细菌耐药性及其临床意义

细菌耐药性及其临床意义

当前医院内外的新的耐药菌在不断出现，常导致治疗失败、并发症增多、感染复发、住院时间延长、昂贵抗生素及其它药物的使用增加等。耐药株还随着国际贸易及旅游业的高速发展而在全球蔓延。由于新抗生素的广泛使用，各个细菌对抗生素的耐药谱不断在发生变化，特别是耐药性经常以多重耐药为特点，有时甚至找不到可治之药。在细菌耐药性日趋严重的情况下，作为临床医生非常有必要知道一些有关耐药菌的当前状况和治疗时的注意点。

当前主要的耐药问题集中在以下6个方面。

一、耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS)

耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的特点是它们都具有一外来基因mecA，它负责编码青霉素结合蛋白(PBP2a)，PBP2a占优势时，由于β-内酰胺类对它的亲和力低，使得MRS对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯、单环内酰胺类都耐药。而且对其它类抗生素也降低了敏感性，如氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类。

对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，如果它们确切是该患者感染中的病原菌，医生应该相信理论和前人的经验：即MRS对所有头孢类和其它β-内酰胺类——如阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、氨曲南和亚胺培南等临床治疗效果均不好，而不考虑这些药物的体外药敏试验结果报告是否敏感。这是因为已知的耐甲氧西林葡萄球菌感染的绝大多数病例对β-内酰胺类药治疗反应很差，而且尚缺乏令人信服的临床数据来证实这些药物的临床效力。

治疗MRS的有效抗生素不多，有万古霉素、链阳霉素、四环素类、SMZ/TMP、克林霉素，也可试用氟喹诺酮类和阿米卡星，但后两种美国食品与药物管理局(FDA)未推荐。严重感染应联合用药，利福平是可以联合应用的药物之一。

但必须记住医院内的葡萄球菌，不论是否为MRS株，95％以上都产青霉素酶(TEM型)。

二、耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)

出现耐青霉素及耐多种药的肺炎链球菌已成为全球性问题，它的耐药机制是由于青霉素结合蛋白的变化, 主要是

1a, 2x, 2b基因的镶嵌式结构。如果是高耐青霉素株(最小抑菌浓度即MIC≥2 mg/L)，它常常也降低了对头孢菌素和其它类抗生素的敏感性(万古霉素除外)。所以根据经验治疗重症感染时，常需要启用头孢曲松或头孢噻肟，或还要联合万古霉素。到目前为止肺炎链球菌还属于不产生β-内酰胺酶的菌株，这一现象在微生物界实属少见。

在医院内可以发生住院患者的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染，患者特别是长期卧床或使用呼吸机的患者、老人、婴幼儿。病原菌可来自自身携带或由医务人员、患者传播。正确取样、运输、保存分离是成功的先决条件；血平板应是高营养，应于35摄氏度含5％CO2的空气中孵育，20～24小时后读结果。

对于所有自脑脊液和血液分离的肺炎链球菌菌株，都应常规检测其青霉素和超广谱头孢菌素(头孢噻肟和头孢曲松)的MIC。一旦有足量的生长物就应立即进行试验，而不能等到苯唑西林筛选试验之后。非β-内酰胺类抗生素(如万古霉素和氯霉素)，可以用纸片扩散法准确地测试。有些药物(如，红霉素、四环素、TMP/SMZ)FDA未批准用来治疗脑膜炎，对于分离自脑脊液的菌株，不应使用这些药物。

我院的肺炎球菌对青霉素的耐药水平尚在低水平，而且它们对万古霉素高度敏感。对头孢曲松、头孢噻肟略有降低。13％的低敏株对治疗威胁不大，中轻度感染可以用大剂量青霉素，或用广谱头孢菌素类、广谱青霉素类治疗。我国的肺炎链球菌普遍对SMZ/TMP、红霉素类、四环素类耐药率很高。不应作为经验治疗用药。

三、耐万古霉素的肠球菌（VRE）

多重耐药的肠球菌发生的重要危险因素是近年来大量使用超广谱抗生素、万古霉素和口服万古霉素的结果。

1．青霉素/氨苄西林耐药性：肠球菌β-内酰胺酶的产生很少，只有约10％。纸片药敏试验可以准确地检测出有低亲和力青霉素结合蛋白(PBPs)改变的菌株，但不能可靠地检出产β-内酰胺酶的菌株。对这些少见的产β-内酰胺酶的菌株最好用以头孢硝噻吩为底物的直接β-内酰胺酶试验检测。但作药敏试验的菌株仅选自血液、脑脊液等无菌部位分离的菌株。肠球菌对青霉素/氨苄西林产生耐药性，主要是由于低亲和力青霉素结合蛋白(PBPs)的产生和细胞膜渗透力的降低所至。

2．高水平氨基糖甙类耐药性：对氨基糖甙类高水平耐药表明当青霉素(或糖肽类)联合氨基糖甙类抗生素治疗时，不会对该肠球菌菌株产生协同效果。特殊的高含量庆大霉素(每纸片120

μg)或链霉素(每纸片300 μg)的纸片可以用于筛选此类耐药性。抑菌圈为6 mm时表明耐药，抑菌圈直径≥10 mm表明没有高水平耐药性。对抑菌圈直径在7～9 mm中介的菌株应使用稀释筛选试验进行检测。对庆大霉素以外的其他氨基糖甙类抗生素不必进行测试，因为它们对肠球菌的活性有交*，且都不如庆大霉素或链霉素。

对分离自血液及脑脊液的肠球菌菌株，一定要常规筛选其高水平庆大霉素耐药性或链霉素耐药性。肠球菌对庆大霉素高水平耐药时，也对阿米卡星、卡那霉素、奈替米星和妥布霉素耐药。

3．万古霉素耐药性：要用纸片扩散法准确检测出耐万古霉素肠球菌,需要将平板孵育整整24小时(而不是16～18小时)，在透射光下仔细观察抑菌圈内有无小菌落或薄菌膜生长。对于纸片扩散试验中介范围内的结果应通过测定万古霉素MIC进行确证。

如果高耐青霉素类、高耐氨基糖甙类、高耐万古霉素肠球菌造成重症感染，如心内膜炎、脑膜炎、严重肺炎、败血症等，治疗非常困难。链阳霉素对粪肠球菌疗效很不好。可试用亚胺培南和氟喹诺酮类的联合治疗。但缺少临床验证，它还可以选择出更多的耐药株。

四、产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌的检测

超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是最近发现的酶，由普通质粒介导的β-内酰胺酶基因(TEM-1,TEM-2和SHV-1等)经超广谱抗生素用药的选择，突变后形成。现在已有近200种β内酰胺酶，它们中还包括对亚胺培南、四代头孢、β-内酰胺酶抑制剂、头霉菌素的ESBLs,只不过出现率还不很高。ESBLs 可使临床分离的肺炎克雷伯菌、催产克雷伯菌、大肠埃希菌以及少见的肠杆菌科中的其他几个属的菌株对头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南、超广谱青霉素类及结构相关的β-内酰胺类药物产生耐药性，而这些菌株通常是对超广谱β-内酰胺类敏感的。有些ESBLs使细菌对β-内酰胺类药物具有高度耐药性，用纸片法很容易检测为耐药或中介。而有的只表现为低水平耐药或其耐药性只能被某一特殊β-内酰胺药物所测出。后者的分离株可能达不到现行的NCCLS耐药性折点，但临床上它们对