抗心绞痛药

第二十四章抗心绞痛药

心绞痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种症状。原因：急剧，暂时缺血，缺氧→代谢物升高，乳酸，组胺等。

疼痛部位：胸骨前，左前胸区,阵发性,绞痛,闷痛。类型：

1．稳定型

多在体力活动时发病(如劳累、情绪激动等)。

2．不稳定型

包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可

恶化导致心肌梗死，也可恢复为稳定型，常与

血栓形成有关。

3．变异形

常在夜间或休息时发作，常由冠脉痉挛引起。

缺血、缺氧原因：血、氧供需不平衡

心脏血氧供应（冠脉循环）的特点

右左冠状动脉→直角分支→交通网→冠状微动脉

心外膜血管不受心肌收缩的压迫

心内膜血管易受心肌收缩的压迫，故易发

生缺氧

冠脉循环示意图

心外膜

心内膜下血管网心内膜

左右冠状动脉→直角分支→交通网→冠状微动脉

冠状阻力血管，小冠状动脉，微动脉均影响心脏血氧的供应。

冠状动脉血流量与心动周期的关系心收缩期：

左心室收缩的早期→心肌收缩压力强大→冠状动脉血流量降低

左室射血开始→主动脉压力升高→冠状动脉血流量升高，耗氧增加。

心舒张期：

主动脉压力下降，心肌松弛，阻力降低

舒张期短，冠脉流量增加小。

舒张期长，冠脉流量增加多。

心内膜供血心外膜供血收缩期↓↑

舒张期↑↓

心率快→收缩期相对短，舒张期相对短

心率慢→收缩期舒张期相对长

∆心肌耗氧特点：

氧需求8－10ml/100g心肌/分

1）心肌的基本代谢(膜转运，合成蛋白质)稳定2）心室壁肌张力（心室容积和室内膜压力成正比）张力高，耗氧多

3）每分钟射血时间(每搏射血时间与心率的乘积)射血时张力最高，射血时间长耗氧多4）收缩性：越强耗氧越多

5）心率：越快耗氧越多

6）心肌要不断收缩跳动。

不能有氧债，主要靠有氧代谢提供能量，易缺氧。

∆心肌缺血病生特点

a．血流动力学的变化

正常时冠状动脉系统的小动脉阻力对冠状动脉流量起着重要作用。

动脉粥样硬化后，较大的心外膜血管则对冠状动脉流量起重要作用。因为粥样硬化后，狭窄处以下的动脉因缺氧而扩张

b．代谢紊乱

能源：正常时，游离脂肪酸，葡萄糖，乳酸，丙酮酸等

缺血时：有氧代谢发生障碍

乳酸，丙酮酸不能被氧化

游离脂肪酸消耗增加

体内儿茶酚胺释放增加,耗氧增加40%

游离脂肪酸增加，促进甘油三酯

水解，游离脂肪酸来源增加会加重心肌缺血，扩大梗塞范围，收缩力降低，诱发加重心律失常。

c．细胞膜，儿茶酚胺，Ca++的变化

缺氧血→胞膜结构，功能紊乱→Ca++进入胞内增多→ATP生成下降→细胞死亡

儿茶酚胺→大量释放及排出→加重缺血，氧

心肌梗塞与血栓的关系

心梗常伴有血栓

溶栓药治疗心梗常常有效

早期使用溶栓药，已逐渐为大家接受

一．硝酸酯类及亚硝酸酯类

本类药物：亚硝酸异戊酯

硝酸甘油

硝酸戊四醇酯

硝酸异山梨醇酯

亚硝酸异戊酯：起效最快，约0.5-1.0分钟，

但现在少用。

①沸点低（10℃）→易挥发→小玻璃管→

用前压碎→吸入

②副作用强烈→强烈头疼

硝酸甘油

nitroglycerin

较常用：片剂，方便，舌下给药

药理作用：

（一）基本作用是松弛各种平滑肌：支气管，胃肠道，胆道，输尿管，血管等

∆其中松弛血管的作用最显著

其特点：

a．直接舒张平滑肌：在体，离体均有效

b．对抗去甲肾上腺素,血管紧张素收缩血管作用c．直接或通过神经刺激，血管仍可收缩

∆松弛血管作用在不同的部位,其作用有差异a．能舒张全身动脉，但对冠状动脉较显著，对毛细血管前括约肌舒张作用较弱

结果：外周阻力下降，后负荷下降，冠状动脉供血升高

b．能舒张全身静脉，但舒张毛细血管后静脉（容量血管）较显著，并远比舒张小动脉作用强。

结果：血液蓄积于大静脉，下肢血管，回心血量降低，前负荷降低，心室充

盈度与室壁张力降低

（二）对心脏的作用治疗量（-）

心收缩力大剂量，会加强

心 率 治疗量，略加快

大剂量，明显加快－降压反

射性引起

前负荷降低（回心血量降低 后负荷降低（动脉扩张，外周阻力↓ 肌张力降低 松弛血管平滑肌的机制：

硝酸酯类→平滑肌，血管内皮细胞→产生一氧化氮（NO ）→激活平滑肌细胞内鸟苷酸化酶→cGMP 升高→蛋白激酶活化→降低胞浆中Ca 2+浓度→肌球蛋白去磷酸化→平滑肌松弛。

抗心绞痛作用机制：

抗心绞痛药硝酸甘油 100多年(1867)前发现。 疗效 迅速，快到一分

钟或五分钟

确切：用药后，

绞痛消失

可靠：均有效

无药可代

机制未明

最初时，以为病因是冠脉痉挛，硝酸甘油

可扩张冠脉，认为其治疗心绞痛

是扩张冠脉的结果

后来：(心导管技术的发展)，将其直接注入冠脉。

①仅部分患者的冠脉流量短时间上升

②心绞痛不能中止发作

iv给药，血压降低，冠脉流量下降，

心绞痛反而缓解。

于是不少人认为：

①冠心病（频发性心绞痛）→冠脉硬化严

重→收缩、舒张幅度下降→扩张冠脉无效

②缺氧是冠脉最强的扩张剂。缺血时，冠

脉已极度扩张。药物难以进一步起效

③冠脉流量升高的药如潘生丁，不能马上

中止心绞痛的发作，而冠脉阻力升高的

药，如心得安反而有助缓解心绞痛

故：单用扩张血管作用，解释硝酸甘油的抗心绞痛作用难以说明