社区卫生服务健康档案的建立与管理
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个人健康档案是以问题为中心的个人健康问题记录和 以预防为导向的周期性健康检查记录，会诊、转诊记录等。
1 、个人健康问题记录
•
在社区卫生服务中,个人健康问题记录多采用
以问题为中心的医疗记录（problern-oriented
medical record poMR）. poMR由基本资料、
健康问题记录、问题描述、病情流程表等组成。
它所影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的 发生、发展，传播及康复。家庭与居民的健康息 息相关。因此，家庭健康档案是居民健康档案的 重要组成部分。
（一）家庭健康档案的内容
家庭健康档案包括家庭基本资料、家系图、家 庭卫生保健记录、家庭评估资料、家庭功能、家庭 成员健康资料等。 1、家庭基本资料：包括家庭住址、人数及每个人的 基本资料，建档医生、家庭和护士姓名、建档日期。
• 2、健康档案是社区卫生服务动态管理的工具。
• 社区卫生服务健康档案是进行动态管理的工具， 通过档案的建立和电脑化管理，实施动态管理。
• 3、健康档案是医学研究的基础。 • 个人和家庭健康档案的计算机管理，不仅可实施
动态管理，而且为医学研究提供科学重要的资料。
（二）建立健康档案的基本要求
• 1、资料的完整性： • （1）所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服
（4）病情流程表：流程表以列表的形式描述病
情（或其他问题）在一段时间内的变化情况，包括 症状、体征、检验、用药、行为等的动态系统。往 往用在查各种慢性疾病或特殊疾病的病人。
2、周期性健康检查表内容包括:有计划的健康
普查（测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查 等）计划免疫和健康教育。
3、会诊和转诊记录。
•
2
腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗
（3）SOAP健康问题的描述
问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主 观资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。 S：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的 主诉、症状、病史、家属史。 O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中 所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等 以及病人的态度和行为。 A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难 的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综 合分析，对问题进行全面评估。 P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理 计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。
4、特殊检查等记录：将实验室检查等结果登记
或粘贴、以利备查。
5、健康记录
• （1）老年保健适用于60岁以上老人。 • （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 • （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。 • 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人
档案后。
三、家庭健康档案
一、概念：家庭是个人生活的主要环境之一，
• 3、资料的连续性：
• 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康 问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到 了资料的连续性。
4、资料的科学性：
• 资料的记录必须规范：是健康问题的描述采
用SOAP格式，内容的取舍安排应考虑是否合乎 逻辑，是否便于归档、整理。
二、个人健康档案
• （一）、概念
(1)基本资料: 包括人口学资料，（年龄、性别、
教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等） 健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运 动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、 (药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估 等资料）。
（2）问题记录：健康问题一般包括主要健康
问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和 健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性 健康问题。
务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分。
• （2）所记的内容必须完整：能反映病情、就医背景、病 情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等， 并能从生物、心理、社会三个层次去记录。
（3）资料的真实性 • 资料Fra Baidu bibliotek真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实
性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成一定 要如实地反映个人、家庭和社区的各种情况。
概述
一、建立健康档案和进行有效管理的意义
社区开展“六位一体”的服务，必须建立一 个功能合理，连续、方便、综合性的卫生服务 网络，而该网络的特色是连续性，方便性和综 合性，而建立个人和家庭健康档案是保障连续 性，综合性服务的前提和基础。
（一）建立健康档案意义
1、健康档案是社区卫生服务的依据。
• 建立个人和家庭健康档案是及时反映个人和 家庭健康问题，并对服务内容项目提出需求，从 而使社区居民能得到及时的服务。
表1 慢性问题
• 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归
•
1
200103 200107 高血压
•
2
200306 200306 丧 偶
•
3
200403 200403 脑血栓
表2 急性问题
• 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果
•
1
关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗
社区卫生服务健康档案的建立与管理
温州市继续医学教育委员会办公室 蔡文祥
社区卫生服务是指以社区为基础的，以居民
需求为导向的，综合、经济、方便和连续的卫生 服务，其服务内容包括预防、保健、医疗、康复、 健康教育和计划生育技术指导。开展社区卫生服 务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立 是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项 基础性工作。
（3）规范完整的个人健康档案是宝贵的科研资料 和供司法工作重要参考资料。
（二）个人健康档案的建立原则
建立个人健康档案的目的是医疗保健和开展社区卫生 服务之需，所以在建档时，应体现出卫生服务的原则和特 点，要求健康档案形式上统一、简明、实用、在内容上应 具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。
（三）个人健康档案的内容
• 个人健康档案的定义：记录有关居民个体健康资 料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、 保健卡以及个人和家庭一般情况记录档案等。
（1）个人健康档案是全科医师全面掌握社区居民 健康状况的工具。
（2）个人健康档案是对社区居民以问题为中心的 健康记录。这些资料反应了居民心理、社会方面的 问题具有连续性和逻辑性，可培养医生的临床思维 和治疗病人的能力。
1 、个人健康问题记录
•
在社区卫生服务中,个人健康问题记录多采用
以问题为中心的医疗记录（problern-oriented
medical record poMR）. poMR由基本资料、
健康问题记录、问题描述、病情流程表等组成。
它所影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的 发生、发展，传播及康复。家庭与居民的健康息 息相关。因此，家庭健康档案是居民健康档案的 重要组成部分。
（一）家庭健康档案的内容
家庭健康档案包括家庭基本资料、家系图、家 庭卫生保健记录、家庭评估资料、家庭功能、家庭 成员健康资料等。 1、家庭基本资料：包括家庭住址、人数及每个人的 基本资料，建档医生、家庭和护士姓名、建档日期。
• 2、健康档案是社区卫生服务动态管理的工具。
• 社区卫生服务健康档案是进行动态管理的工具， 通过档案的建立和电脑化管理，实施动态管理。
• 3、健康档案是医学研究的基础。 • 个人和家庭健康档案的计算机管理，不仅可实施
动态管理，而且为医学研究提供科学重要的资料。
（二）建立健康档案的基本要求
• 1、资料的完整性： • （1）所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服
（4）病情流程表：流程表以列表的形式描述病
情（或其他问题）在一段时间内的变化情况，包括 症状、体征、检验、用药、行为等的动态系统。往 往用在查各种慢性疾病或特殊疾病的病人。
2、周期性健康检查表内容包括:有计划的健康
普查（测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查 等）计划免疫和健康教育。
3、会诊和转诊记录。
•
2
腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗
（3）SOAP健康问题的描述
问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主 观资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。 S：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的 主诉、症状、病史、家属史。 O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中 所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等 以及病人的态度和行为。 A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难 的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综 合分析，对问题进行全面评估。 P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理 计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。
4、特殊检查等记录：将实验室检查等结果登记
或粘贴、以利备查。
5、健康记录
• （1）老年保健适用于60岁以上老人。 • （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 • （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。 • 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人
档案后。
三、家庭健康档案
一、概念：家庭是个人生活的主要环境之一，
• 3、资料的连续性：
• 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康 问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到 了资料的连续性。
4、资料的科学性：
• 资料的记录必须规范：是健康问题的描述采
用SOAP格式，内容的取舍安排应考虑是否合乎 逻辑，是否便于归档、整理。
二、个人健康档案
• （一）、概念
(1)基本资料: 包括人口学资料，（年龄、性别、
教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等） 健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运 动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、 (药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估 等资料）。
（2）问题记录：健康问题一般包括主要健康
问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和 健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性 健康问题。
务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分。
• （2）所记的内容必须完整：能反映病情、就医背景、病 情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等， 并能从生物、心理、社会三个层次去记录。
（3）资料的真实性 • 资料Fra Baidu bibliotek真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实
性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成一定 要如实地反映个人、家庭和社区的各种情况。
概述
一、建立健康档案和进行有效管理的意义
社区开展“六位一体”的服务，必须建立一 个功能合理，连续、方便、综合性的卫生服务 网络，而该网络的特色是连续性，方便性和综 合性，而建立个人和家庭健康档案是保障连续 性，综合性服务的前提和基础。
（一）建立健康档案意义
1、健康档案是社区卫生服务的依据。
• 建立个人和家庭健康档案是及时反映个人和 家庭健康问题，并对服务内容项目提出需求，从 而使社区居民能得到及时的服务。
表1 慢性问题
• 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归
•
1
200103 200107 高血压
•
2
200306 200306 丧 偶
•
3
200403 200403 脑血栓
表2 急性问题
• 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果
•
1
关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗
社区卫生服务健康档案的建立与管理
温州市继续医学教育委员会办公室 蔡文祥
社区卫生服务是指以社区为基础的，以居民
需求为导向的，综合、经济、方便和连续的卫生 服务，其服务内容包括预防、保健、医疗、康复、 健康教育和计划生育技术指导。开展社区卫生服 务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立 是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项 基础性工作。
（3）规范完整的个人健康档案是宝贵的科研资料 和供司法工作重要参考资料。
（二）个人健康档案的建立原则
建立个人健康档案的目的是医疗保健和开展社区卫生 服务之需，所以在建档时，应体现出卫生服务的原则和特 点，要求健康档案形式上统一、简明、实用、在内容上应 具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。
（三）个人健康档案的内容
• 个人健康档案的定义：记录有关居民个体健康资 料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、 保健卡以及个人和家庭一般情况记录档案等。
（1）个人健康档案是全科医师全面掌握社区居民 健康状况的工具。
（2）个人健康档案是对社区居民以问题为中心的 健康记录。这些资料反应了居民心理、社会方面的 问题具有连续性和逻辑性，可培养医生的临床思维 和治疗病人的能力。