急诊病历书写规范范本
急诊急救病历书写范文
急诊急救病历书写范文急诊急救病历书写范文如下：患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：男/女首次就诊时间：XXXX年XX月XX日 XX:XX主诉：患者主诉XX小时前突然出现XX症状，包括XX、XX、XX，伴有XX疼痛/不适。
无明显诱因，无发热、寒战等症状。
现病史：患者XX年前曾患有XX病，至今未复发/定期复查均无异常。
无其他重要现病史，手术史等。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无药物过敏史，未曾进行过输血。
家族史：患者无家族遗传性疾病史，父母和兄弟姐妹中无相关疾病。
体格检查：一般情况：患者体型适中，清醒，精神状况良好。
神经系统：神经系统检查未见明显异常。
心肺听诊：心音规律齐，心率XX次/分，未闻及杂音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部触诊：腹软，压痛（+/-），无包块，未触及肝、脾肿大。
检查其他相关系统，如肢体活动度、肤色、皮肤黏膜等，均未见明显异常。
辅助检查：心电图：心电图显示（相应检查结果，如正常/异常ST段抬高等）血常规：血常规显示白细胞计数（相应数值），中性粒细胞计数（相应数值），淋巴细胞计数（相应数值），红细胞计数（相应数值），血红蛋白（相应数值），血小板计数（相应数值）其他辅助检查结果，如X线、CT等，根据需要添加。
初步诊断：根据现病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为（如冠心病、急性肺炎等）或待进一步检查后再进行诊断。
治疗意见：根据初步诊断，建议给予（相应药物治疗或其他治疗方法），并监测（如血压、心率、血氧饱和度等）建议加强休息，饮食清淡，避免剧烈运动。
如病情加重或持续不缓解，建议复诊或前往相关专科就诊。
随访计划：患者要求定期随访或根据病情进行复查，在随访中对症状、体格检查及辅助检查结果进行评估，并根据情况进行调整治疗方案。
以上是一个简单的急诊急救病历书写范文，实际使用时可能根据病情和临床需要进行修改和完善。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范篇一：门诊病历书写规范门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史① 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
② 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
③ 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
④ 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤ 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
⑥ 处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
⑦ 医师签名：签全名或盖章。
复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
(转载于: 小龙文档网:急诊病历书写规范)2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
急诊病历书写规范范本
急诊病历书写规范范本急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
另外，还应记录与患者交待的重要考前须知11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
精品文档13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救竣事立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
精品文档院前急救病历书写规范一、根本内容：普通项目、病情记录、辅佐检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
急诊抢救病历的书写范文
急诊抢救病历的书写范文英文回答：Emergency Department Resuscitation Note Template.Patient Information:Name:Medical Record Number:Date of Birth:Sex:Time of Arrival:Presenting Complaint:Brief description of the patient's chief complaint.Vital Signs on Arrival: Blood pressure:Pulse:Respiratory rate:Temperature:Oxygen saturation:Physical Examination: General appearance:Skin:Head and neck:Thorax:Abdomen:Ext extremities:Neurological:History of Present Illness:Detailed description of the patient's symptoms, onset, duration, and any aggravating or relieving factors.Past Medical History:Significant past medical history, including any medical conditions, surgeries, or allergies.Medications:List of all medications the patient is currently taking, including doses and frequency.Allergies:List of any known allergies, including medications, food, or environmental triggers.Social History:Brief overview of the patient's social history, including occupation, smoking status, alcohol use, and drug use.Family History:Significant family history, including any medical conditions or genetic disorders.Assessment and Plan:Summary of the patient's overall clinical condition and a diagnostic impression.Description of the resuscitative measures performed,including medications, fluids, and procedures.Outline of the patient's immediate and long-term treatment plan.Disposition:Indication of the patient's disposition, such as admission to the hospital, discharge home, or transfer to another facility.中文回答：急诊抢救病历书写范文。
门急诊病历书写示范
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛， 子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有 结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触 及异常。 初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血 处理 收入妇产科住院治疗。 医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056 急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科 主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时 现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞 倒．昏迷约10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部 疼痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时 疼痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。 既往史：平素体健 个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
初步诊断：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期） 医师签名
复诊记录： 2003.10.6 经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３ 次，黄色，稀糊便． 体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性． 处理：同10.5补液内容 加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推， 慢！即刻 医师签名
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折 ５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺 医师签名 2003.12.28 12:50 骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断， 暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血 运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后可 转骨科进一步治疗。 医师签名 2003.12.28 21:00 五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤不 规则裂伤，约1cm年医学科 病区:20 床号:16 住院号:123456 入院记录 姓名 ＊＊＊ 性别 男性 出生日期1935.8.8 出生地 河南＊＊＊市 职业 退休干部 民族 汉族 婚姻 已婚 联系地址 ＊＊＊市文化路一号 入院日期2003.6.13.20:10 病史陈述者 患者本人 主诉:反复胸闷、胸痛2年。再发一天。 现病史：患者于2年前开始出现反复胸闷、胸痛，常为 压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行200 米或登5层楼梯时发作，每次持续3至5分钟，经停止活动 或休息后能见缓解，发作时无发绀、无大汗淋漓及恐惧 感，无心悸、气促、无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，日 常生活不受到影响，故未引起重视，也一直未作诊治。 昨日下午因家庭琐事，情绪激动后又出现胸闷、胸
急诊病历模板
急诊病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。
就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。
主诉，XXXXX。
现病史。
患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。
未进行任何治疗。
既往史。
1. 无药物过敏史。
2. 无重大手术史。
3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
个人史。
1. 吸烟史，XX年，每日X支。
2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。
2. 无遗传性疾病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。
眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。
口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。
心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。
辅助检查。
1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 心电图，XXXXX。
5. 胸部X光，XXXXX。
6. 其他检查，XXXXX。
初步诊断。
根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
处理过程。
1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。
2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。
3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。
诊疗结果。
经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。
出院医嘱。
1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。
2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。
3. 如有不适，及时就医。
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
急诊内科病历书写范文
门诊病历怎么写1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等.4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。
伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。
门急诊病历记录范文
门急诊病历记录范文病历号：XXXXXXX时间：20XX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：XX先生于本日早晨11点左右突然出现呕吐，伴有剧烈腹痛，并持续不缓解。
同时伴有头晕、恶心的症状。
患者告诉家属有一天来便秘，并有排便困难的情况。
家属于下午2点发现患者开始无法站起来，意识模糊。
即刻将患者送至急诊科就诊。
现病史：本次发病突然，无明显诱因。
之前有便秘史，便秘时常有腹胀、腹泻等症状，但无血便、腹痛等明显不适。
干呕、恶心反射时有发生，但无呕吐。
既往体检未见异常。
否认过敏史。
心理因素：无明显应激源。
既往史：既往体检未见明显异常，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无手术史。
社交史：不吸烟，饮酒仅偶尔饮少量白酒。
药物史：目前无药物使用。
家族史：无特殊。
体格检查：（一般情况）患者神志清楚，面色苍白，局部皮肤湿冷，咽无充血。
（头颈部检查）头颅无明显外伤，头皮无红肿，颈软无抵抗。
（胸部检查）无明显明显肋骨突起，呼吸平稳，双侧呼吸音清清楚。
（心脏检查）心率可数，心音清晰，无杂音。
（腹部检查）腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未见异常脏器增大，肠鸣音正常。
（四肢检查）双上肢活动自如，无异常，双下肢活动自如，无异常。
辅助检查：（实验室检查）1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2.肝肾功：肝功能正常，肾功能正常。
3.心电图：心电图显示窦性心律，未见明显异常。
（影像学检查）腹部CT示：直肠下段肠腔明显扩张，结肠上段暂无异常。
初步诊断：本次患者因突发剧烈腹痛、呕吐、晕厥就诊。
结合患者主诉、既往史，鉴于突发性腹痛、恶心呕吐、排便困难，初步诊断为急性盲肠炎，并考虑消化道梗阻。
需进一步明确诊断。
处理过程：1.给予患者轻拍腹部，观察肠鸣音。
未见异常反应。
2.拟给予患者静脉输液，补充体液，纠正脱水情况。
3.开立甲硝唑肠溶液，口服，次日住院。
4.安排进一步检查，如胸部正位片、腹部MRI等。
预后及建议：鉴于患者病情较重，存在一定的并发症风险，建议患者住院进一步治疗和观察。
急诊病历范文
急诊病历范文
《急诊病历》
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男
主诉：剧烈腹痛3小时
现病史：
患者张三因剧烈腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐3小时入急诊。
据患者自述，腹痛部位为右下腹，疼痛呈阵发性加重，伴有腹胀感，并在发作时出现恶心、呕吐，无腹泻、便血。
查体：右下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
既往史：
无特殊嗜好，无手术史。
家族史：
无特殊。
个人史：
饮食习惯正常，无过敏史。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞12%；
2. 血生化：无异常变化；
3. B超：右下腹腹膜后见少量积液，右侧盲肠区见明显增大，
周围见少量气体，提示阑尾炎可能；
诊断：
1. 急性阑尾炎；
2. 腹腔积液。
处理措施：
1. 予以禁食休息，给予静脉输液，止痛镇痉药物；
2. 定期监测血常规、血生化等指标；
3. 联合外科会诊，等待外科手术治疗。
处理结果：
患者经过上述治疗后，腹痛症状有所缓解，术前禁食休息一天后，成功进行阑尾切除手术，术后恢复良好，出院时未见明显不适，建议患者继续规范作息、饮食，定期复查。
医师签名：日期：年月日。
急诊病历书写要求及规范范本
急诊病历书写要求及规范范本急诊病历是医生在急诊科门诊或急诊病房中记录患者信息、病情评估和诊疗过程的重要文档。
良好的急诊病历书写能够为医生提供参考，保证信息的准确传递和诊疗的连续性。
本文将介绍急诊病历的书写要求，并提供规范范本供参考。
一、急诊病历书写要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性（不可擦写）笔进行书写，尽量避免使用红色或铅笔。
2. 病历本：应使用标准化的病历本，确保纸质清晰、无瑕疵，并在每页上方标注病历号、患者姓名和日期。
3. 注重细节：书写应清晰、规范，字迹工整，避免使用缩写或模糊不清的词语。
对于不确定的内容，应注明“待查”或“未见”。
4. 时间记录：对于每一项病历记录，都应包括时间。
重要的病历事件如患者到达时间、主诉护士采集病史时间、初步诊断时间等应一一记录。
5. 详尽记录：病历应包括病情描述、体格检查结果、辅助检查结果、治疗处置方案等详细信息。
对于诊断和治疗过程中的重要信息，应保持记录的连贯性和详尽性。
6. 注意隐私保护：在书写病历时, 应当注意患者的隐私保护。
避免在患者的个人信息（如电话号码、住址等）上进行书写。
7. 签名和核查：医生在书写完毕后应签署名字，并请主治医师或其他相关人员核对病历的完整性和准确性。
二、急诊病历规范范本下面是一个急诊病历的规范范本，供参考：病历号：E000001 急诊病历本患者姓名：张三日期：2022年09月01日主诉：患者头痛和呕吐两天。
现病史：患者于两天前开始出现头痛症状，头痛为搏动性，伴有呕吐。
头痛范围局限在额部和颞部，程度逐渐加重。
既往史：1. 无头痛、呕吐、视力改变史。
2. 无慢性病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族中有类似疾病的家族史。
查体：神经系统检查正常，无明显阳性体征。
辅助检查：1. 头颅CT扫描结果：未见明显异常。
2. 血常规：未见异常指标。
初步诊断：排除严重疾病后，初步诊断为紧张性头痛。
治疗处置：1. 给予患者头痛缓解药物，如布洛芬。
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范急诊病历书写对于医务人员来说是一项非常重要的任务。
合理、准确、规范的病历书写不仅能够为医生提供必要的临床信息，还有助于医疗团队之间的沟通和协作。
为了保证病历书写的质量，提高医疗服务的安全性和效率，以下是急诊病历书写的一些规范。
一、病历基本信息1. 病历编号：每位患者都应该有一个独立的病历编号，方便追踪和整理病历资料。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址和联系方式等。
3. 就诊时间：准确记录患者就诊的时间点。
4. 首次就诊原因：详细描述患者来院的主诉和症状。
二、主诉与现病史1. 主诉：患者的主诉是患者就诊的直接原因，应准确记录患者的主诉内容，并尽量使用患者自己的语言描述。
2. 现病史：详细询问患者的病程、病情变化、疼痛部位、疼痛程度、与活动有无关系等相关信息。
三、既往史1. 个人史：包括患者的过往疾病史、手术史、外伤史等。
2. 家族史：了解患者的家族病史，特别是一些常见的遗传性疾病或家族中是否有类似病例。
四、体格检查1. 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压等指标，并在病历中准确记录。
2. 一般情况：描述患者的一般外貌和身体状况。
3. 系统检查：根据患者的症状选择性地进行一系列相应的体格检查，具体包括心肺听诊、腹部触诊、头颈部检查等。
五、辅助检查1. 实验室检查：如血常规、尿常规、血生化等。
2. 影像学检查：如X线、CT、MRI等。
3. 特殊检查：如心电图、超声心动图等。
六、诊断与治疗1. 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断，尽量准确描述。
2. 处理措施：详细记录医生所采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。
七、观察与预后1. 观察指标：记录患者的生命体征、疼痛程度、病情变化等关键指标。
2. 预后评估：根据患者的病情发展，对患者的预后进行合理估计。
八、随访与嘱咐1. 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定合理的随访计划并在病历中详细记录。
门急诊病历书写规范
门急诊病历书写规范一、新规范的基本要求：1、病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院。
2、病历书写的十字原则：客观、真实、准确、及时、完整。
3、病历书写的时间表达方式：24小时制。
4、知情同意的签署原则：本人-法定代理人-授权人-医疗机构授权人或法定的授权人（患者入院应常规填写授权委托书，医院法人也应有授权委托书）。
5、强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定代理人-关系人。
6、纠错方式：时限内、划双线、签名、签时间。
二、门诊病历：1、内容及要求：1.1封面填写完整；1.2首诊与复诊书写要求不同；1.3文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。
2、初诊格式：2.1要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.2体格检查：主要记录阳性体征和有意义的阴性体征；2.3辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；2.4“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊；2.5避免“定期复查”，要写明何时复查。
3、复诊格式：3.1病史重点记录上次诊治后的改变；3.2主要记录变化的阳性体征和新发现的体征；3.3诊断无改变时，不必再写诊断，有改变时应该再写，有新的诊断应该及时补充；3.4签名一定要清晰。
三、急诊（留观）病历：病历要求：1、必须是专用病历本；2、封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成；3、三无患者一定要记录护送者详细情况；4、急诊病历书写就诊时间应该具体到分钟；5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病室、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；7、急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成；8、抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写；9、急诊病历本去向：9.1自行保管（复诊用）；9.2交病房医师（住院时）；9.3如果患者死亡，必须留急诊科保存，不得外借和擅自带出。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
急诊门诊病历范文100份
急诊门诊病历范文100份英文回答：Emergency medical records play a crucial role in providing efficient and effective healthcare services. These records serve as a detailed account of a patient's medical history, symptoms, and treatment provided during an emergency visit. Here, I will provide a sample emergency medical record to demonstrate its structure and content.Patient Information:Name: John Smith.Age: 35。
Gender: Male.Contact Number: 123-456-7890。
Emergency Contact: Jane Smith (Spouse) 987-654-3210。
Chief Complaint:The patient presents with severe chest pain and difficulty breathing.History of Present Illness:The patient reports that the chest pain started suddenly while he was exercising. The pain is described as a crushing sensation and radiates to the left arm. The patient also experiences shortness of breath and sweating. The symptoms have been persistent for the past 30 minutes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and is currently taking medication for it. He has no known allergies to medications.Medications:1. Lisinopril 10 mg daily for hypertension.Physical Examination:Blood pressure: 160/100 mmHg.Heart rate: 100 bpm.Respiratory rate: 20 breaths per minute.Oxygen saturation: 95% on room air.Lung auscultation: Clear bilaterally.Heart sounds: Regular rate and rhythm, no murmurs.Diagnostic Tests:EKG: Shows ST-segment elevation in leads II, III, and aVF, suggestive of an acute myocardial infarction (heart attack).Chest X-ray: No acute abnormalities noted.Diagnosis:Acute myocardial infarction (heart attack)。
病历书写规范
第二章门（急)诊病历书写要求及格式一、门(急）诊病历书写要求1、门（急）诊病历内容包括门(急)诊病历首页〔门（急）诊手册封面〕、病历记录、化验单(检验报告）、医学影像检查资料等（1)门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2、门（急）诊病历记录应当由接诊工程师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.3、门（急）诊病历应标页码.门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制，急危重病患者记录到分钟.②主诉:扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
③现病史:确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史.⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征.⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确,可在病症名称后标“？".⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所有药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。
对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名,如：“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。
急诊病历书写范文
急诊病历书写范文
《急诊病历书写范文》
就诊日期：2022年3月15日
患者姓名：张三性别：男年龄：40岁
主诉：右腹痛3天
现病史：患者三天前开始感到右侧腹部疼痛，疼痛为持续性剧痛，伴随恶心、呕吐。
没有发热、腹泻的症状。
并且伴有食欲不振、身体乏力。
既往史：患者有高血压病史，长期服用降压药物控制血压。
体格检查：患者面色苍白、精神欠佳，右侧腹部有明显压痛，腹部无包块及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常、C-反应蛋白轻度升高。
腹部CT：右肾区发现大小不一的肾结石。
初步诊断：右侧肾结石合并尿路感染
处理方案：
1. 给予止痛药缓解疼痛
2. 给予抗生素治疗尿路感染
3. 细致评估疼痛的程度和伴随症状，定期监测血压和肾功能
复诊要求：患者预计3天后复诊，如症状没有改善，建议进一步进行肾结石碎石治疗。
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急诊病历书写规范
1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄
3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
另外，还应记录与患者交待的重要注意事项
11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
所有时间记录应当具体到分钟。
三、病情记录：主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。
四、救治记录：包括时间、生命体征和病情变化、救治措施。
五、出诊结果及急救效果：出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗；急救效果根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。
六、做好现场医患沟通记录，并有相关人员签字。
七、签名：出诊和接收医护人员签字。
八、院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、突出重点。
要求用钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。
一、留观病历采用表格式病历。
二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。
三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细住址或单位名称。
主要出观诊断，必须与病历中的主要诊断一致。
传染病报卡情况填写在“其他”栏内。
四、表格病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。
所有表格都必须填写，不能留空白。
（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。
（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后。
（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目和采取的各种治疗措施和主要的用药名称。
五、医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。
所有的诊疗措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。
六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。
留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。
危重症或
疑难病例应有上级医师查房记录。
所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。
会诊者应有申请会诊记录和会诊记录。
另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处置措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。
患者出观时，必须记录出观时情况，出现医嘱及注意事项等。
病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录。
七、护理记录单按护理书写规范要求执行。
八、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。