急性缺血性卒中的血压管理指南解读
急性缺血性卒中的血压管理指南解读
急性缺血性卒中的血压管理指南解读急性缺血性卒中的血压管理是临床医生必须面对的问题，但何时启动降压，急性期是否需要继续用药是困扰临床医生的难题，在2019中国脑卒中大会上来自首都医科大学附属北京天坛医院的刘丽萍教授就这一难题进行了相关研究及指南的精彩报告。
相关研究多项研究显示结果为阴性，证据强度不足以改写指南。
指南《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》强调血管内治疗术后血压管理应遵循个体化原则，应充分考虑基础血压、手术类型、血管开通情况、侧支代偿情况、脑血流情况等。
血压监测与管理推荐意见早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围术期血压，尤其是收缩压水平。
（Ⅱa类推荐，C级证据）静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24 h内血压应<180/105 mmHg。
术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105 mmHg可能是安全的。
（Ⅰ类推荐，B级证据）术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120~140 mg左右可能是比较合适的降压范围。
（Ⅱa类推荐，C级证据）急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围术期血压波动。
（Ⅰ类推荐，C 级证据）未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。
（Ⅰ类推荐）急性缺血性脑卒中血压管理指南的空白地带AHA/ASA2014指南提示“急性缺血性脑卒中后重启长期降压治疗的合适时机尚未确定”。
AHA/ASA2018指南提示“在卒中发作后首个24小时内降低血压的15%可能是合理的”（Ⅱb，C-EO推荐级别较低）《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》：卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2023》解读PPT课件
03
指南核心内容解读
患者筛选与评估
快速识别
通过临床症状、神经影像学和生 物标志物等手段，快速识别急性 缺血性脑卒中患者。
评估病情
采用神经功能缺损评分、梗死体 积和侧支循环等指标，全面评估 患者病情的严重程度。
筛选适合治疗的患
者
根据患者的年龄、病因、发病时 间窗和禁忌症等因素，筛选适合 接受血管内治疗的患者。
治疗时间窗
指南强调了急性缺血性脑卒中血管内治疗的时间窗重要性，建议在发病后尽快进行血管内治疗，最好在发病6小时内 开始治疗。
治疗效果评估
指南指出，在进行血管内治疗前，应该对患者进行全面的评估，包括神经功能缺损程度、影像学检查结 果等，以确定患者是否适合接受血管内治疗。
实建立由多学科专业人员组成的脑卒中血管内治疗团队，包括神
围手术期管理要点
术前准备
完善相关检查，评估患者全身状况，制定个体化治疗方案。
术中监测
密切监测患者生命体征、神经功能及影像学变化，及时调整治疗 方案。
术后管理
加强术后护理，预防并发症的发生，促进患者神经功能恢复。
04
指南推荐意见及实践 建议
推荐意见概述
血管内治疗适应人群
对于急性缺血性脑卒中患者，指南推荐使用血管内治疗方法，包括血栓切除术和颅内血管成形术等，适用于大血管闭 塞引起的脑卒中。
推动技术发展
指南的制定和实施，有助于推动血管内治疗技术 的发展和创新，造福更多患者。
指南适用范围
适用人群
指南适用于急性缺血性脑卒中患者， 包括症状出现时间、病情严重程度等 方面的限定。
医疗机构要求
指南对实施血管内治疗的医疗机构提 出了一定的要求，包括设备设施、专 业人员等方面的规定。
缺血性脑卒中急性期的血压管理演示文稿
高血压对脑循环的影响
❖ 研究表明，脑卒中后血压适度增高是一种适应性反应， 对脑组织有保护作用
❖ 脑卒中后，脑循环的自动调节机制受损，梗死组织周围 缺血半暗区的血流灌注依赖血压变化，动脉压升高可改 善这个敏感区的血流量
第11页，共48页。
高血压对脑循环的影响
❖ 较大病灶水肿，使颅内压升高，通过Cushing反应，反
CT显示出血性卒中如蛛血、脑出血、硬膜下血肿
第38页，共48页。
各国脑卒中急性期血压处理的指南
国家 脑梗死急性期 溶栓前 脑出血
中国 欧洲
>220/120 >220/120
>180/105 >200/110
维持180/105
>180/110 >180/105
美国
>220/120 >180/110 >180/105
n 卒中后血压升高持续的时间，各家报道不一，倾向于1-2 周左右
第15页，共48页。
脑卒中后血压的变化
对334例急性脑卒中患者血压观测研究显示
84％的患者在入院时血压是升高的，其中一半的 患者有高血压病史并接受过抗高血压治疗
在入院第10天，大部分患者的血压可自然下降 10-20mmHg，仅有1/3的患者血压仍处于高水平
第20页，共48页。
脑卒中急性期血压增高的原因
❖ 大多数认为，卒中后血压一过性升高是综合因素所致
应激状态
焦虑、紧张、“白大衣效应” 膀胱充盈、便秘 各类疼痛 肢体约束带的束缚 气管插管的刺激 血容量不足早期 既往高血压史 低氧的生理反应
颅内压增高等
第21页，共48页。
脑卒中急性期血压增高的原因
急性缺血性卒中和脑出血的血压管理指南解读
急性缺血性卒中和脑出血的血压管理指南解读目录一、内容综述 (3)1. 脑血管疾病的严重性与发病率 (4)2. 高血压对脑血管的影响 (5)3. 血压管理与卒中预后的关系 (6)二、急性缺血性卒中的血压管理 (7)1. 高血压的定义与分类 (8)1.1 妊娠高血压 (8)1.2 慢性高血压 (9)1.3 高血压急症 (10)2. 急性缺血性卒中时的血压变化 (11)2.1 血压升高的机制 (12)2.2 血压降低的影响 (13)3. 血压管理的策略 (14)3.2 药物治疗 (16)3.3 非药物治疗 (17)三、脑出血的血压管理 (18)1. 脑出血的病理生理基础 (19)2. 高血压对脑出血的影响 (20)3. 脑出血时的血压控制目标 (21)4. 血压管理策略 (22)4.1 降低血压以减少出血 (22)4.2 控制性降压 (23)4.3 避免低血压 (25)四、特殊情况下的血压管理 (26)1. 合并症与并发症 (27)1.1 心力衰竭 (28)1.2 心律失常 (29)2. 外科手术与血压管理 (32)2.1 手术前的血压控制 (33)2.2 手术中的血压波动 (34)2.3 手术后的血压恢复 (35)3. 重症监护中的血压管理 (37)五、血压监测与评估 (38)1. 血压监测的方法与技术 (39)2. 血压变异性的评估 (41)3. 血压长期管理的评估 (42)六、指南与共识的解读 (44)1. 国际指南与共识的概述 (45)2. 国内指南与共识的解读 (46)3. 指南与共识的更新与差异 (47)七、结论与展望 (49)1. 急性缺血性卒中和脑出血血压管理的核心要点 (50)2. 未来研究方向与挑战 (51)一、内容综述本文旨在对急性缺血性卒中和脑出血的血压管理指南进行解读，以便临床医生能够更好地根据指南制定合理的治疗方案。
随着高血压病的普及，脑血管疾病已成为全球范围内的主要死亡原因之一。
缺血性脑卒中急性期，血压该如何管理？
缺血性脑卒中急性期，血压该如何管理？9月18-20，一年一度的全国神经病学学术会议以网络线上会议形式隆重召开。
缺血性脑卒中（ischemic stroke, IS）是最常见的卒中类型，具有高发率、高致残率和高病死率等特点，目前已成为我国国民的第一位死亡原因，构成沉重的社会和经济负担。
早期血管再通治疗是治疗急性缺血性脑卒中最有效的办法，包括静脉溶栓、动脉溶栓，以及机械却栓、急诊血管成型术等血管内介入再通治疗。
但血管再通治疗只是总体治疗的一部分，多种因素影响患者临床预后。
其中血管再通期间血压管理是非常重要的环节。
今年，因疫情影响，第23次全国神经病学学术会议以网络线上会议形式开展。
会上北京协和医院彭斌教授就当前国内外血管再通治疗中血压管理的多篇临床研究进行了精炼总结及精彩分析。
一血管再通前的血压降低、梗死体积增大和功能预后差相关大血管颅内闭塞后，缺血半暗带的命运以及最终的梗塞体积在很大程度上取决于组织灌注。
2019年美国一项观察性研究评估了血管内血栓切除术期间的血压降低和持续的相对低血压是否与梗塞进展和功能预后相关。
在两个综合性卒中中心，对缺血性卒中接受机械血栓切除术的患者均监测整个过程术中平均动脉压（MAP），并计算∆MAP（入院MAP与血管再通前最低MAP之间的差值）。
使用磁共振成像在24小时测量最终的梗死体积，并使用改良Rankin量表在出院和90天时评估功能结局。
与入院血压相比，87％的患者在血管内血栓切除术期间MAP降低（平均26±23 mmHg）。
结果良好的患者（改良Rankin量表评分，0–2）的平均∆MAP为20±21mmHg，而结果较差的患者则为30±24mmHg（P=0.002）。
对于使用SBP测量代替MAP的再灌注患者的亚群，发现了相似的影响大小和显着性。
•再灌注前MAP每降低10mmHg，梗塞体积增加4.1ml。
•再灌注前MAP每降低10mmHg，预后不良风险增加22%。
缺血性脑卒中急性期的血压管理2016.10-1
急性期的血压管理
山东中医药大学
第二附属医院
王兴臣
主要内容
高血压对脑循环的影响
脑卒中后血压的变化 脑卒中后血压的管理
主要内容
高血压对脑循环的影响 脑卒中后血压的变化 脑卒中后血压的管理
血压对脑循环的影响
脑血流量自动调节功能（Bayliss效应）：
人体在正常状态下血压经常变动，但通过自身调
这种自身调节功能
MAP快速下降超过60mmHg，脑血流量随血压下降而
快速降低，产生脑缺血
MAP快速上升超过140mmHg，脑血流量随血压升高而
急剧增加，引起脑水肿 个体差异可上下浮动10-20mmHg
（缓慢波动）高血压对脑循环的影响
慢性高血压可改变脑血流的自动调节，使调节曲线
右移，调节上限上移，保证在较高血压状态下脑血
舒张压>140
µg/（kg﹒min）静滴，连续监测血压, 降低10%-15%
B.溶栓治疗者 溶栓前 收缩压>185或舒张压>110
拉贝洛尔10-20
mg，IV，1-2 min，每 10 min可重复或加倍使用，或硝酸甘油 贴膜1-2英寸 如血压未降低或不能维持在预期水平 （收缩压≤185和舒张压≤110），则不 能进行rt-PA溶栓
中枢神经机制和交感神经系统的激活可能部分参与
了CNS对脑梗死或继发性脑水肿的代谢反应
在脑卒中急性期血浆儿茶酚胺、肾上腺素释放增加，
及其他应激激素如皮质醇分泌增多
因患病入院而产生的精神紧张和焦虑，以及所谓 “白大衣效应”等，但Morfis等的研究证实并不存 在所谓的“白大衣效应”
脑卒中急性期血压增高的原因
中国急性缺血性卒中诊治指南解读(完整版)
中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。
该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。
本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。
01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。
血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。
但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。
《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。
相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。
因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。
WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。
EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。
阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。
另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。
03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。
急性缺血性脑卒中和脑出血的血压管理指南
急性缺血性脑卒中和脑出血的血压管理指南《急性缺血性脑卒中和脑出血的血压管理指南》
哎呀呀，今天咱就来唠唠急性缺血性脑卒中和脑出血的血压管理这档子事儿。
我记得有一次，我去医院看我一个亲戚。
他就是因为急性缺血性脑卒中住院了。
我到那的时候，医生正在跟家属讲血压管理的重要性呢。
就听医生说，这血压可不能马虎，得时刻关注着。
就好像咱开车，速度得控制好，太快了容易出事儿，太慢了也不行。
然后医生就详细地说了一堆，什么血压高了咋整，血压低了又该咋办。
我在旁边听得那叫一个认真，感觉这血压管理真的是太关键了。
就好比咱家里的水电一样，得正常供应，不然整个家都乱套了。
我那亲戚躺在病床上，看着挺虚弱的。
医生说要密切监测他的血压，不能让它忽高忽低的。
这就像照顾一个小婴儿似的，得小心翼翼的。
护士们也时不时地就来量一下血压，那认真劲儿，真的让我感觉到他们对病人的负责。
后来我回家之后，还专门去查了查关于这方面的知识。
才知道，原来血压管理不好，后果真的很严重。
这可真不是闹着玩的呀！
所以说呀，大家一定要重视急性缺血性脑卒中和脑出血的血压管理。
别不当回事儿，这可关系到咱的健康和生命呢！咱得像爱护宝贝一样爱护自己的身体，把血压管理得妥妥当当的。
就这么着吧，大家可都记住咯！。
缺血性卒中血压的管理
32
卒中二级预防的降压药物选择原则
降压作用： 降压达标，平稳，持久 降压达标（ <130/80mmHg ） 单药无法达标，或血压≥160/100者应采用联合降压 降压外作用 降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用 靶器官保护 循证医学证据相对充分 伴随内科疾病 有无严重血管狭窄，低灌注！ 患者依从性：服用方便，耐受性好, 经济承受能力。
35
小 结
5.TIA合并高血压，在TIA完全控制后，开始缓慢降 压； 6.脑血管病恢复期血压的达标值为140/90mmHg 7.生活方式干预占主要地位 8.降压药物选择： 国外指南 利尿剂、ACEI/ARB； 国内指南五种降压药物均可作为首选，个体化原则； 掌握好药物的适应症和不良反应
Circulation 33 2006;113;e873-e923.
卒中患者降压药物选择？
降低事件风险 对脑血流影响 安全性
药物选择应关注
34
小 结
1.急性卒中需溶栓治疗者，溶栓前后血压降至185/ 105mmHg以下； 2.急性卒中不溶栓者发病24h内，血压≥200/110 mmHg或伴有严重的内科疾患，可予谨慎降压，余暂 不降压； 3.急性卒中既往有高血压的患者，如神经情况稳定， 可予24h内重新开始使用降压药物； 4.急性卒中既往无高血压病史，血压<180/110 mmHg，1周后考虑家用抗血压药物
17
2013AHA/ASA指南溶栓治疗前后
溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2小时每15分钟测1 次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小 时测1次血压 在溶栓治疗前后，如果血压>180/105mmHg，则应及时降血 压治疗，最好微输液泵静注。 如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mg拉贝 洛尔，必要时，每10一20分钟可以重复使用一次，最大总 剂量为300mg。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠 点滴。 舒张压>140mmHg，用硝普钠，0.5mg/kg/min。
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急性缺血性卒中的血压管理指南解读
急性缺血性卒中的血压管理是临床医生必须面对的问题，但何时启动降压，急性期是否需要继续用药是困扰临床医生的难题，在2019中国脑卒中大会上来自首都医科大学附属北京天坛医院的刘丽萍教授就这一难题进行了相关研究及指南的精彩报告。
相关研究
多项研究显示结果为阴性，证据强度不足以改写指南。
指南
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》强调血管内治疗术后血压管理应遵循个体化原则，应充分考虑基础血压、手术类型、血管开通情况、侧支代偿情况、脑血流情况等。
血压监测与管理推荐意见
早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围术期血压，尤其是收缩压水平。
（Ⅱa类推荐，C级证据）
静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24 h内血压应<180/105 mmHg。
术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105 mmHg可能是安全的。
（Ⅰ类推荐，B级证据）
术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120~140 mg左右可能是比较合适的降压范围。
（Ⅱa类推荐，C级证据）
急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围术期血压波动。
（Ⅰ类推荐，C 级证据）
未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。
（Ⅰ类推荐）
急性缺血性脑卒中血压管理指南的空白地带
AHA/ASA2014指南提示“急性缺血性脑卒中后重启长期降压治疗的合适时机尚未确定”。
AHA/ASA2018指南提示“在卒中发作后首个24小时内降低血压的15%可能是合理的”（Ⅱb，C-EO推荐级别较低）
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》：卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
但未明确规定启动降压时间。
专家建议不要在急性脑卒中后24小时内或者前7天内启动降压。
没有临床试验检验急性缺血性脑卒中后早期降压的合适时机。
CATIS研究——对中国卒中患者意义重大
CATIS研究在2013年AHA大会发布了“急性缺血性卒中患者降压治疗”试验结果，该项研究所有研究对象均为中国人，因此其结果对中国卒中患者意义重大。
该研究结果显示，对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生早期（48小时内）启动降压治疗至少是安全的，不会增加死亡、伤残等不良事件的风险。
亚组分析显示在AIS发病后24~48小时开始降压治疗有助于远期疗效并能降低卒中复发。