包皮环切术知情同意书
包茎手术同意书
哈尔滨天泰医院
手术同意书
科别：病案号：
姓名：性别：年龄：病房：床号：
术前诊断：拟行术式：
拟行麻醉：预定手术时间：年月日术者：助手：
一、术中、术后可能发生的情况及并发症：
1、心脑血管意外,危及生命。
2、术中出血；并发血肿。
3、损伤周围脏器(阴茎，神经等)。
4、术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解。
5、术后出血,再次手术止血可能。
6、感染，伤口愈合不良。
7、术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能。
8、尿道外口狭窄可能。
二、术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）
1.心脏骤停（猝死）。
2.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗的后果：
四、其他：
说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，未挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
患者或被委托人签字：与患者的关系：
经治医师签字：手术前签字时间：年月日。
隐睾复位包皮手术同意书A4打印
病历号：12001401房：5床号：15床
目前诊断：右（R）侧隐睾，包茎
执行手术名称：右（R）侧隐睾复位术，包皮环切术
风险告知
鉴于患者所患疾病需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段存在一定的治疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术在术中或术后可能发生的意外情况和并发症。包括（但不限于）：
患者签字：签字日期：年月日
家属签字：与患者关系：签字日期：年月日
医师签名：年月日
注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写“我做以上声明”字样并签字；2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字
9.水电解质紊乱，多脏器功能损害（心脑肺肝肾），功能障碍
10.其他并发症：如追积性肺炎，尿路感染，血栓形成
11.其他意外的可能，
12.包皮环切术后水肿，感染，疼痛等
手术操作志愿申请及授权委托声明
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我只愿选择此项手术（操作）治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托我医院为我施行此项手术（操作）。
1.麻醉意外
2.术中发现其他病变相应处理
3.术中粘连所致周围脏器损伤：失血性休克，输血的并发症
4.术中粘连所致输精管，精索，睾丸的损伤的可能
5.长期隐睾影响生育功能术，术后睾丸无功能，后期行切除的可能
6.术中复位不成功，二期复位的可能；术后复发，再次手术的可能
7.术后切口感染，延迟愈合的可能
8.术中术后心脑血管意外，应激性溃疡，胰腺炎的可能
商环法包皮吻合手术同意书
大庆菁华医院
商环法包皮吻合手术同意书
姓名：年龄：
电话：地址：
诊断：术式：
术中、术后可能会出现的情况：
1.麻醉过程中可能会有疼痛；
2.术中可能有出血；
3.术后麻醉消退后可能会出现疼痛。
少数受者需要口服镇痛剂；阴茎勃起时可能会出现阴茎胀痛；
4.术后可能出现伤口局部感染，必要时可能需要使用抗生素治疗；
5.去环后个别受者可能出现伤口局部开裂，可能会出现创缘渗血或渗液；
6.术后包皮及系带会出现水肿，一般于手术两周后可逐渐消退；
7.个别受者术后可能出现伤口愈合不佳或延期愈合；
8.伤口愈合4周后方可进行性生活；
9.其它：受者在下列情况下及时与医生联系，如果出现不寻常或罕见的并发症，例如；因戴环引起的阴茎龟头严重不适，明显渗血，排尿困难等。
本人，受者或家属对上述情况、内容均已清楚并表示理解，同意并要求接受手术。
受者（或代理人、受委托人）签字：医师签字：
年月日。
小孩包皮手术委托书范本
小孩包皮手术委托书范本
尊敬的XXX医院泌尿外科医生：
您好！我是孩子XXX的家长，身份证号码：XXXX。
因孩子XXX（身份证号码：XXXX）经贵院诊断包皮过长，需要进行手术治疗，现将孩子的手术事宜委托给您，请您在遵守医学规范和伦理道德的前提下，为孩子实施手术。
一、手术名称：包皮环切术
二、手术原因：孩子包皮过长，影响正常排尿和生殖器发育，需进行手术治疗。
三、手术时间：根据贵院安排，具体时间另行通知。
四、手术地点：XXX医院泌尿外科手术室。
五、手术方式：在全身麻醉或局部麻醉下进行包皮环切术。
六、术前准备：请按照贵院要求，为孩子做好术前检查和准备工作。
七、术后护理：请贵院医护人员对孩子进行术后护理和指导，家长也会认真学习并遵循医护人员的要求。
八、手术风险：虽然包皮环切术是一项常规手术，但仍存在一定的风险。
请贵院医生在手术过程中尽量降低风险，并告知家长术后的注意事项。
九、费用问题：手术费用已按照贵院规定缴纳，如有其他费用，请及时告知家长。
十、授权委托：本人授权委托XXX医院泌尿外科医生为孩子实施包皮环切术，并同意贵院在手术过程中使用先进的医疗技术和设备。
十一、术前签字：
家长签名：_______________
联系电话：_______________
日期：________________
十二、术后签字：
家长签名：_______________
联系电话：_______________
日期：________________特此委托！
孩子家长：
（签名）
年月日。
包皮手术知情同意书
包皮手术知情同意书手术知情同意书科室：泌尿外科姓名: 性别: 男年龄: 岁术前诊断：包皮过长拟手术方式：包皮环切术拟麻醉方式：局部麻醉拟手术时间：年月日时手术可能发生的并发症及危险:根据患者的病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。
现告知如下，包括但不限于：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、因术中发现与术前诊断有差异须变更术式；4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9、再次手术；10、其他不可预料的不良后果；11、专科可能出现的意外和并发症如下：（请重点阅读）（1）阴茎出血、肿胀、变形，外观不理想；（2）皮瓣缺血、感染、坏死、尿瘘、尿道狭窄、瘢痕形成；（3）缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成；（4）排尿困难、排尿无力，尿线细或分散、偏斜，排尿后滴尿；（5）残留阴茎弯曲，阴茎扭转，阴茎短缩；（6）尿路感染、毛发形成、结石（使用阴囊皮瓣重建尿道者易发）；（7）术后反复尿路感染、附睾炎；12、本手术提请患者及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
同意手术签字：患者本人：_____________受托人：______________ 与患者关系：___________手术医师：_____________同意手术签字时间：年月日时分。
包皮环切术 同意书
涟源市红十字会医院
手术同意书
住院号：
姓名：性别：年龄：岁婚姻：科室：床号：
术前诊断：
拟行手术：
一、
1、医师术前检查病人后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症；
3、麻醉及心脑血管意外、危及生命可能；
4、术中损伤阴茎血管及包皮系带，导致阴茎不能勃起可能；
5、术中阴茎血肿，水肿可能；
6、术后感染伤口延期愈合或术后出血需二期缝合可能等；
7、其他不可预料的意外。
二、
我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医生签名：
谈话地点谈话时间年月日分
具同意书人（病人及法定代理人）签名与病人关系
年月日分。
门诊部手术知情同意书
长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。
患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。
严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。
现告知如下：1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。
一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。
术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
患者／法定监护人签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。
包皮手术医院写协议书范本
包皮手术医院写协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构进行包皮手术，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条手术目的甲方因个人健康需要，决定在乙方医疗机构进行包皮手术。
第二条手术内容1. 手术名称：包皮环切术。
2. 手术方法：采用局部麻醉，由乙方指定的具有相应资质的医生进行手术。
3. 手术时间：根据乙方医疗机构的安排，手术预定于____年____月____日进行。
第三条手术费用1. 手术费用总计为人民币（大写）：______________________。
2. 甲方应在手术前一次性支付上述费用。
第四条术前准备1. 甲方应于手术前____天进行必要的体检，并提供体检报告。
2. 乙方应根据甲方的体检报告，对甲方进行术前评估，并告知甲方手术可能存在的风险及并发症。
第五条术后服务1. 乙方应为甲方提供术后必要的医疗护理服务。
2. 乙方应向甲方提供术后恢复指导，并在必要时提供复诊服务。
第六条甲方权利与义务1. 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、可能的风险及并发症。
2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括但不限于过敏史、既往病史等。
3. 甲方应按照乙方的指导，做好术前准备及术后护理。
第七条乙方权利与义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术。
2. 乙方应确保手术由具有相应资质的医生进行，并确保手术环境符合卫生标准。
3. 乙方应在手术前向甲方充分说明手术的风险及可能的并发症，并取得甲方的书面同意。
第八条风险及责任1. 乙方应采取一切合理措施，确保手术的安全进行。
2. 若因乙方过错导致甲方遭受损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 若因甲方未按乙方指导进行术前准备或术后护理，导致手术效果不佳或发生并发症，乙方不承担责任。
第九条保密条款甲乙双方应对本协议内容及手术过程中获取的甲方个人信息保密。
泌尿外科诊疗知情同意书
XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
包皮手术协议书
邹城市中医院
科室外科2 手术知情同意书住院号 34360 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━患者张仰昊因病住 11病区 29床，术前诊断(拟诊)为包皮肿物
建议(拟)施包皮环切术手术，并将术中或术后可能出现的并发症、
手术风险向患者或亲属说明：
1、麻醉意外，容易引起呼吸、心脏骤停，血运骤降。
2、手术中可能损伤血管、神经、阴茎海绵体。
3、术后切口感染、不愈合、延期愈合。
3、术后阴茎血肿、水肿、疼痛、勃起后刀口裂开等。
4、再次手术。
5、性功能下降或消失。
6、其他并发症。
医师签名：
上述情况已明知，同意手术治疗。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
2011年07月05日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权
委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
包皮手术同意书2
包皮手术同意书
兹有同志，年龄经检查诊断，需要做手术，现将术中、术后可能出现的问题，向患者及家属说明如下：
（1）、术中麻醉意外；
（2）、术后出血
（3）、包皮水肿；
（4）、术后包皮感染；
（5）、自身因素导致切口裂开（如剧烈运动、长时间勃起、过早性生活等）。
（6）、其他：
以上术中术后不可完全避免出现之情况，本人已清楚，同意手术。
患者签字（本人或家属）：
联系电话：
2006年月日
包皮手术记录
患者姓名：手术日期：2006年月日时分施术者：助手
消毒剂：1.5%碘伏、2%新洁尔灭
麻醉方式及用量
手术方式：
血管结扎线：0号黑丝线□0/5羊肠线□间断□连续□
包扎方式：有纱条、敷料、
术中所见：
手术记录：
手术所用时间时分。
医嘱：
备注：
记录人：
2006年月日。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
包皮环切手术同意书
凤庆县中医院
手术同意书
术前诊断：包茎并包皮发炎感染
拟定手术方式：包皮环切术拟定麻醉方式：局麻
拟定手术日期： 2015-03-04 手术医师：张宗明、乐松
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
麻醉并发症（心率失常，过敏、休克等，危及患者生命，麻醉后水肿等情况）；
术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；
术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；
伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；
尿路感染及肾衰；切口感染。
裂开，愈合延迟或是不愈合，术后影响外观，疼痛等，术后尿道
多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血；
其他（一些不可预知的手术并发症）；
经医务人员的告知后，现已完全理解，其中第 1-1条款对患者适用，经慎重考虑，我决定同意做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（附有效证件复印件/授权文件）
主治医师或值班医师签名：乐松日期： 2015-03-04
科主任或上级医师签名：王丽萍日期： 2015-03-04。
包皮手术医院写协议书范文
包皮手术医院写协议书范文甲方（患者）：________________________身份证号码：___________________________联系电话：___________________________地址：________________________________乙方（医院）：________________________医疗机构执业许可证号：____________________法定代表人：___________________________联系电话：___________________________地址：________________________________鉴于甲方因个人健康需要，希望在乙方处接受包皮环切术，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受包皮环切术相关事宜达成如下协议：第一条手术内容1.1 手术名称：包皮环切术。
1.2 手术目的：改善包皮过长或包茎导致的卫生、生理或心理问题。
1.3 手术方法：采用局部麻醉，通过手术方式切除多余的包皮。
第二条手术时间及地点2.1 手术时间：______年____月____日____时____分。
2.2 手术地点：乙方指定的手术室。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症、术后恢复情况等。
3.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。
3.3 甲方应按照乙方的要求，进行必要的术前检查。
3.4 甲方应按照约定的时间到达手术地点，并配合乙方完成手术。
3.5 甲方应按照乙方的指导，进行术后护理和复查。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方应向甲方提供手术相关的详细信息，并解答甲方的疑问。
4.2 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行。
4.3 乙方应保证手术环境的清洁、安全，并采取必要的感染控制措施。
4.4 乙方应在手术过程中采取一切必要的措施，确保甲方的安全。
包皮环切术知情同意书模板
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
7)感染，伤口愈合不良；
8)术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9)尿道外口狭窄可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存包皮环切术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
医生签名签名日期年月日
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
包茎手术同意书
包茎手术同意书第一篇：包茎手术同意书哈尔滨天泰医院手术同意书科别：病案号：姓名：性别：年龄：病房：床号：术前诊断：拟行术式：拟行麻醉：预定手术时间：****年**月**日术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况及并发症：1、心脑血管意外,危及生命。
2、术中出血；并发血肿。
3、损伤周围脏器(阴茎，神经等)。
4、术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解。
5、术后出血,再次手术止血可能。
6、感染，伤口愈合不良。
7、术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能。
8、尿道外口狭窄可能。
二、术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）1.心脏骤停（猝死）。
2.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗的后果：四、其他：说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，未挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
患者或被委托人签字：与患者的关系：经治医师签字：手术前签字时间：****年**月**日第二篇：手术同意书普外科手术同意书患者因病于年月日入住我院科。
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**。
由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中等意外危险。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。
也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
(完整版)包皮包茎环切术知情同意书
手术知情同意书患者姓名________ 性别_____年龄_____ 于______年_____月___日在我院初步诊断为：___________________拟行_____________________________手术1包皮包茎2阴茎延长术3降敏术4襄肿5阴茎矫正术6尿道下裂术7鞘膜积液术8精索静脉曲张术医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术，方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可能出现以下情况.我同意医生手术1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：4、心、脑血管意外，危及生命5、出血、6、损伤周围脏器(阴茎、神经等)7、术中情况改变术式，如包皮系带成形术、包皮龟头松解术8、术后出血，有再次手术止血可能9、感染，伤口愈合不良10、术后根据愈合情况、瘢痕形成情况，可能需再次行成形手术11、尿道外口狭窄可能12、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡13、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素1、我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险2、一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施3、能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整5、我理解我的手术需要多位医生共同进行6、我并未得到手术百分之百成功的许诺7、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
包皮手术协议书范本
包皮手术协议书范本
甲方（患者或患者法定监护人）：___________________________ 乙方（医疗机构）：_________________________
鉴于甲方因包皮过长或包茎等原因，需进行包皮环切手术，为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
一、手术目的
本手术旨在解决甲方包皮过长或包茎问题，改善局部卫生状况，预防相关疾病。
二、手术内容
乙方将为甲方实施包皮环切手术，包括但不限于局部麻醉、切除多余包皮、缝合等步骤。
三、手术风险
乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、疼痛、术后瘢痕等，甲方已充分理解并自愿承担相应风险。
四、术前准备
甲方需按照乙方要求完成相关检查，如血常规、凝血功能等，并在手术前禁食、禁水一定时间。
五、术后护理
甲方需按照乙方指导进行术后护理，包括但不限于伤口清洁、避免剧烈运动、定期复查等。
六、费用承担
甲方同意按照乙方收费标准支付手术及相关费用，具体金额以实际发生为准。
七、保密条款
乙方承诺对甲方的个人信息及医疗资料保密，未经甲方书面同意，不得泄露给第三方。
八、违约责任
如一方违反本协议约定，需承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
九、争议解决
双方因本协议产生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
十、其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：____________________
乙方签字（盖章）：______________
日期：____年____月____日。
包皮手术同意书
彰武县第四人民医院包皮手术知情同意书
患者姓名性别男年龄岁身份证号
术前诊断：包皮过长/包茎
拟定手术方式：包皮环切术
拟定麻醉方式：局麻
拟定手术日期：年月日
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现并发症。
现告知如下：
□1、伤口出血、感染，瘢痕形成
□2、伤口水肿、血肿，术后系带过短，系带损失导致阳痿
□3、术中因解剖位置及关系变异需变更术式
□4、延期愈合，阴茎弯曲等
我已详细阅读以上内容，我决定做此手术。
患者∕法定监护人签字：年月日
包皮环切术后注意事项
患者
您好！自古以来阴茎关系到男人的“幸福”所在，包皮手术虽小，但感染后影响极大，我院为确保所有患者的手术成功，特制定以下措施：
1、手术后24小时内发现阴茎处纱布被浸透或阴茎剧烈胀痛，应立即拨打电话：或与手术医生联系即到医院就诊。
2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。
3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。
4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒，不得洗澡，一个月内禁房事。
5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。
包皮手术同意书
XXXX医院
包皮手术同意书
病员姓名年龄岁，诊断为1、包皮过长；2、包茎；
3、，备于年月日行 1、包皮环切 2、术，手术前医生向（患者及患者家属）详细的说明了该手术必要性及可能发生的风险（并发症及意外情况），患方对医生的说明表示知情、理解、接受、并签字同意。
1、麻醉方式：①阴茎根部神经阻滞②静脉复合麻醉
2、①外翻法激光包皮环切术；②包皮环切去除术；③包皮背侧切手术；
其他。
3、手术并发症：①麻醉药物过敏反应；②术后局部出血、淤血、感染；③术后局部水肿；④术后切口裂开；⑤愈合延迟；⑥。
患者签字：患者家属签字：医生签字：
年月日年月日年月日
包皮手术记录
病员姓名年龄岁，诊断为A、包皮过长；B包茎；C
1、麻醉情况；阴茎根部神经阻滞麻醉，共用麻醉药（2%利多卡因0.75%卡比卡因等量稀释）ml，用药后不良反应：A 无 B 有
2、手术方式：A、外翻法激光包皮环切术B、包皮环切去除术
C、袖套法包皮环切术
D、传统的包皮环切法
E、包皮背侧切开术
F、其他
3、术中所见：A、阴茎畸形（无：有）；B、阴茎缝（居中：偏斜）；C、包皮口直径为cm；D、龟头情况：1正常，2、；E尿道口情况1、正常2、；F、阴茎系带（长约cm，偏斜，有、无断裂；有、无癜痕）；G、内板与龟头等粘连情况（有、无粘连）；
H、合并症（无、有尖锐湿疣、生殖疱疹、其他）；
I、
手术指导手术人员护士
手术时间：年月日时。
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包皮环切术知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
术前诊断：
手术指征：拟施手术名称：
拟施手术方式：麻醉方式：
此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：
1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：
1)心、脑血管意外，危及生命；
2)出血；
3)损伤周围脏器(阴茎、神经等)；
4)术中情况改变术式，如包皮系带成形术、包皮龟头松解术；
5)术后出血，有再次手术止血可能；
6)感染，伤口愈合不良；
7)术后根据愈合情况、瘢痕形成情况，可能需再次行成形手术；
8)尿道外口狭窄可能；
9)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．如果您术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）
行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签字：与患者关系：日期：年月日
主管医师签字：日期：年月日。