北医药物治疗学脑血管疾病及其治疗
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▪ 埃森（ESSEN）卒中风险评分（ESRS)
用于二级预防 以识别卒中复发的高危患者
▪ CHADS2
评估房颤患者心源性卒中风险
北京大学药学院 聂
2011-10-14
17
卒中风险因素评分- Framingham评估
北京大学药学院 聂
2011-10-14
18
卒中风险因素评分- Framingham评估
北京大学药学院 聂
2011-10-14
19
卒中危险因素干预
高发病率
高死亡率
高致残率
▪ 一级预防 ▪ 二级预防
北京大学药学院 聂
2011-10-14
20
高血压
▪ 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素
▪ 尽快建立成年人首诊测量血压制度，30岁以上 者每年至少测量血压1次
▪ 早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式 治疗，3个月效果不佳加用药物治疗
北京大学药学院 聂 2011-10-14
3
脑血管疾病
发病率高、死亡率高
国内完成的7 城市和21 省农村神经疾病流行病学调查 结果显示：
▪ 城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：219/10 万、116/10 万和719/10 万
▪ 农村：185/10 万、142/10 万和394/10 万
▪ 全国每年新发脑卒中约200 万人
▪ 40岁以上成年人定期体检，早发现房颤 ▪ 积极治疗房颤，预防卒中的发生
北京大学药学院 聂
2011-10-14
22
糖尿病
▪ 糖尿病是脑血管病重要的危险因素
▪ 有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖， 必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血 浆白蛋白。
▪ 首先控制饮食、加强体育锻炼， 2～3 个月血 糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用 胰岛素治疗。
微栓子学说 脑血管痉挛学说 血液成分改变 血液动力学改变
其它
北京大学药学院 聂
2011-10-14
31
病因与发病机制
附壁血栓及 粥样硬化斑块
微栓子
血流
阻塞
小血管
血管狭窄
血管痉挛
症
缺 血 血流 症
状 缓 解
状
血液成分 改变
血流动力学 改变
北京大学药学院 聂
2011-10-14
32
临床表现
单眼黑矇
颈内动脉 系统表现
▪ 临床特征：
突然发作 病程短：一般10～15 分钟，多在1小时内，最
长不超过24 小时； 恢复完全：不遗留症状和体征 易复发，常反复发作
北京大学药学院 聂
2011-10-14
30
病因与发病机制
▪ 动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血 液成分异常和血流动力学变化等多因素促 成的临床综合征。
10
北京大学药学院 聂 2011-10-14
11
脑的血液供应特点
▪ 血液循环丰富，无能量储备
两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉 侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环） 血供丰富：占心输出的1/5
▪ 自动调节 ▪ 分布不均 ▪ 不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同
北京大学药学院 聂
2011-10-14
Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92.
▪ Duration of Symptoms?
10-59 minutes +1 ≥ 60 minutes +2
▪ Diabetes Mellitus in Patient's History? Yes +1
Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, Bernstein AL, Johnston SC. Stroke. 2008 Nov;39(11):3096-8. Epub 2008 Aug 7.
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2011-10-14
wenku.baidu.com
6
脑的血液供应
北京大学药学院 聂 2011-10-14
7
大脑前动脉 颈外动脉
大脑中动脉
大脑后动脉 基底动脉
颈内动脉 椎动脉
左颈总动脉
北京大学药学院 聂 2011-10-14
8
脑的血液供应
颈动脉 系统
颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉
半球前3/5
椎基底 动脉系统
▪ 目标：血糖控制空腹<7，非空腹<10mmol/L
▪ 糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和 降低胆固醇水平 。
北京大学药学院 聂
2011-10-14
23
血脂异常
▪ 血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、 吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康 的生活方式，并定期复查血脂。
▪ 改变生活方式无效者采用药物治疗。 ▪ 对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且
▪ 每年死于脑血管病约150万人
与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死 亡率大大高于心血管疾病
中国脑血管病防治指南（2007版） 北京大学药学院 聂
2011-10-14
4
脑血管疾病
致残率高： ▪ 据统计，在存活的脑血管病患者中：
约有3/4不同程度地丧失劳动能力 其中重度致残者约占40%
经济负担重
30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
一个月
一年
五年
卒中
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2011-10-14
36
TIA患者预后
高度危险
• 颈动脉狭窄>70-99% • 同侧斑块溃疡 • 高度心脏栓子来源 • 半球TIA • 年龄>65 • 男性 • 上次TIA在24小时内 • 其他危险因素
低度危险
• 颈动脉狭窄<50% • 无斑块溃疡 • 无或轻度心脏栓子来源 • 非半球 TIA • 年龄<65 • 女性 • 上次TIA在6个月以上 • 极少或无危险因素
2-Day Stroke Risk: 4.1%. 7-Day Stroke Risk: 5.9%. 90-Day Stroke Risk: 9.8%.
▪ 6-7 points: High Risk.
2-Day Stroke Risk: 8.1%. 7-Day Stroke Risk: 11.7%. 90-Day Stroke Risk: 17.8%.
对侧肢体和(或)面部无力、瘫 痪、麻木、感觉障碍、同侧单 眼失明、右侧偏瘫可伴失语
椎一基底动 脉系统表现
眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽 困难、视野缺损，一侧或双侧肢体、 面部的运动和(或)感觉障碍。
跌倒发作
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2011-10-14
33
辅助检查
▪ 头颅CT、MRI；经颅彩色多普勒超声；脑 血管造影；血小板聚集功能检测
Wolf PA, D’Agostino RB,Kannel WB et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA,1988,259:1025-1029.
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椎动脉 椎基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉
半球后2/5、 脑干和小脑
两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通
基底动 脉环
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9
大脑前动脉 颈内动脉
大脑中动脉 后交通支
大脑后动脉
前交通支
基底动脉
椎动脉
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▪ 高血压 ▪ 心脏病 ▪ 糖尿病 ▪ 血脂异常 ▪ 吸烟 ▪ 酗酒 ▪ 肥胖 ▪ 缺乏体育锻炼 ▪ 其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药
物（避孕药）等
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16
卒中风险评估
▪ Framingham卒中风险评估（FSP）
适用于一级预防 评估患者10年后卒中累积风险
低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死
▪ 血液成分因素
血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏 血液流变异常：脂质异常、糖尿病
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14
危险因素-不可干预
▪ 年龄 ▪ 性别 ▪ 种族 ▪ 家族遗传性
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15
危险因素-可干预
▪ 中度高血压：饮食+生活方式+持续药物治疗
▪ 降压目标：
普通<140/90mmHg 合并糖尿病/肾病：<130/80mmHg 老年人收缩压<150mmHg,视情况而定
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2011-10-14
21
心脏病
▪ 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关， 调整其他血管危险因素后，单独心房颤 动可以使卒中风险增加3～4倍
全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本 病支出接近200 亿元人民
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5
脑血管疾病
▪ 脑血管病（CVD）
各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍
▪ 脑卒中（stroke）
急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑 功能缺损的临床事件
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37
TIA患者预后-ABCD2评分
▪ Age ≥ 60?
Yes +1
▪ BP ≥ 140/90 mmHg at initial evaluation? Yes +1
▪ Clinical Features of the TIA:
Unilateral Weakness +2 Speech Disturbance without Weakness +1
25
饮酒
▪ 对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑 血管病；孕妇更应忌酒。
▪ 饮酒者一定要适度，不要酗酒
男性每日饮酒的酒精含量不应超过20～30g 女性不应超过15～20g
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26
其他一级预防措施
▪ 干预颈动脉狭窄 ▪ 饮食与营养 ▪ 体力劳动 ▪ 肥胖 ▪ 代谢综合征 ▪ 高同型半胱氨酸血症等
▪ 脑部影像学检查多无阳性发现； ▪ 经常发现动脉粥样硬化，脂质代谢紊乱
和血粘度增高的证据
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34
治疗目标
▪ 近期目标：恢复足够的脑血流 ▪ 远期目标：阻止再发作 ▪ 最终目标：阻止脑梗死的发生，保护脑功能
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35
TIA患者再次发生卒中的危险性
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27
短暂性脑缺血发作
（Transient Ischemic Attack）
TIA
▪ 供脑血管病变引起的一过性或短暂性、 局灶性脑或视网膜功能障碍
年 龄 特 征
发 作 性
短 暂 性
可反 逆复 性性
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29
TIA特征
▪ 年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于 女性
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2
我国人群死亡原因统计
Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.
TC高于5mmol/L 的患者采用他汀类药物治 疗。TG 增高者选用贝特类药物治疗。
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24
吸烟
▪ 劝吸烟者戒烟，Framingham研究显示戒 烟2年后卒中风险明显下降。
▪ 动员全社会参与，在社区人群中采用综 合性控烟措施对吸烟者进行干预。
▪ 促进各地政府部门尽快制定吸烟法规， 如在公共场所设立无烟区，仅在指定地 点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。
12
脑血管疾病分类
缺血性 出血性
短暂性脑缺血发作
脑梗死 脑出血
脑血栓形成 脑栓塞
蛛网膜下腔出血
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13
脑血管疾病病因
▪ 血管因素
动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化 其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等
▪ 血流动力学因素：
高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥 样硬化
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38
TIA患者预后-ABCD2评分
▪ 0-3 points: Low Risk.
2-Day Stroke Risk: 1.0%. 7-Day Stroke Risk: 1.2%. 90-Day Stroke Risk: 3.1%.
▪ 4-5 points: Moderate Risk.
脑血管疾病及其治疗
Cerebrovascular Disorders & therapy
主要内容
▪ 脑血管疾病概述
脑的供血特点（了解） 脑血管疾病危险因素及一级预防（掌握）
▪ 短暂性脑缺血发作及其治疗（掌握）
临床基础 治疗措施 药物治疗
▪ 脑梗死及其治疗（熟悉）
临床基础 治疗措施 药物治疗
用于二级预防 以识别卒中复发的高危患者
▪ CHADS2
评估房颤患者心源性卒中风险
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17
卒中风险因素评分- Framingham评估
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18
卒中风险因素评分- Framingham评估
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19
卒中危险因素干预
高发病率
高死亡率
高致残率
▪ 一级预防 ▪ 二级预防
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20
高血压
▪ 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素
▪ 尽快建立成年人首诊测量血压制度，30岁以上 者每年至少测量血压1次
▪ 早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式 治疗，3个月效果不佳加用药物治疗
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3
脑血管疾病
发病率高、死亡率高
国内完成的7 城市和21 省农村神经疾病流行病学调查 结果显示：
▪ 城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：219/10 万、116/10 万和719/10 万
▪ 农村：185/10 万、142/10 万和394/10 万
▪ 全国每年新发脑卒中约200 万人
▪ 40岁以上成年人定期体检，早发现房颤 ▪ 积极治疗房颤，预防卒中的发生
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22
糖尿病
▪ 糖尿病是脑血管病重要的危险因素
▪ 有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖， 必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血 浆白蛋白。
▪ 首先控制饮食、加强体育锻炼， 2～3 个月血 糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用 胰岛素治疗。
微栓子学说 脑血管痉挛学说 血液成分改变 血液动力学改变
其它
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31
病因与发病机制
附壁血栓及 粥样硬化斑块
微栓子
血流
阻塞
小血管
血管狭窄
血管痉挛
症
缺 血 血流 症
状 缓 解
状
血液成分 改变
血流动力学 改变
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32
临床表现
单眼黑矇
颈内动脉 系统表现
▪ 临床特征：
突然发作 病程短：一般10～15 分钟，多在1小时内，最
长不超过24 小时； 恢复完全：不遗留症状和体征 易复发，常反复发作
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2011-10-14
30
病因与发病机制
▪ 动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血 液成分异常和血流动力学变化等多因素促 成的临床综合征。
10
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11
脑的血液供应特点
▪ 血液循环丰富，无能量储备
两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉 侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环） 血供丰富：占心输出的1/5
▪ 自动调节 ▪ 分布不均 ▪ 不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同
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Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92.
▪ Duration of Symptoms?
10-59 minutes +1 ≥ 60 minutes +2
▪ Diabetes Mellitus in Patient's History? Yes +1
Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, Bernstein AL, Johnston SC. Stroke. 2008 Nov;39(11):3096-8. Epub 2008 Aug 7.
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6
脑的血液供应
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7
大脑前动脉 颈外动脉
大脑中动脉
大脑后动脉 基底动脉
颈内动脉 椎动脉
左颈总动脉
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8
脑的血液供应
颈动脉 系统
颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉
半球前3/5
椎基底 动脉系统
▪ 目标：血糖控制空腹<7，非空腹<10mmol/L
▪ 糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和 降低胆固醇水平 。
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23
血脂异常
▪ 血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、 吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康 的生活方式，并定期复查血脂。
▪ 改变生活方式无效者采用药物治疗。 ▪ 对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且
▪ 每年死于脑血管病约150万人
与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死 亡率大大高于心血管疾病
中国脑血管病防治指南（2007版） 北京大学药学院 聂
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4
脑血管疾病
致残率高： ▪ 据统计，在存活的脑血管病患者中：
约有3/4不同程度地丧失劳动能力 其中重度致残者约占40%
经济负担重
30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
一个月
一年
五年
卒中
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TIA患者预后
高度危险
• 颈动脉狭窄>70-99% • 同侧斑块溃疡 • 高度心脏栓子来源 • 半球TIA • 年龄>65 • 男性 • 上次TIA在24小时内 • 其他危险因素
低度危险
• 颈动脉狭窄<50% • 无斑块溃疡 • 无或轻度心脏栓子来源 • 非半球 TIA • 年龄<65 • 女性 • 上次TIA在6个月以上 • 极少或无危险因素
2-Day Stroke Risk: 4.1%. 7-Day Stroke Risk: 5.9%. 90-Day Stroke Risk: 9.8%.
▪ 6-7 points: High Risk.
2-Day Stroke Risk: 8.1%. 7-Day Stroke Risk: 11.7%. 90-Day Stroke Risk: 17.8%.
对侧肢体和(或)面部无力、瘫 痪、麻木、感觉障碍、同侧单 眼失明、右侧偏瘫可伴失语
椎一基底动 脉系统表现
眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽 困难、视野缺损，一侧或双侧肢体、 面部的运动和(或)感觉障碍。
跌倒发作
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33
辅助检查
▪ 头颅CT、MRI；经颅彩色多普勒超声；脑 血管造影；血小板聚集功能检测
Wolf PA, D’Agostino RB,Kannel WB et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA,1988,259:1025-1029.
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椎动脉 椎基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉
半球后2/5、 脑干和小脑
两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通
基底动 脉环
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9
大脑前动脉 颈内动脉
大脑中动脉 后交通支
大脑后动脉
前交通支
基底动脉
椎动脉
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▪ 高血压 ▪ 心脏病 ▪ 糖尿病 ▪ 血脂异常 ▪ 吸烟 ▪ 酗酒 ▪ 肥胖 ▪ 缺乏体育锻炼 ▪ 其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药
物（避孕药）等
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卒中风险评估
▪ Framingham卒中风险评估（FSP）
适用于一级预防 评估患者10年后卒中累积风险
低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死
▪ 血液成分因素
血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏 血液流变异常：脂质异常、糖尿病
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14
危险因素-不可干预
▪ 年龄 ▪ 性别 ▪ 种族 ▪ 家族遗传性
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15
危险因素-可干预
▪ 中度高血压：饮食+生活方式+持续药物治疗
▪ 降压目标：
普通<140/90mmHg 合并糖尿病/肾病：<130/80mmHg 老年人收缩压<150mmHg,视情况而定
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21
心脏病
▪ 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关， 调整其他血管危险因素后，单独心房颤 动可以使卒中风险增加3～4倍
全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本 病支出接近200 亿元人民
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5
脑血管疾病
▪ 脑血管病（CVD）
各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍
▪ 脑卒中（stroke）
急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑 功能缺损的临床事件
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TIA患者预后-ABCD2评分
▪ Age ≥ 60?
Yes +1
▪ BP ≥ 140/90 mmHg at initial evaluation? Yes +1
▪ Clinical Features of the TIA:
Unilateral Weakness +2 Speech Disturbance without Weakness +1
25
饮酒
▪ 对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑 血管病；孕妇更应忌酒。
▪ 饮酒者一定要适度，不要酗酒
男性每日饮酒的酒精含量不应超过20～30g 女性不应超过15～20g
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其他一级预防措施
▪ 干预颈动脉狭窄 ▪ 饮食与营养 ▪ 体力劳动 ▪ 肥胖 ▪ 代谢综合征 ▪ 高同型半胱氨酸血症等
▪ 脑部影像学检查多无阳性发现； ▪ 经常发现动脉粥样硬化，脂质代谢紊乱
和血粘度增高的证据
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34
治疗目标
▪ 近期目标：恢复足够的脑血流 ▪ 远期目标：阻止再发作 ▪ 最终目标：阻止脑梗死的发生，保护脑功能
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35
TIA患者再次发生卒中的危险性
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27
短暂性脑缺血发作
（Transient Ischemic Attack）
TIA
▪ 供脑血管病变引起的一过性或短暂性、 局灶性脑或视网膜功能障碍
年 龄 特 征
发 作 性
短 暂 性
可反 逆复 性性
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29
TIA特征
▪ 年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于 女性
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2
我国人群死亡原因统计
Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynolds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.
TC高于5mmol/L 的患者采用他汀类药物治 疗。TG 增高者选用贝特类药物治疗。
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24
吸烟
▪ 劝吸烟者戒烟，Framingham研究显示戒 烟2年后卒中风险明显下降。
▪ 动员全社会参与，在社区人群中采用综 合性控烟措施对吸烟者进行干预。
▪ 促进各地政府部门尽快制定吸烟法规， 如在公共场所设立无烟区，仅在指定地 点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。
12
脑血管疾病分类
缺血性 出血性
短暂性脑缺血发作
脑梗死 脑出血
脑血栓形成 脑栓塞
蛛网膜下腔出血
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脑血管疾病病因
▪ 血管因素
动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化 其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等
▪ 血流动力学因素：
高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥 样硬化
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38
TIA患者预后-ABCD2评分
▪ 0-3 points: Low Risk.
2-Day Stroke Risk: 1.0%. 7-Day Stroke Risk: 1.2%. 90-Day Stroke Risk: 3.1%.
▪ 4-5 points: Moderate Risk.
脑血管疾病及其治疗
Cerebrovascular Disorders & therapy
主要内容
▪ 脑血管疾病概述
脑的供血特点（了解） 脑血管疾病危险因素及一级预防（掌握）
▪ 短暂性脑缺血发作及其治疗（掌握）
临床基础 治疗措施 药物治疗
▪ 脑梗死及其治疗（熟悉）
临床基础 治疗措施 药物治疗