医院院级医保管理职能

医院院级医保管理职能

1.医疗保险管理委员会的组织管理要全面提高医疗保险管理水平，不仅需加强行政管理，更需要专家管理和多部门协作联动的质量管理运行机制。委员会是将多人的经验和背景结合起来形成一种跨越职能界限、以集体活动为主要特征的组织形式，可集思广益，提高决策的正确性，协调各职能部门间交流和合作。我国目前的医院评审标准中要求的质量管理组织未包括医保质量管理组织，建议二级以上的医院在已有的医疗质量管理委员会工作中增加医保管理的内容，或单独设立医疗保险管理委员会。将医疗保险管理融入医院管理体系，是贯彻国家医疗卫生和医疗保险改革政策的体现，也是医院发展的需要。医院医保管理委员会组织管理如下:

（1）医保管理委员会负责制定医保管理和持续改进方案，定期研究医保管理的有关问题，建立多部门管理协调机制。

（2）医保管理委员会由医院院长和分管医保的院级领导、各临床、医技、职能科室的专家组成，成员均为兼职担任，委员会的办事机构设在医保科。

（3）确定适当的委员会规模。如果规模太大，成员之间交流难度增加，影响效果；而成员过少，则代表性差，不能体现各方利益。

（4）在医保质量管理委员会的基础上，各科室设立兼职的医保管理员，形成医院、科室、个体三级医保质控体系，落实各项医保制度，反馈执行中存在的问题。

（5）医保管理委员会与医保科的业务分工:对医院有重大影响的决策问题涉及不同部门的利益和权限的问题，由委员会决策比较有效；而对于日常事务性工作或只涉及具体业务，则由医保职能部门来完成。

（6）医保管理委员会通常每季度召开一次会议，有关医保管理的重大问题可随时召开，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录。

（7）每次会议前要根据会议主题做好计划，根据会议不同目的（协调、决策、咨询等）选择合适的成员参加，会议主持者在讨论中要善于组织和引导，要给成员自由发表意见的机会，也要从全局考虑，综合各种意见，提出既有利于医院医保管理、又能被多数成员所接受的方案。

2.医院医保管理委员会的职能

（1）制定全院医保管理策略、规划、目标、制度、措施。

（2）负责组织协调医院医保管理的实施、监督、检查、评价、持续改进。

（3）负责院内医保重大事项的决策，参与定点医院医疗服务协议书的制定。

（4）定期组织实施全院医保质量检查，进行质量分析、讲评。

（5）指导各科室医保管理小组开展活动，督导完成各项指标、计划措施等。

（6）通过召开会议、医保查房等形式监督、查、调研医保制度执行情况

（7）针对医保质量管理中发现的问题进行跟踪分析、制定改进措施。

（8）协调仲裁医院医保绩效考核中的有关争议。

（9）组织医保管理的培训，指导各科室执行医保相关制度。

（10）协调和加强医保科与各科室的联系，共同协作，提高医保管理绩效。

（11）完成省、市医保行政主管部门及经办机构安排的相关工作。

（12）加强与其他医院医保管理委员会的联系与交流。

（13）定期向医院领导汇报医保管理委员会的工作。