内科护理学-肺结核

肺结核
是由结核杆菌侵入人体引起的肺部慢性传染性疾病。

结核菌可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。

临床常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

一、病因及发病机制
（一）结核菌
属分枝杆菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。

（二）结核菌的特点
染色抗酸染色（+），呈红色
培养生长缓慢，在培养基上需4～6周才能繁殖成明显的菌落
抵抗力对外界抵抗力较强
将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法
分型结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类人型是人类结核病的主要病原菌
（三）感染链
传染源：主要是排菌的肺结核病人。

传播途径：呼吸道感染是主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。

易感染群：生活贫困、居住拥挤、体弱、免疫力低下、新生儿等。

（四）人体的反应性
1.免疫力
人体对结核菌的免疫力，有非特异性免疫力（先天或自然免疫力）和特异性免疫力（后天性免疫力）两种。

特异性免疫力：
是通过接种卡介苗或感染结核菌后所获得的免疫力，其免疫力强于先天免疫。

2.变态反应
结核菌侵入人体后4～8周，机体对结核菌及其代谢产物所发生的过敏反应称为变态反应，属于Ⅳ型（迟发性）变态反应。

（五）分型
原发性肺结核：好发儿童或初次进城的成年人。

继发性肺结核：发生在曾受过结核菌感染的成年人，此时人体对结核菌具有一定的免
疫与变态反应。

潜伏在肺内细菌活跃，容易发生干酪样坏死及空洞，其形成5个常见临床类型：
1.原发型肺结核
此型多发生于儿童或初次进城市的成年人。

包括原发综合征和胸内淋巴结核。

结核菌可从原发病灶通过淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎、原发病灶和肿大的气管、支气管、淋巴结称为原发综合征。

三者构成哑铃形阴影。

2.血行播散型肺结核--较严重者
起病急骤，全身中毒症状严重。

急性血行播散型肺结核儿童多见。

X线胸片：粟粒样大小的病灶，其分布和密度十分均匀。

3.浸润型肺结核
成人最常见的继发性肺结核。

干酪性肺炎和结核球也属此型，多见于成年病人。

4.慢性纤维空洞型肺结核
此型病程最长，痰中常有结核菌，为结核病的重要传染源。

5.结核性胸膜炎
胸痛、呼吸困难、有全身中毒症状，早期局限性胸膜摩擦音、胸腔积液体征。

二、临床表现
（一）症状
1.全身症状：午后低热（≤38℃）、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗（晚上）等全身毒性症状。

2.呼吸系统症状
（1）咳嗽、咳痰：干咳或有少量黏液痰
（2）咯血：约1/3病人
①小量咯血：24小时咯血量在100ml以内
②中等量咯血：24小时咯血量为100～500ml
③大量咯血：24小时咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于300ml。

（二）体征：多数无阳性体征。

（1）干酪样肺炎时，可有实变体征。

视诊：患侧呼吸运动减弱
触诊：语颤增强
叩诊：浊音
听诊：闻及支气管肺泡呼吸音或湿啰音
（2）慢性纤维空洞性肺结核
胸廓塌陷，气管向患侧移位。

（3）结核性胸膜炎：胸膜摩擦音，胸腔积液
（三）并发症
有自发性气胸、支气管扩张、脓气胸、肺心病。

结核菌随血行播散可并发脑膜、心包、泌尿生殖系统及骨结核等。

三、辅助检查
1.结核菌检查---确诊的特异依据。

痰菌阳性：表明其病灶是开放性的，具有传染性。

2.影像学检查
胸部X线检查：是早期诊断的主要依据。

胸部CT检查：能发现微小或隐蔽性病变。

3.血液检查：严重病例可有贫血，血沉增快、白细胞减少或类白血病反应。

4.纤维支气管镜：对诊断和鉴别诊断有重要价值。

结核菌素（PPD）试验
方法：取0.1ml结素稀释液在前臂掌侧做皮内注射，注射后48～72小时测皮肤硬结直径。

如小于5mm为阴性
结果判断：
①阳性：仅表示有结核菌感染，并不一定患病；
②强阳性：常提示体内有活动性结核病灶。

③未接种卡介苗的3岁以下儿童阳性：有活动性结核病灶。

四、治疗原则
（一）抗结核化学药物治疗
（二）对症处理
（三）手术治疗
（一）抗结核化学药物治疗
1.化疗原则早期、联合、适量、规律和全程治疗。

2.常用抗结核药物
一线抗结核药及其不良反应
药名（缩写）主要不良反应
异烟肼（H，INH）周围神经炎---维生素B6预防
利福平（R，RFP）肝功能损害、过敏反应
链霉素（S，SM）耳毒性、肾毒性
吡嗪酰胺（Z，PZA）胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛
乙胺丁醇（E，EMB）视神经炎
（1）长程化疗：
指联合采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠，疗程为12～18个月的治疗方案。

（2）短程化疗：
6～9个月。

（二）对症处理
1.毒性症状
高热并发结核性浆膜炎时，如脑膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素。

2.咯血
小量咯血：
安静休息，止咳、镇静剂，年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。

大咯血处理：
①绝对卧床休息，患侧卧位，胸部放置冰袋，并配血备用。

②给予脑垂体后叶素---止血---慢滴
禁用：高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的病人及孕妇。

③大咯血不止者，可经纤维支气管镜止血。

必要时行肺叶或肺段切除及支气管动脉栓塞。

咯血窒息--咯血致死的主要原因
症状：胸闷、憋气、发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。

抢救：
①保持病人呼吸道通畅
A.采取头低脚高45°的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血。

B.尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。

C.有条件时用较粗的鼻导管进行器械吸引。

②给予高浓度吸氧
③必要时用呼吸兴奋剂
（三）手术治疗
已较少应用于肺结核治疗，仅适用于肺组织严重破坏，长期内科治疗难以恢复的病灶，如一侧毁损肺伴支气管扩张等。

五、护理措施
1.一般护理
①肺结核活动期或咯血时，以卧床休息为主。

②大咯血的病人绝对卧床休息。

③恢复期适当锻炼，提高机体的抗病能力。

2.饮食指导
高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，多饮水。

3.健康指导
①早期发现、早治疗。

让病人独居一室，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线照射消毒。

②加强结核病的预防与宣传，如注意不可面对他人打喷嚏或咳嗽，严禁随地吐痰。

在打喷嚏或咳嗽时用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧。

③给未受过结核菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗。

④为预防传染，餐具、痰杯应煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。

⑤被褥、书籍在烈日下暴晒6小时以上。

⑥外出时应戴口罩。

王女士为肺结核病人在家疗养，但痰中有结核菌，最简便有效的处理痰的方法是
A.煮沸
B.深埋
C.焚烧
D.酒精浸泡
E.消毒灵浸泡
『正确答案』C
『答案解析』最简便有效的处理含有结合杆菌痰液的方法是将痰吐到纸上进行焚烧。

成人肺结核最常见的类型是
A.原发型肺结核
B.血行播散型肺结核
C.慢性纤维空洞型肺结核
D.浸润型肺结核
E.结核性胸膜炎
『正确答案』D
『答案解析』成人肺结核最常见的类型是浸润型肺结核。

结核菌素试验结果判断的方法正确的是
A.注射后24h测量皮肤局部红晕直径
B.注射后24h测量皮肤局部硬块直径
C.注射后48h测量皮肤局部红晕直径
D.注射后72h测量皮肤局部红晕直径
E.注射后72h测量皮肤局部硬块直径
『正确答案』E
『答案解析』结核菌素试验：应在注射结素后48～72小时测量皮肤硬结直径。

下列对大咯血出现窒息征象者的护理措施正确的是
A.患者取头高足低俯卧位
B.迅速清除口鼻血凝块
C.不可将头偏向一侧
D.鼓励其将血咽下，减少失血
E.无效时给予面罩给氧解除呼吸道阻塞
『正确答案』B
『答案解析』若患者出现大咯血引发窒息，应保持呼吸道通畅，取头低足高俯卧位，头偏向一侧，迅速清理口鼻血凝块，高浓度吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂。