2017-ESMO宫颈癌临床实践指南：诊断、治疗和随访
宫颈癌诊断与治疗指南
宫颈癌诊断与治疗指南一、本文概述宫颈癌，也称为子宫颈癌，是女性生殖系统中常见的恶性肿瘤之一。
随着医疗技术的不断发展和宫颈癌筛查的普及，该病的早期发现和治疗已经取得了显著成效。
然而，由于部分女性对宫颈癌的认识不足，以及医疗资源的地区性差异，宫颈癌的发病率和死亡率仍然较高。
为了提高公众对宫颈癌的认知，规范宫颈癌的诊断和治疗流程，本文旨在提供一份全面、系统的《宫颈癌诊断与治疗指南》。
本指南将涵盖宫颈癌的流行病学特征、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后评估等方面的内容，以期为广大妇科医生和患者提供科学、实用的参考。
通过遵循本指南的建议，我们期望能够进一步改善宫颈癌的诊疗质量，提高患者的生存率和生活质量。
二、宫颈癌的病因与病理生理宫颈癌是全球妇女中常见的恶性肿瘤之一，其发生发展涉及多种病因和复杂的病理生理过程。
了解其病因与病理生理对于预防、早期诊断和治疗具有重要意义。
人乳头瘤病毒（HPV）感染：HPV感染是宫颈癌发生的最主要病因。
高危型HPV（如HPV18型）的持续感染，尤其是长期未经治疗或治疗不彻底的感染，是宫颈癌发生的关键因素。
性行为及分娩次数：早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的宫颈癌发病率。
其他生物学因素：包括免疫状态、遗传因素等也可能与宫颈癌的发生有关。
宫颈癌的发生发展是一个多阶段的过程，通常从宫颈上皮内瘤变（CIN）开始，逐渐发展为浸润性癌。
这一过程涉及细胞增殖失控、凋亡受阻、基因突变等多个环节。
宫颈上皮内瘤变（CIN）：是宫颈癌的癌前病变，分为CIN I、CIN II 和CIN III。
随着病变的进展，细胞异型性增加，发展为浸润性癌的风险逐渐增大。
浸润性癌：当癌细胞突破基底膜，侵入间质，即形成浸润性癌。
根据癌细胞的分化程度和侵袭范围，宫颈癌可分为不同的临床分期。
宫颈癌的发生与HPV感染密切相关，而病理生理过程涉及多个环节的细胞异常增殖和分化。
因此，针对HPV感染的预防和治疗，以及早期发现和干预宫颈癌前病变，是降低宫颈癌发病率和死亡率的关键。
《ESMO临床实践指南：系统性抗癌治疗输液反应的管理(2017版)》解读
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输 液 质 量 ，真 正 实 现 静 脉 输 液 全 过 程 的 追 踪 管 理 监 控 口 。２０１６年静 脉输 液 扫 描 率 达 到 ９９ 以 上 ，手 工 执 行 率下 降 ，说 明护理 人员 在 静 脉输 液 时 已经 习惯 使 用 移 动静 脉输 液模 块 。此外 ，系统 可 自动 整理 数 据 及 生 成各 类所 需 报 表 、趋 势 图 等 输 液 质 量 的大 数 据 ，为 持 续 质量 改进 确定 方 向 。
［３］ 曹 名 云 ，柴 冬 雪 ，钱 梅 ．基 于 ＩＰＡＤ 的 移 动 静 脉 输 液 质 量 管 理 系 统 的研 发 与应 用 ［Ｊ］．护 理 学 杂 志 ，２０１６，３ｌ（９）：７—
１０．
［４］ 张 璐 莹 ，周 英 风 ．应 用 智 能 化 静 脉输 液 系 统 改 善 静 脉 输 液 安 全 性 的 实 践 Ｉ－Ｊ］．中 国 护 理 管 理 ，２０１６，１６（１０）：１４ｌ２—
据 国 际 癌 症 研 究 机 构 （Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ａｇｅｎｃｙ ｆｏｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ Ｃａｎｃｅｒ，ＩＡＲＣ）数 据显 示 ，２０１２年 全球 范 围 内约 有 １ ４１０万 癌 症新 发 病 例 ，预计 到 ２０３０年 ，全 球 癌症 新发 病 例将 达 ２ １７０万［１］。在 我 国 ，仅 ２０１５年 癌 症新 发病 例 就 高 达 ４３０万 ］。 目前 抗 癌 药 物 仍 是 治疗 癌 症 的 主 要 手 段 ，其 给 药 方 式 以 静 脉 给 药 为 主 ｌ３ ］。多 数抗 癌 药 物 存 在 毒 性 作 用 ，患 者 在 输 注 过 程 中存 在输 液反 应 的风 险 ，不 同 药物 同时应 用 时其 输 液 反应 的 发 生 率 会 增 加 ］。 国 内 一 项 研 究 报 道 ，在 １５ １８３份 抗 癌 药 物 不 良 反 应 报 表 中 ，静 脉 输 液 占 ９０．５３ ，９２．５７ 的 患 者 经 治 疗 后 痊 愈 或 好 转 ，５例 死亡 病例 中 ４例 与过 敏 反应 有 关＿６］。 因此 ，在抗 癌 药
子宫内膜癌ESMO
治疗
• ESMO指南认为，目前尚无有力的证据支持 孕激素可用于子宫内膜癌患者术后的辅助 治疗。 • FIGO指南及NCCN指南亦认为辅助性孕激素 治疗不能提高生存率，而用于术后绝经症 状管理的雌激素替代治疗，ESMO指南及 FIGO指南并无提及，NCCN指南则认为雌激 素替代治疗不会增加子宫内膜癌的复发风 险。
治疗
• 对于阴道复发的患者，ESMO推荐的标准治 疗为外照射+后装放疗。
• 对于中心型的盆腔复发，可选择的治疗方 式为手术或放疗。 • 其他部位的盆腔复发，可考虑放疗+/- 辅助 化疗。 • 晚期病变的治疗可个体化综合应用手术、 放疗或化疗。
治疗
• 对转移性及复发性病变的治疗，ESMO指南 认为应包括内分泌治疗或细胞毒药物化疗。
病理分型
• 1、子宫内膜样腺癌75%（分泌型、纤毛状、乳头状或绒 毛腺癌） • 2、腺癌伴鳞状上皮化生； • 3、腺棘癌（良性鳞状细胞成分）； • 4、腺鳞癌（恶性鳞状细胞成分）； • 5、子宫浆液性乳头样（5-10%）； • 6、透明细胞1-5%； • 7、恶性中胚叶混合瘤或癌肉瘤（1-2%）； • 8、子宫肉瘤（平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤，未分 化）3%； • 9、粘液性（1%）； • 10、未分化癌。
治疗
• 关于术后的辅助化疗，ESMO认为对于低分 化的I期患者，有以下高危因素时应采用含 铂的化疗方案：年龄大、淋巴脉管受累或 肿瘤体积较大。 • 对于II-III期的患者则应常规加用术后化疗。
治疗
• 多项研究表明，对于高危组的病人，术后 辅助化疗的效果与术后放疗的效果相当， 而对于那些年龄大于70岁、深肌层受累、 低分化、II期患者或I期伴腹水细胞学阳性的 患者，术后辅助化疗的作用优于放疗。 • 在多项研究中，术后辅助化疗+放疗对比单 纯放疗，前者均能提高高危组患者的无进 展生存率及减少复发的机率。
ASCONCCN免疫治疗毒性管理指南解读(完整版)
ASCO/NCCN免疫治疗毒性管理指南解读（完整版）【摘要】随着免疫检查点抑制剂在肿瘤治疗中的应用迅速增多，其不良反应的处理逐渐成为临床实践的重要内容。
2017年，欧洲临床肿瘤协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）率先发表了《免疫治疗的毒性管理：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南》，为肿瘤科医生对不良反应的管理带来了极大的帮助。
随着临床经验和证据的不断积累，2018年，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）联合美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发表了《免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南》，更加系统地介绍和讨论了不良反应的管理流程。
本解读将简要介绍ASCO/NCCN指南的内容，并对比其与ESMO指南的差异，以期为不良反应的管理带来更深层次的理解和解读。
【关键词】免疫检查点抑制剂；不良反应；管理；ESMO；ASCO/NCCN 随着使用免疫检查点抑制剂（immune-checkpoint inhibitors，ICPis）治疗人群的不断扩大和对其认识的不断深入，临床医生如何更好地了解相关毒性反应、如何管理治疗和跟踪监测显得至关重要。
2018年2月，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）联合美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发表了《免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南》（以下简称ASCO/NCCN指南）。
ASCO/NCCN指南由肿瘤免疫治疗学会、美国血液学会、肿瘤护理学会、癌症研究之友及Parker研究所等通力协作完成。
与其他NCCN指南类似的是，ASCO/NCCN指南基于已发表的研究数据；但同时由于免疫治疗数据有限，众多的指南共识由专家组意见形成。
欧洲肿瘤内科协会对子宫内膜癌的诊断、治疗和随访所制定的临床实践指南
在随访方面，ESMO指南建议如下：
1、定期复查：术后患者应定期进行复查，包括妇科检查、血液肿瘤标志物 检查、影像学检查等，以监测病情变化。
2、生活方式的调整：养成良好的生活习惯，如健康饮食、适量运动、保持 正常体重等，能够降低子宫内膜癌复发的风险。
3、心理健康支持：子宫内膜癌患者可能面临心理压力和焦虑，应给予适当 的心理支持和关爱。
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2、实际应用案例
以指南中的手术治疗为例，对于早期子宫内膜癌患者，手术治疗可以有效切 除病灶，降低复发风险。然而，手术治疗可能会影响患者的生育功能，因此对于 有生育需求的患者，指南建议在医生指导下进行保留生育功能的手术。这一建议 对于年轻患者来说尤为重要，但实施难度较高，需要具备丰富经验的医生才能确 保手术效果。
2、治疗
（1）手术治疗：指南强调，早期子宫内膜癌患者应首选手术治疗，包括全 子宫切除术和双侧附件切除术。对于有生育需求的患者，可在医生指导下进行保 留生育功能的手术。
（2）放疗和化疗：指南指出，放疗和化疗可作为手术的辅助治疗手段，降 低复发风险。对于晚期或复发患者，可考虑放疗或化疗。
（3）靶向治疗：指南提到，帕博西尼等靶向药物可用于治疗复发性子宫内 膜癌，提高患者生存率。
基本内容
本次演示将对欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布的《子宫内膜癌临床实践指南》 进行解读。该指南旨在为子宫内膜癌的诊断、治疗和随访提供权威建议，以改善 患者的生活质量和预后。
一、背景
子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升。临床实 践指南的制定对于规范诊疗流程、提高治疗效果具有重要意义。ESMO作为欧洲领 先的肿瘤学术组织，其发布的临床实践指南被广泛认可为子宫内膜癌诊疗的权威 参考。
总之，欧洲肿瘤内科协会针对子宫内膜癌的诊断、治疗和随访所制定的临床 实践指南，为临床医生提供了重要的参考依据。正确的诊断、治疗和随访不仅有 助于改善患者的预后，提高其生活质量，还能够为临床医生提供科学的指导，推 动子宫内膜癌诊疗水平的不断提高。
2012 ESMO临床实践指5
《2012 ESMO临床实践指南：宫颈癌》专家解读——宫颈癌：避免滥用新辅助化疗作者：复旦大学附属肿瘤医院吴小华分期和危险评估新版ESMO宫颈癌指南肯定了CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查的作用，特别指出了PET-CT诊断淋巴结转移的意义，其对腹主动脉旁淋巴结转移诊断的敏感性和特异性分别达到了75%和95%。
目前全世界均采用国际妇产科联盟（FIGO）临床分期，而这种分期不采用CT、MRI和PET-CT。
目前这些诊断手段在我国很普及，应在宫颈癌评估和治疗方案制订中充分运用这些技术。
HPV感染该指南认为人乳头状瘤病毒（HPV）16/18是约2/3宫颈癌的致病原因，故目前上市的HPV疫苗能预防全世界2/3的宫颈癌和1/2的高度鳞状上皮内病变（HISL）。
HPV18致病的宫颈癌患者预后较差，且与鳞癌相比，腺癌和腺鳞癌更常见。
我国大陆尚未推行HPV疫苗计划，这可能会导致宫颈癌一级预防的滞后，使发病率和死亡率的降低陷入瓶颈。
治疗该指南在早期宫颈癌的治疗上与美国国立综合癌症网络（NCCN）指南相似，但有如下4点不同：①对ⅠA2期淋巴血管间隙浸润（LVSI）阴性者，可以选择锥切以保留患者生育功能；②对ⅠB2～ⅡA2期患者均建议行同期放化疗；③根治术前新辅助化疗的生存益处尚不肯定，对如何选择合适的患者尚不清楚；④除了肿瘤体积大、深肌层侵犯、LVSI外，分化程度也是另一个中危因素。
该指南认为，对于转移复发性宫颈癌的治疗以姑息性化疗为主，其目的是缓解症状、改善生活质量，顺铂/紫杉醇联合方案较优，但考虑到毒性反应及对曾用过顺铂的患者，推荐使用卡铂/紫杉醇方案。
目前我国宫颈癌新辅助化疗使用过多，特别是对一些≤4 cm的宫颈癌仍在使用术前新辅助化疗，这并无循证依据。
因此，我们应在临床实践中尽可能避免“新辅助化疗-手术-术后辅助治疗”三重治疗模式，尽可能避免患者饱受过度治疗之苦和经济重负。
《ESMO临床实践指南:系统性抗癌治疗输液反应的管理(2017版)》解读
《ESMO临床实践指南：系统性抗癌治疗输液反应的管理(2017版)》解读张帆;周文琴【摘要】对欧洲肿瘤内科学会(ESMO)制定的《ESMO临床实践指南:系统性抗癌治疗输液反应的管理(2017版)》,从抗癌治疗输液反应的风险评估、症状/体征、管理、记录、再激发、药物以及追踪观察等方面进行解读,提出我国应建立静脉输液管理的长效机制尤其是癌症患者的输液安全管理、信息化建设以及系统化的标准方案等;护理人员可以运用指南中所推荐的内容,熟悉应用风险评估、观察、处理等程序对癌症患者输液治疗进行准确管理,建立动态的输液反应监测流程,从而提高癌症患者的输液护理质量.【期刊名称】《护理学杂志》【年(卷),期】2018(033)017【总页数】5页(P15-19)【关键词】抗癌治疗;输液反应;输液管理;指南;欧洲肿瘤内科学会(ESMO);解读【作者】张帆;周文琴【作者单位】上海中医药大学附属龙华医院护理部上海,200126;上海中医药大学附属龙华医院护理部上海,200126【正文语种】中文【中图分类】R471据国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer，IARC)数据显示，2012年全球范围内约有1 410万癌症新发病例，预计到2030年，全球癌症新发病例将达2 170万[1]。
在我国，仅2015年癌症新发病例就高达430万[2]。
目前抗癌药物仍是治疗癌症的主要手段，其给药方式以静脉给药为主[3-4]。
多数抗癌药物存在毒性作用，患者在输注过程中存在输液反应的风险，不同药物同时应用时其输液反应的发生率会增加[5]。
国内一项研究报道，在15 183 份抗癌药物不良反应报表中，静脉输液占90.53%，92.57%的患者经治疗后痊愈或好转，5例死亡病例中4例与过敏反应有关[6]。
因此，在抗癌药物的使用过程中，须严密监测、及时救治过敏反应，以避免严重不良结局的发生。
ESMO指南
8R+6×CHOP14显著改善完全缓解率
8R+6×CHOP14组的CR达78%
6XCHOP14(n=307)
完全缓解率， n(%); 95%CI P
8XCHOP14(n=305) 219(72); 66-77
P=0.3150
8R-6CHOP14(n=306)
8R-8CHOP14(n=304) 2Байду номын сангаас0(76); 70-80
esmoesmo对弥漫大对弥漫大bb细胞淋巴瘤诊断细胞淋巴瘤诊断治疗和随访的临床实践指南治疗和随访的临床实践指南目录目录初治的弥漫大初治的弥漫大bb细胞非霍奇细胞非霍奇金淋巴瘤金淋巴瘤复发性和难治性复发性和难治性dlbcldlbcl弥漫大弥漫大bb细胞非霍奇金淋巴瘤细胞非霍奇金淋巴瘤dlbcldlbcl占所有非霍占所有非霍奇金淋巴瘤的奇金淋巴瘤的30305858欧洲的发生率大约为欧洲的发生率大约为3341000004100000年年且随年龄增且随年龄增长发生率增加长发生率增加基于手术标本或切除的淋巴结或节外组织的病理基于手术标本或切除的淋巴结或节外组织的病理结果
ESMO对弥漫大B细胞淋巴瘤诊断、 治疗和随访的临床实践指南
目录 初治的弥漫大B细胞非霍奇 金淋巴瘤 复发性和难治性DLBCL
初治的弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤 ——发生率
弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤(DLBCL)占所有非霍 奇金淋巴瘤的30%–58% 欧洲的发生率大约为3–4/100000/年,且随年龄增 长发生率增加
患者入组后，以1:1:1:1的比例随机接受6×CHOP14、
8×CHOP14、8×R+6×CHOP14或8×R+8×CHOP14治 疗。
研究终点包括EFS、PFS、OS和ORR等。
宫颈癌诊断与治疗指南(完整版)
宫颈癌诊断与治疗指南（完整版）由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫肉瘤、外阴癌、阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。
1990年由原国家卫生部委托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科恶性肿瘤诊治指南，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会又分别于1999年和2005年编写了第二版和第三版指南。
本指南是由国内妇科肿瘤学家以循证医学为依据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版，其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准和治疗原则，指导临床实践，以提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水平。
宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。
西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。
在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。
本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未达成共识，本指南不包括这些少见病理类型，但可以参照本指南。
在临床实践中，根据医院的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合的符合指南的方法诊治患者。
对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参加临床试验。
1 分期1.1 分期规则宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期（见表1），其他分期作为参考。
FIGO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要有以下两点不同：（1）取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌归为CINⅢ（宫颈上皮内高度病变）。
（2）将宫颈癌ⅡA期根据宫颈病灶大小分为：直径≤4cm为ⅡA1期，直径＞4cm为ⅡA2期。
FIGO 2009宫颈癌分期为临床分期，2009年FIGO临床分期委员会再次强调分期原则：（1）需2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。
2017nccn《卵巢癌临床实践指南(第一版)》解读
2017 NCCN《卵巢癌临床实践指南（第一版）》解读本文将刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年5期485-493页作者：卢淮武，林荣春，林仲秋作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州510120通讯作者：林仲秋，电子信箱：lin-zhongqiu@2017年4月下旬，美国肿瘤综合协作网（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布了2017 NCCN《卵巢癌临床实践指南（第一版）》。
新版指南诸多更新源于2017年3月中旬在美国NATIONAL HARBOR召开的美国妇科肿瘤协会（SGO）妇科肿瘤年会。
会上报道的热点内容在指南中均有体现，可以说，SGO年会是NCCN卵巢癌（包括输卵管癌及原发性腹膜癌）指南更新的风向标。
现对新版指南进行简要解读，为了避免本文可能存在的不正确理解，建议大家通过NCCN官网查阅指南原文对照阅读。
1 2017年指南（第一版）的主要更新1.1 化疗方法的更新增加1个上皮癌一线静脉化疗方案：卡铂AUC 5 聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2，每4周1次，共6疗程。
增加了新辅助化疗内容：（1）常用的静脉方案均可以用于间歇性减瘤术（IDS）前的新辅助化疗，也可以用于IDS后的辅助治疗。
（2）在IDS前使用包含贝伐单抗的方案必须慎重，因为可能会影响术后切口愈合。
（3）新辅助化疗和IDS后使用腹腔化疗方案的数据很少。
IDS后可用静脉化疗，也可选择腹腔化疗，除了可选择GOG 172推荐的腹腔化疗方案外，卡铂也可以用于腹腔化疗，方案如下：第1天：紫杉醇135 mg/m2＞3 h静脉化疗（IV），卡铂AUC 6 腹腔注射；第8天，紫杉醇60 mg/m2 IP。
（4）推荐至少6疗程化疗，包括IDS后至少3疗程化疗。
癌肉瘤（MMMT）、透明细胞癌、黏液性癌和交界性、低级别（G1）浆液性/子宫内膜癌样癌均可以参照高级别浆液性癌的腹腔化疗（IP）/IV方案。
宫颈癌临床实践指南要点解读主要内容
宫颈癌临床实践指南要点解读主要内容在世界范围内，宫颈癌是女性第4位常见的恶性肿瘤。
2012年，全球全年发生宫颈癌528 000例，年死亡数为266 000例。
85%宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌居癌症死因的首位。
2014年美国大约有12 360例新发的宫颈癌病例，4 020例死亡。
尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性健康问题。
最近美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015年NCCN宫颈癌临床实践指南》，该指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌，其他类型的宫颈癌不在本指南的范围。
为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。
切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。
2 分期仍采用FIGO 2009临床分期。
淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。
MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
子宫颈癌
COMPANY NAME子宫颈癌病因学治疗方式转移方式、临床分期组织、病理学临床表现子宫颈癌子宫颈癌：一个全球性的问题●女性恶性肿瘤中第二位●生殖道恶性肿瘤第一位●新发病例：全世界46～47万/年亚洲占一半23.5万/年中国13万/年●我国宫颈癌特点3-5万人死亡/年发病率上升年轻化趋势子宫颈癌的病理发病的相关因素（Etiology）1.HPV感染：目前已知HPV共有120多个型别，30余种与生殖道感染有关，其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相关。
已知接近90%的CIN和99%以上的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中约70%与HPV16和18型相关。
2.性行为及分娩次数：多个性伴侣、初次性生活<16岁、早年分娩、多产等因素相关。
3.其他：吸烟可增加感染HPV效应HPV感染中国HPV疫苗现状2016-7葛兰素史克公司（GSK）二价人乳头瘤病毒疫苗（商品名：希瑞适）正式获批在中国上市，获批可用年龄段9-25岁。
2017-5默沙东公司（MSD）四价人乳头瘤病毒疫苗（商品名：佳达修）正式获批在中国上市，获批可用年龄段20-45岁。
国产二价疫苗（厦门万泰），正在3期临床实验中默沙东公司九价疫苗引入中国正在计划中......国内外HPV预防性疫苗对比Cervarix Gardasil Gardasil@9Cecolin预防HPV型别16、186、11、16、186、11、16、18、31、33、45、52、5816、18接种时间0、1、6个月注射3针剂量0、2、6个月注射3针剂量0、2、6个月注射3针剂量0、1、6个月注射3针剂量公司葛兰素史克（GSK）默沙东(MSD)默沙东(MSD)厦门万泰产地比利时美国美国中国上市时间2007年（国外）2006年（国外）2014年（国外）III期临床子宫颈癌的组织发生和发展1、正常宫颈上皮的生理A、原始鳞—柱交接部B、生理性鳞—柱交接部C、移行带区鳞状上皮替代柱状上皮的机制：①鳞状上皮化生②鳞状上皮化原始鳞-柱交界部生理性鳞-柱交界部移行带1、鳞状上皮化生→当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过程称鳞状上皮化生。
《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》解读
《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》解读欧洲肿瘤内科学会（ESMO）首次发布了《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》（以下简称《指南》），并于2008年、2010年、2011年分别进行了3次修订。
2014年8月，ESMO进行了第4次修订，并发表在其会刊《肿瘤学年鉴》（Ann Oncol）上。
2014 年版《指南》中，诊治原则针对的是膀胱尿路上皮癌，不包括膀胱鳞癌和腺癌。
现就本版《指南》中的诊治原则及与2011年版相比更新的部分内容与大家逐一分享。
2014年版《指南》全文包括发病率和流行病学、病理诊断、肿瘤的分期和风险评估、局部或局限性膀胱癌的治疗、进展性和转移性膀胱癌的治疗、个性化治疗、随访和远期并发症、注释、利益冲突声明、参考文献，共10部分内容。
发病率和流行病学2014 年版《指南》第1 部分“发病率”中增加了流行病学，简要介绍了膀胱癌的高发年龄和临床症状的特点。
将2008年欧洲膀胱癌发病率数据更新为2012 年的数据。
2012 年欧洲新发膀胱癌患者151297 例，年龄标准化男性膀胱癌发病率为17.7例/10万人口，女性膀胱癌发病率为3.5 例/10 万人口。
2012年欧洲膀胱癌患者死亡52395例，年粗死亡率为7.1例/10万。
病理诊断2014年版《指南》第2部分中将2011年版的“诊断”修改为“病理诊断”。
两版病理分类都推荐采用2004年世界卫生组织（WHO）膀胱癌分类标准。
鉴于1973年WHO膀胱移行细胞癌分级标准的实用性，且应用广泛，2014年版中建议可以分别采用2004 年或1973年WHO膀胱尿路上皮癌分级标准。
肿瘤的分期和风险评估在《指南》第3部分“肿瘤的分期和风险评估”中，两版都强调要仔细完善病史，进行体格检查、全血及肾功能检查、膀胱超声检查、膀胱镜检查和诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术。
为了解是否有肿瘤超出膀胱或侵及邻近器官必须做双合诊检查。
由于是否伴有原位癌会影响治疗方案及预后，两版都强调当尿细胞学阳性或既往诊断有原位癌时，应对膀胱镜检查时发现略带红色的的区域或有怀疑的区域进行活检或随机活检。
2021年《EHA-ESMO骨髓瘤诊断、治疗和随访的临床实践指南》解读(完整版)
2021年《EHA-ESMO骨髓瘤诊断、治疗和随访的临床实践指南》解读（完整版）由EHA与ESMO共同发起的《EHA-ESMO骨髓瘤诊断、治疗和随访的临床实践指南》于2021年2月在《HemaSphere》上正式发表。
本次指南是在2017版本基础之上时隔4年的重大更新。
发病率和流行病学多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞肿瘤，占所有癌症的1%-1.8%，是第二常见的血液系统恶性肿瘤，在欧洲发病率约为4.5-6.0/10万/年。
尽管在过去20年里，MM患者的生存期有了显著改善，但与普通人群相比，仅10%-15%的患者可达到或超过预期生存期。
诊断和分期本指南关于诊断和分期的内容参考了2017年ESMO发布的多发性骨髓瘤临床指南，包括MM的诊断、分期，以及进展性疾病、复发/难治性疾病定义等。
诊断、反应评估、随访期间和MM复发的检查建议如下表所示。
抗骨髓瘤治疗应答标准最显著的进展之一是引入微小残留病灶（MRD）。
在新诊断的MM （NDMM）和复发/难治性MM（RRMM）患者中，获得完全缓解（CR）的患者MRD阴性与无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）延长相关。
骨髓MRD阴性，定义为在1 000 000骨髓细胞（<10-6）内无肿瘤浆细胞，与更高的临界值（10-5）相比，PFS和OS结果更佳。
在接受一线治疗的患者中，MRD被认为可作为PFS的替代终点。
目前，通过MRD来驱动治疗决策正在研究中。
该领域的几个III期研究结果即将阐明MRD在MM治疗决策中的作用。
一线治疗01冒烟型骨髓瘤（SMM）标危或中危的SMM患者不需要立即治疗。
应按照国际骨髓瘤工作组（IMWG）指南推荐开始治疗。
关于高风险SMM，根据最新“20-20-20”原则，定义为：血清M蛋白≥2g/dl，血清FLC比>20，BMPC>20%。
两项随机III期研究表明来那度胺可显著延长高危SMM 患者PFS。
另外，几项关于达雷妥尤单抗（Dara）单药、Isatuximab 单药以及其它基于Rd治疗方案的II期研究都表现出可喜的结果。
ASCONCCN免疫治疗毒性管理指南解读(完整版)
ASCONCCN免疫治疗毒性管理指南解读(完整版)随着免疫检查点抑制剂在肿瘤治疗中的广泛应用，如何处理其不良反应已成为临床实践中的重要问题。
2017年，___（___）发布了《免疫治疗的毒性管理：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南》，为医生管理不良反应提供了重要帮助。
随着临床经验和证据的积累，2018年，___（ASCO）联合美国国家综合癌症网络（___）发表了《免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南》，更加系统地介绍和讨论了不良反应的管理流程。
本文将简要介绍ASCO/NCCN指南的内容，并与ESMO指南进行比较，以期为不良反应的管理带来更深层次的理解和解读。
ASCO/NCCN指南由多个学会和研究机构共同制定，基于已发表的研究数据和专家意见。
由于免疫治疗数据有限，许多指南共识是由专家组形成的。
因为免疫治疗引起的不良反应涉及多个学科，ASCO/NCCN指南的专家组包括了相应学科的专家。
在ASCO/NCCN指南中，对于不同类型的不良反应，提出了相应的处理方案。
例如，对于轻度的皮肤毒性反应，可以通过局部治疗或暂停治疗来缓解症状。
对于严重的肝毒性反应，需要立即停止治疗并给予相应的治疗。
此外，指南还提供了关于治疗前和治疗期间监测的建议。
与___指南相比，___指南更加详细地介绍了不良反应的管理流程，并提供了更具体的处理方案。
此外，___指南还提供了更多的监测建议，以帮助医生及时发现和处理不良反应。
综上所述，ASCO/NCCN指南为免疫治疗的不良反应管理提供了更加详细和系统的指导，有助于临床医生更好地处理相关问题。
2017年，___发表了《免疫治疗的毒性管理：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南》。
本文对该指南进行了解读，并指出其中尚待解决的问题。
尽管ASCO/NCCN指南有更多的临床证据，但其数据仍然有限，指南多为基于专家意见形成的共识，因此不同的专家组可能会给出不同的治疗建议。
除了进行不同疾病毒性的详细建议，ASCO/NCCN指南还对于毒性的早期识别、患者在毒性管理中的参与以及ICPis的重新使用进行了专门的阐述。
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2017-ESMO宫颈癌临床实践指南：诊断、治疗和随访2017 ESMO宫颈癌临床实践指南：诊断、治疗和随访发病率和流行病学宫颈癌在不发达国家中是第二大常见的恶性肿瘤，在女性癌症死亡原因中居第三位。
2012年，全球宫颈癌新发病例约527600，死亡人数约265700。
近90%的宫颈癌死亡病例发生在发展中国家。
宫颈癌发病率的地域性差异反映了宫颈癌筛查（用于检测和排除宫颈癌前病变）的有效性和人乳头瘤病毒（HPV）感染率的差异。
然而，即使在发达国家中，宫颈癌仍然是一个重要的公共卫生问题：欧洲国家中每年宫颈癌新发病例至少为58000人，死亡病例约为24000人。
2000年至2007年，诊断为宫颈癌的欧洲妇女其5年相对生存率为62%，其中，东欧为57%，北欧为67%。
宫颈癌的生存率在保加利亚、拉脱维亚和波兰相对较低（约为55%），在挪威的生存率是最高的（约为71%）。
患者的生存率随着年龄的增长而降低，可从15-44岁的81%下降至75岁的34%。
患者的生存率从1999-2001年的61%显著提高到2005-2007年的65%。
FIGO分期是影响预后的最重要因素之一。
发生宫颈癌最重要的原因是持续性的人乳头瘤病毒感染。
99%的宫颈癌可以检测到HPV 病毒，其中最常见的致癌亚型是HPV 16和18。
到目前为止，有三种HPV疫苗获得了批准并且应用到临床：二价HPV病毒颗粒疫苗(2vHPV)，四价HPV病毒颗粒疫苗(4vHPV)和九价HPV病毒颗粒疫苗(9vHPV)。
3种疫苗均可预防HPV16和18型感染。
四价的HPV 疫苗同时可以预防HPV6和11型感染，约90%的生殖器疣与之相关。
此外，九价HPV 疫苗除了包含四价HPV疫苗中所存在的HPV 病毒亚型以外，还包括了其它5个致癌的HPV 病毒亚型(HPV 31、33、45、52和58)，这也是导致女性另外15%与HPV相关的癌症以及男性中4%与HPV相关癌症发生的原因。
二价和九价疫苗均对其它的致癌病毒有明显的交叉保护作用。
这三种疫苗对HPV感染导致的宫颈、阴道、外阴和肛门病变均有效。
来自已建立HPV疫苗接种项目国家的评审报告显示：在HPV疫苗接种计划实施后的3年里，HPV疫苗就开始对人类产生了有利的影响，包括降低高级别上皮内瘤变的发生率、疫苗相关HPV的感染率和生殖器疣的发病率。
HPV疫苗的预防性管理可以有效预防与疫苗相关HPV亚型的感染和疾病。
接种疫苗对癌症负荷的影响仍有待确定，但根据可监视的指标，HPV有望阻止超过70%的宫颈癌发生。
多年来，宫颈脱落细胞(Pap)检测一直是筛查宫颈癌的标准方法，该方法的应用使宫颈癌的发病率降低了60% - 90%，死亡率降低了90%。
然而，细胞学检测的局限性在于其敏感性仅约50%，以及所采集到的样本大多数不合格。
最近，HPV检测作为一种新的宫颈癌筛查方法被引入，因为HPV脱氧核糖核酸(DNA) 几乎存在于所有的宫颈癌中，同时在多项研究中发现，HPV检测与宫颈细胞学检查相比，在宫颈高级别上皮内瘤变(CIN2+)中显示出了更高的灵敏度。
基于HPV宫颈筛查和传统细胞学的4个随机对照试验的汇总分析显示，前者预防侵袭性癌发生的几率较后者提高了60%-70%。
研究结论指出，自30岁开始进行基于HPV筛查的时间间隔可以适当延长。
当病变发生几率较低，尤其是在接种疫苗的人群中，使用巴氏实验进行筛查将会更加困难。
巴氏细胞学筛查具有明显的局限性。
它是基于对宫颈样本形态学改变的主观解释，在取样过程中必须对转化区的样本细胞进行充分的收集。
此外，筛查工作的高度重复性导致了医务人员的疲劳，这必然会导致错误的发生。
因此，通过高效HPV疫苗的免疫接种使宫颈癌的初级预防成为可能，敏感的HPV DNA 检测改进了传统的细胞学筛查项目，使得宫颈癌的二级预防也取得了明显进展。
诊断和病理／分子生物学对于宫颈细胞学异常或高危HPV阳性的患者，应行阴道镜检查以及宫颈活检或切除术，如宫颈环形电切除术（LEEP）和冷刀锥切术。
早期宫颈癌通常是无症状的，局部晚期宫颈癌可能会出现不规律的阴道流血（通常出现于性交后）、阴道排液、盆腔痛和性交困难。
宫颈癌的肉眼观是多样化的。
可表现为外生型，癌灶向外生长呈乳头样或菜花样，也可以表现为内生型，癌灶向子宫颈深部组织浸润，表面生长很小。
早期的癌症不易被发现，即使是存在深部浸润癌，也可能在肉眼检查中被漏诊。
如果检查较困难，或者不能确定是否存在阴道或宫旁的转移，那么最好是在麻醉的情况下由包括妇科肿瘤学家和放射肿瘤学家的多学科团队来进行。
WHO将宫颈上皮性癌分为3类：鳞状细胞癌、腺癌和其它上皮性肿瘤，包括腺鳞癌、神经内分泌癌和未分化癌。
鳞状细胞癌占宫颈癌的70%-80%，腺癌占20%-25%。
鳞状细胞癌鳞状细胞癌由可辨认的鳞状细胞所组成，但其生长方式和细胞学形态有所差异。
最初采用Broders评分系统，随后被分为角化、非角化以及小细胞鳞癌。
在最新的WHO分类中，小细胞癌被划分在神经内分泌类型的肿瘤中。
角化的鳞状细胞癌的特征是存在角化株。
有丝分裂不常见，从定义上看，非角化的鳞状细胞癌不形成角化株，但可以出现单个细胞的角质化。
透明细胞在某些肿瘤中变化显著，不应被误解为透明细胞癌。
腺癌浸润性宫颈腺癌的腺体排列是高度可变的，有些肿瘤存在部分或广泛的乳头状凸起。
80%的腺癌为宫颈腺癌，也就是非特殊类型腺癌，它与正常的宫颈粘液上皮不同，肿瘤细胞内不含有明显的粘液，表现出嗜酸性细胞质的特征。
黏液性腺癌是最常见的特殊类型的宫颈腺癌，包括内膜样腺癌、肠型腺癌和胃型腺癌。
绝大多数的宫颈子宫内膜样腺癌在结构上是高分化的，但其细胞学分级多为2级或3级。
仅有一组分类为乳头状或绒毛腺管状乳头状的腺癌，当其不合并其它成分时，分化良好且预后较好；当含有传统腺癌成分时，与非特殊类型的宫颈腺癌表现行为是一致的。
与宫颈鳞状细胞癌不同的是，由于浸润性腺癌的结构比较复杂，早期浸润性宫颈腺癌与宫颈原位腺癌的鉴别诊断相对困难。
在粘液型腺癌中，富含粘液的细胞占主导地位，可以表现为胃型特性，也可为微偏腺癌（恶性腺瘤）。
宫颈混合性腺鳞癌是一种罕见的宫颈腺癌类型，包括所谓的毛玻璃样细胞癌。
其它罕见的宫颈腺癌类型包括透明细胞腺癌和中肾管腺癌。
其它类型的宫颈癌神经内分泌肿瘤包括类癌、非典型类癌和神经内分泌癌。
诊断依靠组织学证据，可以通过神经内分泌标记物来证实。
发病机制-分子生物学HPV是宫颈癌最常见的病因。
世界范围内，至少有2/3的宫颈癌由HPV16/18感染所引起，HPV31、33、35、45、52和58是导致宫颈癌最常见的类型。
HPV疫苗对宫颈癌以及男女均可发生的与HPV相关的癌症产生了巨大的影响，每年可以减少90%的宫颈癌、85%与HPV相关的阴道癌、87%与HPV相关的外阴癌、92%与HPV 相关的肛门癌以及85%与HPV相关的阴茎癌的发生。
几乎所有的病例中，宫颈鳞状细胞癌和其癌前病变-宫颈上皮内瘤变，均与HPV感染相关，HPV16 DNA的存在与患者的不良预后有关。
腺癌包括一组异质性肿瘤。
非特殊类型的宫颈腺癌和其癌前病变-宫颈原位腺癌，两者存在HPV感染的几率分别为90%和100%。
与鳞状细胞癌相比，HPV18在宫颈腺癌和腺鳞癌中更常见。
与非特殊类型的宫颈腺癌不同，透明细胞癌和中肾管腺癌等较为少见的类型与HPV感染无关。
分期和风险评估宫颈浸润癌采用的是国际妇产科联盟(FIGO)修订的宫颈癌临床分期和国际抗癌协会（UICC)提出的TNM分类法（8版）。
宫颈癌是唯一基于肿瘤大小、阴道或宫旁浸润、膀胱/直肠侵犯和远处转移而进行临床分期的妇科肿瘤。
它需要在麻醉和影像学检查（胸部X光片和静脉肾盂造影）的条件下进行，这些都已被更及时的诊断工具所取代。
其它的影像学检查通常是用来明确疾病的进展程度以及制订合适的治疗方案，并不影响临床分期。
计算机断层扫描（CT）可以发现是否存在病理性淋巴结，磁共振成像（MRI）可以帮助确定肿瘤大小、基质浸润深度、有无宫旁浸润、阴道转移以及其它部位的扩散。
最近，正电子发射断层扫描（PET）被认为有可能准确的描绘出疾病进展的程度，尤其是对于发现的距离较远以及体积较小的淋巴结，具有高度的敏感性和特异性。
在疾病的早期阶段，PET／CT检查发现淋巴结转移的敏感性为53%-73%，特异性为90%-97%，而在疾病的晚期，发现腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性提高到75%，特异性为95%。
是否有必要在术前对局部晚期宫颈癌的患者进行腹主动脉旁淋巴结的评估仍在存在争议。
肿瘤的风险评估包括肿瘤大小、分期、浸润深度、淋巴结状态、淋巴脉管间隙浸润（LVSI）以及组织学分型。
淋巴结状态和数目是与预后相关的最重要的因素。
在IB–ⅡA有无淋巴结转移的患者中，5年生存率分别为51%-78%以及88%-95%。
组织学类型是否为影响生存的独立预后因子目前仍存在争议。
尽管有研究表明腺癌和鳞状细胞癌患者的预后无明显差异，但大多数研究显示，腺癌与鳞状细胞癌相比，5年总生存率下降约10%-20%。
宫颈小细胞神经内分泌癌发病罕见，仅占所有侵袭性宫颈癌的2%，具有与小细胞肺癌类似的向远处转移的特殊倾向性。
因此，患者可以出现全身症状，如体重减轻等。
另外，有可能出现副肿瘤综合征，如抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）、库欣综合征、高钙血症或神经系统障碍等。
最常累及的器官包括肝脏、肾上腺、骨髓和大脑。
局限病变的处理初始治疗手术需要根据宫颈癌FIGO分期和TNM分级选择合适的手术治疗方法。
对于不伴有LVSI的微浸润宫颈癌（IA1）患者，可以行保留生育功能的宫颈锥切术或单纯性宫颈切除术。
如果患者没有保留生育功能的要求，可以行单纯的子宫切除术。
对于伴有LVSI的IA1期患者，外科手术前需要对盆腔淋巴结进行评估，包括前哨淋巴结（SLN）。
对于FIGO分期为IA2, IB 和ⅡA无保留生育要求的患者，根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或无SLN）是标准的治疗方法。
可以通过剖腹或腹腔镜（可以是机器人辅助）手术来完成。
微创手术获得了越来越多的肯定，在大多数中心已经成为标准的治疗方式，它为肿瘤的治疗提供了良好的安全性，并且降低了并发症的发生率。
宫颈癌的前哨淋巴结切除前哨淋巴结切除（SLND）是乳腺癌和外阴癌的标准治疗方法，越来越多的证据表明，SLND在宫颈癌的治疗中也扮演着重要的角色。
虽然对于SLND的治疗证据仍不完善，指南也没有明确的定义，但对于FIGO分期为Ⅰ期，肿瘤直径≤4cm的患者仍可考虑。
有证据表明，肿瘤直径<2cm检出的几率是最高的。
示踪剂直接注入宫颈，包括蓝色染料、放射性胶体锝以及荧光剂吲哚菁绿。
SLND只有在具备足够专业知识以及经过培训的中心才能进行。
需要对双侧的前哨淋巴结进行检测。