王双-老年2型糖尿病综合..

• 合并认知功能损害的糖尿病患者中有11%患
者可能存在痴呆，年龄多在70岁以上
• 认知功能重度损害的糖尿病患者中20%以上
的人平均年龄为80岁以上
• 轻度抑郁等亚临床表现在老年人群中较突
出，女性较男性多
Bruce DG, Casey GP, Grange V, et al. Cognitive impairment, physical disability and depressive symptoms in older diabetic patients: the Fremantle Cognition in Diabetes Study[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2003, 61(1): 59-67.
或阿尔茨海默氏病
认知功能障碍、痴呆及抑郁等精神情绪障碍又可进一步增加糖
尿病失能的负担，使得老年糖尿病患者自我管理能力下降
弗里曼特尔糖尿病认知队列研究
（the Fremantle Cognition in Diabetes Study FCDS） 529名老年糖尿病患者，年龄均在70岁以上
简易智力状态检查
（Mini-Mental State Examination MMSE）
老年认知功能衰退问卷
（Informant Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly IQCODE）
简易抑郁评估量表
（Even Briefer Assessment Scale for depression EBAS-DEP）
80岁，女，2型糖尿病10+年（现规律口服拜糖平 100mg tid，睡 前皮下注射来得时10IU）；曾反复多次因“上腹部疼痛伴乏力3 周”入院，但相关辅查结果均为阴性。HbA1c 8.0%
初步诊断：2型糖尿病；抑郁焦虑状态
综合评估结果： 无ADL或IADL依赖，认知功能良好、轻度抑郁状态（GDS为5
合并四个点值者（预期寿命为8年）为36天 合并8点者（预期寿命为3.9年）仅为8天
Gao L, Matthews FE, Sargeant LA, et al. An investigation of the population impact of variation in HbA1c levels in older people in England and Wales: from a population based multi-centre longitudinal study[J]. BMC Public Health, 2008,8: 54.
整体性干预措施
• 依据患者病情特点和个人治疗意愿 • 通过多学科专家之间相互协作 • 制定个性化治疗方案 • 提高疾病管理质量，降低患者疾病负担和多种不良反
应风险，避免治疗的不完整及医疗资源的浪费
与年轻患者管理的区别
综合考虑糖尿病患者的： • 高龄 • 整体健康水平 • 疾病临床特点 • 多种合并症及并发症 • 预期寿命长短 • 社会支持及经济条件
• 及时筛查 • 早期积极干预 • 提高糖尿病管理效能 • 降低糖尿病相关恶性事件发生率及死亡率
严格血糖控制目标（HbA1c<7.0）可降低心血管恶性事 件的死亡风险，但是对于虚弱、预期寿命较短和合并 认知功能障碍的患者，严格血糖控制的风险远远大过 于益处。
高龄老人中的理想HbA1c目标值仍然还存在争议
老年患者的整体健康水平评估是综合管理目标确定的主要因素
健康状况评估内容
• 跌倒风险评估 • 日常生活活动能力（ADL) • 工具性日常生活活动能力(IADL) • 平衡功能及步态评估 • 营养状况评估 • 老年综合征评估 • 2型糖尿病相关情况评估 • 社会支持及经济状况评估
美国健康与退休研究
（HRS The Healthy and Retirement Study）
因其具有预期寿命有限、合并症较多、花费高、年龄异质性较大、 发生心血管死亡事件风险高等临床特点，从糖尿病综合评估管理中 获益较小
糖尿病本身是抑郁的独立危险因素，且有报道指出，糖尿病患
者合并抑郁，死亡率明显增加
在70岁以下的糖尿病患者积极控制血糖，可能有助于预防糖尿
病患者的认知能力下降
70岁以上的糖尿病患者认知能力下降较快，尤其是血管性痴呆
patients with type 2 diabetes: a decision analyswenku.baidu.coms[J]. Ann Intern Med, 2008, 149: 11–19.
根据共患病及功能受损程度来计算患者额外死亡 点值，60-64岁中糖尿病病程在10-15年者
预期生活质量获益在基线健康状态良好（预期寿命为13.5年）的为 116天
2011年《中国成人2型糖尿病HbA1c 控制目标的专家共识》
中指出糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则。
运用综合评估，充分考虑年龄、预期寿命、合并疾病、体
能情况、认知能力及社会经济等相关情况的基础上做到“量 体裁衣”，最大化患者生存质量。
中国成人2型糖尿病HbA 控制目标的专家共识. 《中国医学前沿杂志 （电子版）》, 2011, 3(4): 73-77
是目前对这一系统性医疗保健方案阐述最为全面的研究小组
综合管理方案
患者 教育
患者 自我 管理 的促 进
临床 医师 指导
监督 及信 息反 馈
病例 管理
团队 改进
电子 病例
医师 提醒 系统
信息 有效 传递 系统
患者 提醒 系统
Borgermans LA, Goderis G, Ouwens M, et al. Diversity in diabetes care programmes and views on high quality diabetes care: are we in need of a standardized framework?[J]. Int J Integr Care, 2008, 24;8:e07.
• 多重用药
美国加州医疗基金会和美国老病年学会
（the California Healthcare Foundation and American Geriatrics Society）
公布了首个老年糖尿病个性化治疗指南
美国糖尿病协会 （American Diabetes Association ADA） 美国临床内分泌协会 （American Association of Clinical Endocrinologist AACE） 美国老年病学会 （American Geriatric Society AGS） 联合推出了全球首个老年2型糖尿病指南 提出了建立多学科团队合作性的老年2型糖尿病综合评估管理理念
3
2012/8/4
用决策分析法以生活品质调整后存活寿命为指标计 算年龄在60-80岁的糖尿病患者严格血糖控制 （HbA1c为7.0%）与适度控制（HbA1c为7.9%）两 种方法的预期生活质量获益
60-64岁严格血糖控制组为106天 75-79岁组（未合并疾病及功能受损）则减少到52天。
Huang ES, Zhang Q, Gandra N, et al. The effect of comorbid illness and functional status on the expected benefits of intensive glucose control in older
关键是通过多学科团队相互合作，充分考虑患者的
临床特点后制定个性化的综性血糖干预措施。
老年2型糖尿病的临床特点
• 老年2型糖尿病患者病程长，并发症多，不同患者间的差异较 大。
• 糖尿病并发症临床特点不同于年轻患者，发生风险高，严重 影响老年患者生活质量
• 合并老年综合征(虚弱、失能、抑郁、认知功能障碍、尿失禁、 伤害性跌、骨折以及持续性疼痛等)的风险也显著增高
改良巴氏指数
（Modified Barthel Index MBI）
痴呆 认知功能损害 抑郁 抑郁及日常生活能力评估
Bruce DG, Casey GP, Grange V, et al. Cognitive impairment, physical disability and depressive symptoms in older diabetic patients: the Fremantle Cognition in Diabetes Study[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2003, 61(1): 59-67.
多学科团队合作性的老年2型糖尿病综合评估管理理念
社会工 作者
初级保 健医生
营养学 家
护理团 队
心血管 疾病专
家
泌尿系 统疾病
专家
老年糖 尿病管
理
肾脏疾 病专家
康复医 师
内分泌 专家
眼科专 家
1
2012/8/4
综合评估
• 糖尿病病情 • 合并疾病尤其是老年综合征（虚弱、失能、认知损害、 精神障碍、营养不良等）
83岁，女，2型糖尿病 25年（现用诺和灵50R 分别于早餐前26IU,晚 餐前8IU，拜糖平50mg tid）；合并有糖尿病 周围神经病变及慢性 肾功能不全4年，近一 年视力下降较明显,高 血压20+年；骨质疏松 症10年； HbA1c 8.2%
77岁，男性， 2型糖 尿病1年（口服拜糖平 100mgtid)，曾在6个 月内发生过低血糖症 状3次；冠心病8+年， 并于2年前行支架置入； 前列腺增生症5年；本 次因“反复上腹痛半 年，伴皮肤巩膜黄然 3+月，呕血黑便半月” 入院，入院后诊断： 胰腺癌伴十二指肠肠 壁受累，胆胰管梗阻
Blaum C, Cigolle CT, Boyd C, et al. Clinical Complexity in Middle-Aged and Older Adults With Diabetes:The Health and Retirement Study[J]. Med Care, 2010, 48(4): 327-34.
协调多种专项疾病管理方案
个性化管理
健康评估
疾病筛查
风险管理
生活方式 改善
药物治疗
并发症防 治
血糖控制
目前国际上对于老年糖尿病的综合管理方案内容 尚无统一共识，其模式和称谓也不尽相同
加拿大EPOC有效护理实践和组织小组
（Effective Practice and Organization of Care Group）
2
2012/8/4
借助健康状况评估，将老年糖尿病患者进行适当 分类，制定个体化管理的方案。 相对健康的糖尿病患者
充分发挥患者主观能动性，积极纳入糖尿病的评估管理方案中
自我管理困难的老年糖尿病人群
老年糖尿病综合评估管理的核心人群，能够从糖尿病的综合评估管 中明显受益，但是管理具有相当难度
不能自我管理患者
HbA1c 7.8%
上述3例病例相同点？不同点？ 严格血糖控制（HbA1c < 7.0%)是否均适合于每一位患者？ 如何更合理运用“5驾马车”？
老年2型糖尿病综合评估管理是针对衰老本身和糖尿
病均呈不可逆和进行性发展这一基础背景而进行的
主要包括血糖控制、风险管理、减少失能发生及提
高社会参与能力等
依据相关文献及医师临床经验将老年糖尿病的整体健康状况分为三类 A. 相对健康人群:目前所患慢性疾病种类少于3种，无认知功能损害，无
明显的视力下降，IADL中依赖的项目不多于1项 B. 自我管理困难人群:具有下列情况1项以上：现患慢性疾病多于3种（2
型糖尿病除外）、轻微的认知功能损害、严重视力损害、IADL中的依 赖项目多于2项 C. 不能自我管理人群:患者健康状况极差或有下述情况大于1项：中-重度 认知功能损害、ADL中依赖的项目多于2项、需长期生活在医院或护理 机构中。
2012/8/4
Comprehensive geriatric assessment and management of older type 2 diabetic patients
王双
80岁，女，2型糖尿病 10+年（现规律口服拜 糖平 100mg tid，睡 前皮下注射来得时 10IU）；曾反复多次 因“上腹部疼痛伴乏 力3周”入院，但相关 辅查结果均为阴性。 HbA1c 8.0%