百草枯中毒第一现场和基层单位处置方案

中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ３年 １ １月第 ２ ２卷第 １ １期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｎ ｏ ｖ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ２ ，Ｎ ｏ １ １
Байду номын сангаас
·１ ２ ０ ９ ·
刺激症状，尿检异常和尿量改变。重度中毒者可发生 急性肾衰竭，表现为少尿、无尿，多见于中毒后的 ２ ～ ３ｄ ，极重度中毒者见于中毒后数小时。中度中毒 者血清肌酐逐渐上升，于中毒后数日达高峰，最高者 可达 １ ０ ０ ０μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ以上，以后逐渐下降至正常；期间 尿量可正常或减少，体内可无明显的酸性代谢产物积 聚。轻度中毒者血清肌酐正常或稍有升高。 （ ４ ） 循环系统：重度中毒者可有中毒性心肌 损害，心电图 Ｓ Ｔ段和 Ｔ波改变，或伴有心律失 常，数小时内出现以血压下降为主要表现的循环衰 竭，甚至心包出血等。 （ ５ ） 神经系统：包括精神异常、嗜睡、意识 淡漠、脑水肿和出血、抽搐等，多见于重度中毒。 （ ６ ） 血液系统：有发生贫血和血小板减少的 报道，严重者甚至发生急性血管内溶血。
４ 诊断要点
４ １ 诊断依据 主要根据接触史和以肺损害为主并伴有多系统 损害的临床表现做出诊断。凡有明显肺损害者均预 后不良。临床检验及肺功能、胸片等异常不具诊断 特异性，必要 时 作 毒 物 鉴 定 （洗 胃 抽 出 液、血、 尿及残余毒物等） 。 ４ ２ 中毒程度的分级 目前尚无国家标准，参考分级指标为： （ １ ） 轻度中毒 除化学性口腔炎和胃肠道刺 激症状外，无其他明显器官损害，肺功能可有暂时 性减退。（ 百草枯摄入量 ＜ ２ ０ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ） 。
血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾、肝、肌肉、 甲状腺等，其中肺含量较高，存留时间较久。百草 枯在体内可部分降解，大部分在 ２ｄ内以原形经肾 脏随尿排出，少量亦可从粪便排出。百草枯对人的 毒性较强，中毒后病死率高达 ６ ０ ％以上。
２ 临床特征
２ １ 局部刺激症状 皮肤污染可致接触性皮炎，甚至发生灼伤性损 害，表现为红斑、水疱、溃疡和坏死等，指甲亦可 被严重破坏而脱落；眼睛污染出现迟缓的刺激作 用，表现为羞光、流泪、眼痛、结膜充血和角膜灼 伤等病损；呼吸道吸入出现鼻出血、鼻咽刺激症状 （ 喷嚏、咽痛、充血等） 及刺激性咳嗽；经口中毒 口腔、咽喉、食管黏膜有腐蚀和溃烂。 ２ ２ 全身中毒波及全身多个系统 除大量经口服者较快出现多脏器功能衰竭外， 大多呈 渐 进 式 发 展，１～３ｄ内 出 现 肺、肾、肝、 心脏及肾上腺等损伤，病程中可伴发热。 （ １ ） 呼吸系统：较为突出，病理组织学改变 与氧中毒类似，临床所见大体有以下三类征象，但 也有个别病例未见肺损害而被治愈者：①重度中毒 者多于 １周内死于广泛肺部渗出，纵隔气肿、气 胸、皮下气肿等；极重度中毒者可于 ２ ４ｈ内迅速 出现呼吸衰竭、纵隔气肿等；②中度中毒者通常于 １～ ２周内出现胸闷、气短等肺部症状，肺损害可 致肺不张、肺浸润、胸膜渗出和肺功能明显受损， 以后逐渐进展为肺纤维化，表现为顽固性低氧血 症，最终死于呼吸衰竭；③轻度中毒者，无明显肺 浸润、肺不张和胸膜渗出等改变，个别病例表现为 一过性轻度氧合下降。 （ ２ ） 消化系统：早期出现恶心、呕吐、腹痛、 腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。重度中毒出 现黄疸、肝功能异常等肝损害表现，甚至发生急性 肝衰竭。 （ ３ ） 泌尿系统：可见尿频、尿急、尿痛等膀胱
（ ２ ） 中度中毒 除化学性口腔炎和胃肠道症 状外，伴有肝、肾等脏器损害的表现，数天至数周 后出现肺纤维化，多数于 ２～ ３周内死于严重缺氧。 （ 百草枯摄入量 ２ ０～ ４ ０ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ） 。 （ ３ ） 重度中毒 有严重的消化道症状，短期 内出现肝、肾、呼 吸、循 环、中 枢 等 脏 器 功 能 衰 竭，数小时至数日内死亡。 （ 百草枯摄入量 ＞ ４ ０ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ） 。 ４ ３ 预后判断 目前尚无判断患者预后的早期指标，除服毒量 外，可参考以下指标。 （ １ ） 血液、尿液毒物浓度：浓度越高，预后越差。 （ ２ ） 肝、肾、胰腺功能：血清肌酐异常升高越 早、幅度越大，则预后越差；如同时合并血清转氨 酶和 ／ 或胆红素、血清淀粉酶快速升高，存活几率大 幅降低。 （ ３ ） 肺部影像学：肺部渗出性改变出现越早、 范围越大，预后越差。 （ ４ ） 动脉血气分析：氧分压下降越早、越快， 预后越差；如中毒后一周内发生Ⅰ型呼吸衰竭，则 鲜有存活者。如早期出现代谢性酸中毒，则提示预 后较差。本研究发现，如服毒 ２ ４ｈ内患者动脉血 气剩余碱负值绝对值大于 ５ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，则死亡概率 接近 １ ０ ０ ％。
３ 实验室检查
３ １ 三大常规 可有血常规中白细胞总数和中性粒细胞百分比 高于正常、尿蛋白阳性、便潜血阳性等异常表现。 ３ ２ 生化指标 可有肝、肾、胰腺功能异常，二氧化碳结合力 下降等异常表现。 ３ ３ 心电图 可有窦性心律不齐、早博、Ｓ Ｔ Ｔ改变。 ３ ４ Ｘ线 中、重度中毒可有肺部渗出性改变及磨玻璃样 改变、纵隔气肿、皮下气肿、膈下游离气体等异常 表现。 ３ ５ 动脉血气分析 重度中毒者表现为顽固性代谢性酸中毒。中、重 度中毒者氧分压逐渐下降，病情越严重下降越快。
·１ ２ １ ０ ·
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ３年 １ １月第 ２ ２卷第 １ １期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｎ ｏ ｖ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ２ ，Ｎ ｏ １ １
５ ２ 院内救治 ５ ２ １ 终止或减少毒物吸收 （ １ ） 清 水 洗 胃： 因较易获得，首选清水洗胃。 （ ２ ） 灭菌硅藻土 （ 皂土或漂白土） 灌服：可在清水洗胃前口服或经 胃管灌服。但使用时应警惕发生食管、胃穿孔的危 险。 （ ３ ） 活性炭灌服：活性炭吸附能力与颗粒 大小、环境 ｐ Ｈ值有关，颗粒直径越小，吸附能力 越强；活性炭在 ｐ Ｈ值 ７ ８的体外环境下吸附百草 枯的能力最佳。但目前国内尚无国家批准生产用于 口服的医用活性炭颗粒或混悬液供应。使用方法： 成人 １ ０ ０ｇ（ 儿童 ２ｇ ／ ｋ ｇ ） 口服或胃管注入，２ｈ 注入 １次，共 ３次。禁忌证：顽固性呕吐 （ 使用止 吐剂和促蠕动剂快速控制后使用） 和口腔黏膜严 重烧伤者。 （ ４ ） 导泻：洗胃结束后，胃管内注 入或口服 ２ ５ ％ 硫酸钠 ５ ０ｍ Ｌ（ 儿童为 ２ ５ ０ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ） 或２ ０ ％甘露醇 １ ０ ０ｍ Ｌ（ 儿童为 ２ｍ Ｌ ／ ｋ ｇ ） 。 ５ ２ ２ 促进毒物清除 （ １ ） 强迫利尿：中毒早 期，在肾功能正常的情况下，可静推速尿 （ 呋塞 米） 、输液等，保证尿量 １～ ２ｍ Ｌ ／（ ｋ ｇ ·ｈ ） ，以加 速毒物排泄。 （ ２ ） 血液净化：未开展此项目的 单位应及时将患者转送上级医院。血液净化项目 如下。 ａ 血液灌流：虽然临床上未能充分证实血液灌 流的有效性，且百草枯经正常肾脏的清除率是炭肾 的１ ～ ３倍，但体外、体内试验均提示有一定的效 果。推荐尽早进行血液灌流 （ 活性炭罐或树脂罐均 可） ，以服毒后 ２ ～ ４ｈ 内开展为佳；根据服毒量和 ／ 或血液百草枯浓度决定一次使用 １个或多个灌流器； 因百草枯体内代谢极快，服毒 ４ ８ｈ后如仍能检测到 一定浓度的百草枯，则患者必死无疑，因此服毒 ４ ８ ｈ 后不再推荐血液灌流用于清除体内百草枯。注意： 活性炭灌流可引起血小板降低。 ｂ 血液透析：推荐用于治疗百草枯中毒引起 肾功能衰竭的患者。 ｃ 血浆置换：仅用于治疗能和血浆蛋白结合 且体内分布容积极小的毒物中毒，而百草枯为小分 子、水溶性毒物，在体内呈游离状态，使用血浆置 换清除体内百草枯显然不合适。 ｄ 连续性血液净化：连续性血液净化具有对 流、弥散和吸附的能力，对小分子毒物具有较好的 清除能力，且百草枯进入体内后可产生大量的炎性 因子及介质，理论上，连续性血液净化有效，但有 待临床证实。 ５ ２ ３ 上消化道化学性灼伤的治疗 （ １ ） 化学 性口 腔 炎： 口 服 浓 替 硝 唑 等 漱 口 液 漱 口。
５ 处理
５ １ 院前处置 ５ １ １ 皮肤沾染者 当皮肤沾染百草枯或被口服 者的呕吐物污染时应立即脱去衣服，用肥皂水或清 水反复冲洗，防止经皮肤吸收。避免使用粗糙的毛 刷等反复擦洗皮肤，以免伤害皮肤，增加百草枯的 经皮吸收。 ５ １ ２ 眼睛沾染者 当眼睛接触百草枯时，应使 用温水或生理盐水反复冲洗 １ ５～ ２ ０ｍ ｉ ｎ 。 ５ １ ３ 经口中毒者 （ １ ）催吐：应立即使用洁净 勺子、筷子或手指刺激咽喉部引发呕吐，并饮用自 来水、矿泉水或纯净水等洁净的清水，每次 ２ ０ ０～ ４ ０ ０ｍ Ｌ ，后刺激咽喉部引发呕吐，反复多次，直至 呕吐物无绿色。不推荐口服吐根糖浆催吐。 （ ２ ）吸 附剂：无机矿物质吸附剂，因百草枯能与黏土紧密 结合，故院前口服无机矿物质吸附剂对减少百草枯 吸收可能有益。 （ ３ ）泥浆水：因百草枯在接触土壤 后能自动灭活，故在现场无特殊吸附剂时，口服中 毒者可饮服采用干净纱布等过滤的泥浆水。
随着百草枯的广泛应用，中毒发病率呈逐年上 升趋势。因百草枯口服致死量极小，仅 ４ ０ｍ ｇ ／ ｋ ｇ （ 相当于 ２ ０ ％百草枯原液 ５～ １ ５ｍ Ｌ ） ，又无特效解 毒药和有效治疗手段，因此口服百草枯中毒患者的 病死率极高。早期积极处理如有效毒物清除直接关 系到中毒患者预后，但至今尚无百草枯中毒现场和 基层医院相关处置标准，使中毒患者早期得不到规 范化处理，以致严重影响到后期治疗及患者预后。 因此，有必要制定百草枯中毒第一现场和基层单位 处置方案，并希望在临床实践中不断加以完善。全 军中毒救治中心通过大量的文献调研及近千例中毒 病例总结，分析总结了百草枯中毒后胃肠道内毒物 清除时机、清除方法，血液内毒物清除时机与频次 数，糖皮质激素和维生素 Ｃ等药物治疗对百草枯 中毒患者预后的影响，经国家疾病控制中心、国家 化学中毒救治基地等专家论证后，提出百草枯中毒 后包括洗胃、毒物清除、激素等常规治疗方法在内 的第一现场和基层医院 （ 含县级医院） 处置方案。
１ 概述
百草枯 （ ｐ ａ ｒ ａ ｑ ｕ ａ ｔ ，Ｐ Ｑ ） ，又名克芜踪，化学名 １ ，１ 二甲基 ４ ，４ 联吡啶阳离子盐，为联吡啶类除 草剂，因对环境无害，被国内广泛应用。一般制成 二氯化物或二硫酸甲酯。纯品为白色结晶，主要剂 型为 ２ ０ ％ 水溶液。在酸性及中性溶液中稳定，遇 碱水解，对金属有腐蚀性。百草枯可经胃肠道、皮 肤和呼吸道吸收，因其无挥发性，一般不易经吸入 发生中毒。皮肤若长时间接触百草枯，或短时接触 高浓度百草枯，特别是破损的皮肤或阴囊、会阴部 被污染均可导致全身中毒。口服中毒是中毒的主要 途径。口服吸收率为 ５ ％～ １ ５ ％，吸收后 ２ｈ达到
·１ ２ ０ ８ ·
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ３年 １ １月第 ２ ２卷第 １ １期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｎ ｏ ｖ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ２ ，Ｎ ｏ １ １
·专家论坛·
百草枯中毒第一现场和基层单位处置方案
张锡刚 李光 黄昌保
Ｄ Ｏ Ｉ ：１ ０ ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ １ ０ ２ ８ ２ ２ ０ １ ３ １ １ ０ ０ ２ 基金 项 目： 国 家 科 技 部 “十 一 五 ” 支 撑 计 划 项 目 （ ２ ０ ０ ６ Ｂ Ａ Ｉ ０ ６ Ｂ ０ １ ） 作者单位：１ ０ ０ ０ ７ １ 北京，解放军 ３ ０ ７医院急诊科 （ 张锡刚、 李光） ；解放军第 ５ ３ ２医院急诊科 （ 黄昌保） 通信作者：张锡刚，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｚ ｈ ａ ｎ ｇ ｘ ｇ １ ０ １ ＠ｓ ｉ ｎ ａ ｃ ｏ ｍ