 主要组织相容性复合物Ⅱ类分子相结合，触发大量T细 胞的激活。整个T细胞群的5%-30%将被激活，常规抗 原只能激活0.01%-0.1%。超级抗原导致大量的细胞因 子的释放，特别是肿瘤坏死因子α（TNF-α），白细胞 介素-1（IL-1）和IL-6。这些细胞因子与毛细血管的渗 漏以及TSS的临床表现有关。
临床表现
（4）多系统脏器损害表现：由于金葡菌 和链球菌的毒素的作用，可使TSS患者 各系统脏器出现不同程度的中毒性损害 。肝脏与消化系统恶心、呕吐 ，肝功能 损害，肾脏与泌尿系统 ：血清肌酐和尿 素氮升高，发生急性肾功能衰竭中枢神 经系统：常见为神经错乱、焦虑不安、 嗜睡等意识障碍，可有定向力及感觉减 退部分患者出现昏迷。腰穿脑脊液检查 除少数可见单核细胞轻度增加外，绝大 多数均属正常。
发病机制与病理变化
TSS发生，发展及严重程度取决于宿主 免疫系统与众多致病因子之间相互作用 的结果， 只有缺乏抗热性外毒素抗体和 抗M抗蛋白抗体才发展成TSS。
临床表现
潜伏期多为2～3天，金葡菌和链球菌导致的TSS，临 床表现大致相同。虽然临床表现具有一定的特征性， 但病情轻重困个体差异而变化较大，除部分患者可有 低热、乏力、肌痛、吐泻等症状外，一般起病急骤， 病情危重。有资料表明，TSS患者81％出现皮诊；41 ％出现脱屑； 88％出现休克；85％有高热，但病情危 重者可体温不升；46％有肌肉酸痛或血清肌酸磷酸激 酶再升高；44％发生肝脏损害：86％发生肾脏损害； 42％发生凝血机制异常。
中毒性休克综合征
蚌埠市第三人民医院 ICU
休克的概念
休克是指机体在各种致病因素侵袭下引 起的以有效循环血量锐减，微循环灌注 不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所 产生的一种危急综合征。因此，休克本 身不是一个独立的疾病，而是由各种原 因导致一个共同的病理生理过程，常可 发展成为多器官功能障碍综合征，其临 床死亡率较高。
临床表现
（3）全身弥漫性皮肤和广泛的粘膜损害 ：许多患者在发热前即已有皮肤感染， 如脓疱、红斑、蜂窝组织炎等。患者皮 肤呈弥漫性潮红，散布着与毛囊一致的 直径2mm左右、稍隆起的充血性小丘疹 ，压之褪色。多见于面部、躯干、四肢 末端，可累及下睃部、会阴部及股部。 金葡菌毒素可引起日晒样或烫伤样皮疹 ，可全身性亦可局限性分布。
发病机制与病理变化
TSST-1能抑制单核-巨噬细胞凋亡、延长 其分泌细胞因子(如TNF-α、IL-6)的作用 时间，也有助于TSS的发生。
TSST-1还可通过：直接损害枯否细胞， 抑制内毒素脱粒，使内毒索体内蓄积； 增加毛细血管通透性；抑制B淋巴细胞， 使特异性抗体生成减少等途径介导休克 形成。链球菌外毒素等也可通过：抑制 心肌；增加毛细血管通透性；扩张血管 等机制直接介导休克形成。
临床表现
（1）感染症状：患者均有急起的发热， 体温多在39℃左右。伴有发冷、寒战。 同时可有头痛．恶心、呕吐，腹痛，腹 泻。链球菌引起者常有局部突然出现剧 烈疼痛，犹如胸膜炎、心肌梗死、急腹 症等。部分患者可有嗜睡、昏迷等意识 障碍。
临床表现
（2）低血压、休克：发热2～3天内即可 出现低血压，成人收缩压小于12kPa， 由卧位到坐位时收缩压下降大于等于 2kPa，此时易出现直立性昏厥。如未及 时纠正，可在数小时内发展为休克，持 久的休克可导致弥漫性血管内凝血，代 谢性酸中毒，急性肝、肾功能衰竭，急 性呼吸窘迫综合征(ARDS)，低排高阻的 血流动力学改变和心律失常等。
流行病学
风险因素包括：近期的月经，近期使用 了屏障避孕器（如避孕隔膜，女用避孕 套和长效阴道塞），近期的皮肤刀割伤 及感染，最近分娩，近期与病死猪密切 接触史，近期手术和最近金黄色葡萄球 菌和链球菌感染史。
病原学
金黄色葡萄球菌：目前TSS的病因基本上认为是由金 葡菌产生中毒性休克综合征毒素-1(Toxic Shock syndrome，Toxic-1，TSST-l)所致，TSST-l也称金葡 葡致热性外毒素C(Pyrogeric exoloxic C，PEC)或金葡 菌肠毒素F(Stapylooceal Enleroxin F，SEF)。金葡菌 入侵宿主的部位丰要是阴道、鼻腔及其它辅料填塞的 部位等，其产生毒素与宿主因素有关，金葡菌产生 TSST-l需O2和CO2，适宜的pH值(一般为7)，营养物 质(如积血)及低镁环境(镁离子对金葡菌产生毒素具有 抑制作用)等。
严重脓毒症
1个或以上器官功能障碍的脓毒症——例如 1. 循环血管：动脉血压≤90mmHg持续1小时以上
或需要升压药物支持 2. 肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时内突然
减退，血Cr值升高绝对≥ 26.4umol/l较基础值升高 ≥ 50%或尿量<0.5ml/kg/h，持续6小时以上 呼吸：PaO2/FiO2≤250
多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体 力恢复较差者尤为易感。
原有慢性基础疾病，如肝硬ห้องสมุดไป่ตู้、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤 ；
器官移植； 长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂； 广谱抗菌药物； 应用留置静脉导管(或导尿管)； 免疫防御功能低下者，继发细菌感染；
特殊类型的感染性休克
中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS) 由非侵袭性金葡菌的外毒素引起的一种 特殊类型的休克综合征。与噬菌体1组金 葡菌产生的中毒性休克毒素(TSST-1) （ 肠毒素F,SEF和致热原性外毒素,PEC)有 关。可从阴道、宫颈、或局部感染处分 离出金葡菌，但血培养则常阴性。
治疗方法
（1）一般冶疗：严密观察心率、血压、 呼吸和体温生命体征。必要时进入重症 监护病房(ICU)进行监护；2）应对病人 的意识状态、尿量等进行监测；3）进行 必要的隔离，因为STSS多半足有侵袭性 A族链球菌产的外毒素所致，易从分泌物 、体液及排泄物传播，所以应进行消毒 隔离
治疗方法
肠杆菌科细菌；绿脓杆菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等 。
革兰阳性菌 暖休克
葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽孢杆菌等也可引起休克。
某些病毒性疾病，如流行性出血热，病程中也易发生休克。 易并发休克的感染有革兰阴性杆菌败血症、暴发型流脑、肺
炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)等。
宿主因素
定义
中毒性休克综合症（Toxic shock syndrome TSS）是一种严重的、可威胁 生命的，但不多发的细菌性感染，它是 由细菌（主要是金黄色葡萄球菌和链球 菌）所释放的毒素而引起，以休克和多 脏器功能衰竭为特征的急性疾病。
概述
中毒性休克综合征(Toxic Shock Syndrome，TSS)是 一类起病急骤、进展迅速的严重感染性疾病，以发热 、皮疹、病后脱皮和脱屑、低血压及三个以上器官功 能受损为特征，并伴有较高的死亡率。它可由多种致 病菌、病毒引起，但绝大多数是由金黄色葡萄球菌和A 族链球菌(GAS)引起。根据致病菌的不同，由金葡菌 所致的称为TSS； 由GAS所致的称为链球菌中毒休克 综合征(STSS)；由其它致病菌、病毒引起的称“类 TSS”(Toxic Shock Like Syndrome，TSLS)。本病自 1978年Todd等首次报道以来．虽已被多数学者认可， 但国内TSS的病例报道较少。
休克的发病机制
正常血液循环的条件
血容量充足
心泵功能正常
血管容量正常
休克的三个始动环节
血容量
休 心泵功能障碍 克
血管容量
•Meil等根据血流动力学提出新的 分类: •心源性休克：心肌梗死 、 心力衰竭 •梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大） •低容量性休克：失液、失血 •分布性休克：感染、过敏、中毒
流行病学
对TSS的认识始于1978年，当时Tedd等 报道了7例8～17岁的患者突然出现发热 、呕吐、腹泻、全身皮疹、草莓舌和低 血压等症状，他们首次将以上述症状为 特征性表现的疾病命名为“TSS”。从其 中5例的鼻咽、阴道或局部脓肿中分离到 金葡菌，因而推测TSS是由金葡菌产生 的毒素所致。后来，这些症候群更多地 见于在月经期使用卫生棉塞的妇女，因 而提出了月经相关性TSS和非月经相关 性TSS的概念。
脓毒症休克（感染性休克）septic shock
脓毒症在已有足量液体补充情况下，仍 出现顽固低血压状态，并随之出现组织 器官灌注异常。
感染性休克是微生物因子与宿主防御机制间 相互作用的结果，因此微生物的毒力和数量 以及机体的内环境与应答是决定休克发生发 展的重要因素。
病原学
致病菌
革兰阴性细菌 冷休克
全身性炎症反应综合症（SIRS)
1. 发热（口表体温＞38℃）或低体温（＜36℃）；
2. 呼吸急促（＞24次/分） 3. 心动过速（心率＞90次/分） 4. 白细胞增高（＞12.0×109/L）,或 白细胞（＜4.0×109/L），干状＞10%； 符合2条称SIRS
有感染与非感染病因 脓毒症(sepsis)： 怀疑或证实微生物病因 的SIRS
发病机制与病理变化
目前认为金葡菌产生的TSST-1或链球菌致热性外毒素 等作为超抗原，刺激机体免疫系统，诱导T细胞亚群的 分化、扩大失衡，使分泌炎性细胞因子的Thl明超过分 泌调节性细胞因子的Th2，导致大量的炎性细胞因子释 放是引起TSS的主要机制之一：TSST-I，M1，M1蛋 白、SPEA、链球菌溶血素O(SLO)等超抗原通过巨噬 细胞上主丰要组织相容性复合体(MHC)Ⅱ类分予递呈 与CD4+T细胞抗原受体(TCR)Vβ4 区结合，激活T细胞 、单核细胞及巨噬细胞分泌大量的细胞因子(如TNF-α 、IL-I、IL-6等)。
流行病学
如果症状出现在月经开始或结束的3天内 被认为是月经相关性TSS，而症状发生 在外科手术或产后、流产后及其它情况 时被认为是非月经相关性TSS。
流行病学
近年TSS流行病学的一个重要的改变是 非月经相关性TSS日益增多，尤其是外 科、产科及整形美容手术后的病例已明 显增加、其病死率居高不下的原因在于 ：(1)可能此病多发生于老年人、儿童或 既往健康状况较差者；(2)诊断或报告的 偏差导致对严重的TSS过分敏感；(3)医 务人员对此病认识不够而延误治疗；(4) 手术后TSS没有明确的症状或体征，导 致延误诊断。