内科护理学-肺结核

肺结核

是由结核杆菌侵入人体引起的肺部慢性传染性疾病。

结核菌可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。

临床常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

一、病因及发病机制

（一）结核菌

属分枝杆菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。

（二）结核菌的特点

染色抗酸染色（+），呈红色

培养生长缓慢，在培养基上需4～6周才能繁殖成明显的菌落

抵抗力对外界抵抗力较强

将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法

分型结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类人型是人类结核病的主要病原菌

（三）感染链

传染源：主要是排菌的肺结核病人。

传播途径：呼吸道感染是主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。

易感染群：生活贫困、居住拥挤、体弱、免疫力低下、新生儿等。

（四）人体的反应性

1.免疫力

人体对结核菌的免疫力，有非特异性免疫力（先天或自然免疫力）和特异性免疫力（后天性免疫力）两种。

特异性免疫力：

是通过接种卡介苗或感染结核菌后所获得的免疫力，其免疫力强于先天免疫。

2.变态反应

结核菌侵入人体后4～8周，机体对结核菌及其代谢产物所发生的过敏反应称为变态反应，属于Ⅳ型（迟发性）变态反应。

（五）分型

原发性肺结核：好发儿童或初次进城的成年人。

继发性肺结核：发生在曾受过结核菌感染的成年人，此时人体对结核菌具有一定的免

疫与变态反应。潜伏在肺内细菌活跃，容易发生干酪样坏死及空洞，其形成5个常见临床类型：

1.原发型肺结核

此型多发生于儿童或初次进城市的成年人。

包括原发综合征和胸内淋巴结核。

结核菌可从原发病灶通过淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎、原发病灶和肿大的气管、支气管、淋巴结称为原发综合征。

三者构成哑铃形阴影。

2.血行播散型肺结核--较严重者

起病急骤，全身中毒症状严重。

急性血行播散型肺结核儿童多见。

X线胸片：粟粒样大小的病灶，其分布和密度十分均匀。

3.浸润型肺结核

成人最常见的继发性肺结核。

干酪性肺炎和结核球也属此型，多见于成年病人。

4.慢性纤维空洞型肺结核

此型病程最长，痰中常有结核菌，为结核病的重要传染源。

5.结核性胸膜炎

胸痛、呼吸困难、有全身中毒症状，早期局限性胸膜摩擦音、胸腔积液体征。

二、临床表现

（一）症状

1.全身症状：午后低热（≤38℃）、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗（晚上）等全身毒性症状。

2.呼吸系统症状

（1）咳嗽、咳痰：干咳或有少量黏液痰

（2）咯血：约1/3病人

①小量咯血：24小时咯血量在100ml以内

②中等量咯血：24小时咯血量为100～500ml

③大量咯血：24小时咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于300ml。

（二）体征：多数无阳性体征。

（1）干酪样肺炎时，可有实变体征。

视诊：患侧呼吸运动减弱

触诊：语颤增强

叩诊：浊音

听诊：闻及支气管肺泡呼吸音或湿啰音

（2）慢性纤维空洞性肺结核

胸廓塌陷，气管向患侧移位。

（3）结核性胸膜炎：胸膜摩擦音，胸腔积液

（三）并发症

有自发性气胸、支气管扩张、脓气胸、肺心病。

结核菌随血行播散可并发脑膜、心包、泌尿生殖系统及骨结核等。

三、辅助检查

1.结核菌检查---确诊的特异依据。

痰菌阳性：表明其病灶是开放性的，具有传染性。

2.影像学检查

胸部X线检查：是早期诊断的主要依据。

胸部CT检查：能发现微小或隐蔽性病变。

3.血液检查：严重病例可有贫血，血沉增快、白细胞减少或类白血病反应。

4.纤维支气管镜：对诊断和鉴别诊断有重要价值。

结核菌素（PPD）试验

方法：取0.1ml结素稀释液在前臂掌侧做皮内注射，注射后48～72小时测皮肤硬结直径。

如小于5mm为阴性

结果判断：

①阳性：仅表示有结核菌感染，并不一定患病；

②强阳性：常提示体内有活动性结核病灶。

③未接种卡介苗的3岁以下儿童阳性：有活动性结核病灶。

四、治疗原则

（一）抗结核化学药物治疗

（二）对症处理

（三）手术治疗

（一）抗结核化学药物治疗

1.化疗原则早期、联合、适量、规律和全程治疗。

2.常用抗结核药物

一线抗结核药及其不良反应

药名（缩写）主要不良反应

异烟肼（H，INH）周围神经炎---维生素B6预防

利福平（R，RFP）肝功能损害、过敏反应

链霉素（S，SM）耳毒性、肾毒性

吡嗪酰胺（Z，PZA）胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛

乙胺丁醇（E，EMB）视神经炎

（1）长程化疗：

指联合采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠，疗程为12～18个月的治疗方案。

（2）短程化疗：

6～9个月。

（二）对症处理

1.毒性症状

高热并发结核性浆膜炎时，如脑膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素。

2.咯血

小量咯血：

安静休息，止咳、镇静剂，年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。

大咯血处理：

①绝对卧床休息，患侧卧位，胸部放置冰袋，并配血备用。

②给予脑垂体后叶素---止血---慢滴

禁用：高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的病人及孕妇。

③大咯血不止者，可经纤维支气管镜止血。必要时行肺叶或肺段切除及支气管动脉栓塞。

咯血窒息--咯血致死的主要原因

症状：胸闷、憋气、发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。

抢救：

①保持病人呼吸道通畅

A.采取头低脚高45°的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血。

B.尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。

C.有条件时用较粗的鼻导管进行器械吸引。

②给予高浓度吸氧

③必要时用呼吸兴奋剂

（三）手术治疗

已较少应用于肺结核治疗，仅适用于肺组织严重破坏，长期内科治疗难以恢复的病灶，如一侧毁损肺伴支气管扩张等。

五、护理措施

1.一般护理

①肺结核活动期或咯血时，以卧床休息为主。

②大咯血的病人绝对卧床休息。

③恢复期适当锻炼，提高机体的抗病能力。

2.饮食指导

高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，多饮水。

3.健康指导

①早期发现、早治疗。让病人独居一室，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线照射消毒。

②加强结核病的预防与宣传，如注意不可面对他人打喷嚏或咳嗽，严禁随地吐痰。在打喷嚏或咳嗽时用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧。

③给未受过结核菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗。

④为预防传染，餐具、痰杯应煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。