四川省医院护理质量管理评价标准(2018版)(2020年最新)

四川省医院护理质量管理评价标准
（修订）
—2018版
四川省护理质量控制中心主办
2018年
目录
四川省医院护理质量管理评价标准修订说明 (3)
患者身份识别与沟通 (6)
管理质量评价标准 (6)
完全用药管理质量 (8)
评价标准 (8)
住院患者跌倒预防与管理质量标价标准 (10)
住院患者压力性损伤预防 (12)
与管理质量 (12)
输血管理质量 (14)
评价标准 (14)
住院患者导管护理管理 (16)
质量评价标准 (16)
住院患者约束管理质量 (18)
评价标准 (18)
抢救车管理质量 (20)
评价标准 (20)
特级护理质量标价标准 (22)
一级护理质量标价标准 (25)
护理文书书写质量 (28)
标价标准 (28)
护理人力资源管理质量 (30)
标价标准 (30)
预防VAP护理管理 (32)
质量标价标准 (32)
预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量标价标准 (34)
预防导尿管相关尿路感染护理管理质量标价标准 (36)
围手术期管理质量 (38)
评价标准（病区） (38)
围手术期管理质量 (40)
评价标准（手术室） (40)
二、三级护理质量 (42)
评价标准 (42)
仪器设备管理质量 (44)
评价标准 (44)
手卫生管理质量 (46)
评价标准 (46)
护士长行政管理质量 (48)
评价标准 (48)
护理人员岗位培训质量 (50)
评价标准 (50)
护理服务质量评价标准 (52)
护理人员行为规范管理 (54)
质量评价标准 (54)
护理投诉管理质量 (56)
评价标准 (56)
不良事件管理质量 (57)
评价标准 (57)
病区环境管理 (58)
质量评价标准 (58)
四川省医院护理质量管理评价标准修订说明
《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版》从下发并在全省推广应用以来,得到大家的髙度认可,为全省护理质量管理的制度化、标准化、科学化奠定了基础。

经过近4年的使用,各级医疗机构的护理相关制度、规范已健全,护理管理者对质量管理的标准体系已基本明确,在此基础上,本着抓重点、抓关键的原则,质控中心再次组织专家对该系列标准进行修订、简化,更便于实际操作。

一、评价标准修订依据
本评价标准的修订参考了我国等级医院评审标准、国家相关法律法规及管理规范、
国家及卫生行政部门行业标准、国家护理质控中心敏感指标监测项目及《护理质量过
程管理工具包》及专家意见和建议。

二、评价标准修订的主要内容
本次主要修订了《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版》中临床通用标准24项,删除了各级医疗机构在实际检查中基本不扣分的条款,也结合国家护理质控中心敏感指标监测项目及《护理质量过程管理工具包》,增加了《预防呼吸杋相关肺炎护理管理质量评价标准λ《预防导尿管相关尿路感染管理质量评价标准》、《预防中心静
脉导管相关血流感染护理管理质量评价标准》等相关内容,以更好的指导临床护理作。

三、评价标准的适用范围
修订后的评价标准适用于全省二、三级综合及专科医院,社区医院及未评级别的医院若有开展类别相同的护理活动同样适用。

为了更好的理解和使用本套护理质量评价标准,建议最好在使用《四川省医院护理质量管理评价标准〈试行)-2014版》的基础上再使用《四川省医院护理质量管理评价
标准(修订)-2018版》。

四、评价标准的使用说明
(一).评价标准的分类
本评价标准的监控项目分A、B两类。

A类为必选项目,作为每一所医院必
査的项目;B类为可选项目,可根据医院的实际情况自行选取
(二).评价标准的使用要求
本评价标准具有一定宏观性,各医院可在此基础上根据医院质量管理的现状细化
各项评价标准;但涉及到的相关质量指标,不得低于该标准的要求。

各医疗杋构可根据医院实际情况,选用《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版》或《四川省医院护理质量管理评价标准(修订)-2018版》。

(三).评价标准的使用频率
各项评价标准的检査频率可根据医院质量管理现状、上一年度护理质量管理中存
在的问题、护理活动的重要性、危险性、成本及是否易造成伤害等因素,决定检查频率和样本量
(四).评价标准的编号说明
每一个评价标准均有文件编号,文件编号代表的意思是质量评价标准的分类及编号。

如《患者身份识别与沟通管理质量评价标准》的文件编号为:ZLBZ-TA001:质量标准-通用A类1号;《围手术期管理质量评价标准(病区)》文件编号为:ZLBZ-TB016质量标准-通用B类16号。

(五).检査与记录说明
1.检查对象:各临床科室
(1)临床科室自评主要针对每位护理人员的落实情况;
(2)大科(片区)、护理部针对每个临床科室的落实情况。

2.检查方法
釆用实地查看、现场访视、访谈及资料査阅等。

3.检查记录
(1)“√”表示正确(或完整),各项完全相符
(2)“×”表示,有一项不相符均属
(3)“NA”表示不适用或不涉及该项目
4.结果计算
(1)评价标准的每一项目没有赋予分值,计算时看整个评价标准共有多少
项目,落实了多少项目,计算得分百分率。

(2)得分百分率%检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数不适用项目数)×100
(3)科室结果判定:所抽取检查的样本凡有1个样本不符合该项目标准,该项目科室结果判定为“×”,即表示科室该项目落实不正确(或不完整)
（4)评价标准中所涉及的指标计算方法,详见该评价标准的具体计算说明。

四川省护理质量控制中心
2018年12月
四川省护理质量控制中心
患者身份识别与沟通
管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA001
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期：检查人：
检查项目科室
结果
病案号及检查结果
1.身份识别与查对
1.1对就诊患者住院病历施行唯一标识管理(社保卡编号、身份证号、病历号等)
1.2住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用
“腕带”识别患者身份
1.3重点部门(急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室)使用“腕带”条码技术识别患者(儿)身份
1.4对传染病、药物过敏等特殊患者有识別标志(腕带与床头卡)
1.5诊疗活动时至少同时使用姓名、病历号等两项信
息核对患者身份
1.6为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗
活动时双人核对患者姓名、病历号/就诊号
1.7用电子设备(如PA)辨别患者身份时,仍需语化查对
1.8诊疗活动时应邀请患者或其近亲属陈述患者姓名
2.医嘱执行查对
2.1医嘱转抄(录)后,由转抄和执行者核对并签名
2.2有疑问或模糊不清医嘱及处方澄清后执行
2.3只在紧急抢救时执行曰头医嘱
2.4口头医嘱执行者需复述确认,双人核查后执行
2.5医嘱班班双人查对并签名
2.6护士长每周参与医嘱大查对并签名
3.危急值管理
3.1病区有危急值管理目录
3.2接获非书面危急值报告,接听者应大声复述,确保准确无误
3.3接获危急值后及时报告经治医生或值班医生,并记录
3.4危急值报告记录完整、规范
4.病区对身份识别与沟通管理有自查、分析及改进措
施
5.无患者身份识别错误事件发生
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“Ⅹ”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频次:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。

二、指标计算公式
1.身份识別与沟通管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检耷项目数不适用项目
数)100%。

2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)×100%。

备注:患者用药时的身份识别与查对按《安全用药管理质量评价标准》相关要求执行。

四川省护理质量控制中心
完全用药管理质量
评价标准文件编号：ZLBZ-TA002
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期：检查人：
检查项目科室
结果
病案号及检查结果
1.病区药品专人管理
2.病区根据需要配备药品并有备用药品目录及数量清
单
3.对备用药品进行动态管理,遵循先进先出原则
4.病区药品严格交接班,有交接记录
5.麻醉及一类精神药品管理
5.1保险柜存放
5.2双锁双人管理
5.3销毁双人签字
5.4麻醉药品、一类精神药品实行批号管理,开具的药品可溯源到患者
6.高警示药品管理
6.1有高警示药品目录
6.2专柜存放
6.3有高警示标识
7.低温保存药品(冰箱内药品)
7.1冰箱药品分区存放
7.2冰箱内高警示药品有警示标识
7.3易混淆药品有警示标识
7.4药品有启用日期及过期日期
7.5冰箱温度符合药品存放要求
7.6有温度监测记录
8.外用药品管理
8.1专区存放
8.2分类放置
8.3标识醒目
8.4有启用日期及过期日期
8.5危险品专柜上锁管理
8.6有危险品警示标识
9.严格遵医嘱给药
10.给药前查对医嘱与患者用药信息
11.配制药品前检查药品(包括溶媒)的有效期及质量
12.配制药品前检查输液用物的效期及质量
13.给药时请患者或其亲属陈述患者姓名
14.给药时核对患者姓名、床号、住院号、药名、剂
量、浓度、给药时间及途径
15.给药后再次核对上述信息并签字确认
16.患者自带药品的管理和使用符合医院相关规定
17.注射器一人一用一抛弃
18.根据给药时间分次发放口服药并说明用法
19.指导/协助患者服药
20.观察药物不良反应并及时报告处理
21.告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注
意事项
22.病区对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记
录
23.药品无过期
24.药品无变质
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“Ⅹ”表示不正确(或不完整),有一项不符均
属之;“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频次:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。

二、计算公式
1.安全用药管理落实率(%)检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)×100%。

2.单项正确或完整率(%)各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)×100%。

四川省护理质量控制中心
住院患者跌倒预防与
管理质量标价标准文件编号：ZLBZ-TA003
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期：检查人：
检查项目科室
结果
病案号及检查结果
1.落实预防住院患者跌倒的制度流程
2.选择合适的评估工具进行风险识别
3.患者入院时进行跌倒风险评估
4.根据病情、用药变化再评估并记录
5.风险评估分值与患者实际病情相符
6.告知患者/家属跌倒风险及防范措施,有记录
7.高风险患者有警示标识
8.高风险患者活动有人搀扶或帮助
9.运动锻炼方式适宜
10.环境和器物安全
10.1地面清洁干燥
10.2活动范围内无障碍物
10.3夜间照明适度
10.4卫生间、浴室、配餐间、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施,有防滑及防跌倒标识
10.5患者使用的床、轮椅、平车、助行器等功能良好
10.6有跌倒风险患者使用保护性床栏
11.服用有体位性低血压副作用的药物半小时内卧床或坐位
12.科室对跌倒安全管理有自查、分析、整改
13.有住院患者跌倒发生率数据收集与分析
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量:(1根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求;(2)依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。

二、指标计算公式
1.患者入院时跌倒风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数×100%。

2.住院患者跌倒发生率(‰)=同期住院患者中发生跌倒患者例次数/统计周期內住院患者人日数×1000‰。

3.住院患者跌倒伤害率=同期住院患者中发生跌倒伤害例次数/统计周期内住院患者中发生跌倒的患
者总例次数×100%。

4.跌倒伤害某等级比率〓同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数/统计周期內住院患者中
发生跌倒伤害例次数×100%。

5.跌倒管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)×100%。

6.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)×100%
四川省护理质量控制中心
住院患者压力性损伤预防
与管理质量文件编号：ZLBZ-TA004
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期：检查人：
检查项目科室
结果
病案号及检查结果
1.有效落实预防压力性损伤的制度流程
2.选择合适的评估工具进行风险识别
3.对每位患者进行压力性损伤风险评估
4.按风险程度及病情变化进行动态评估
5.风险评估分值与患者实际病情相符
6高风险患者有警示标识
7.配备预防压力性损伤的设备材料
8.医护人员能正确选用预防压力性损伤的设备材料
9.有风险的患者每日皮肤检查,尤其是受压区域
10.至少每2小时翻身一次
11.保持床单位平整、干燥、无屑
12做好失禁和潮湿管理
12.1使用PH弱酸性/中性清洗液
12.2皮肤清洁干燥
12.3使用皮肤屏障产品
13.加强营养管理
13.1个体化营养指导
13.2压力性损伤高风险患者有营养相关指标监测
14.患者/家属知晓压力性损伤预防相关知识
15.每次换药时对压力性损伤的愈合进行评估
16.对压力性损伤风险管理有检查、分板与反馈
17.有住院患者压力性损伤发生率数据指标收集分析与改进
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均
属之;“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量:(1)根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求;(2)依次抽取
危重患者、一级护理患者、活动受限患者。

二、指标计算公式
1.患者入院时压力性损伤风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数×100%。

2.住院患者院内压力性损伤发生率(%)=同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总
数100%。

3.压力性损伤管理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/总的检查项目数-不适用项目数×100%。

4.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)×100%。

四川省护理质量控制中心
输血管理质量
评价标准文件编号：ZLBZ-TA005
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期：检查人：
检查项目科室
结果
病案号及检查结果
1.标本采集送检
1.1采血前:双人核对医嘱、《临床输血申请单》、
标本管标签
1.2告知患者采血的目的、配合事项
1.3采血时:双人核对标本管标签、患者姓名、病案
号及腕带相关信息
1.4一次只能采集1个患者的血型鉴定和交叉配血标本
1.5严禁从静脉输液通路中采集血标本
1.6采血完毕,双人核对标本管标签、患者姓名、病
案号及腕带相关信息
1.7采血人与核对人在《输血申请单》指定位置签名
1.8医护人员与输血科人员双方核对患者信息并签名
2.取血
2.1取血时取血者检查血液物理外观、血袋封闭、标
签及包装完全合格
2.2发血者、取血者双人核对受血者姓名、科室、病
案号、血型(包括Rh)、血液品种、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液有效期,并签名
23临床科室取回的血液应尽快输注,不得自行储血3.血液输注
31输血前核对:一人持病历、发血记录单、男一人持血袋,逐项执行一人先诵读,另一人复读;核对一遍后交叉再次核对
3.2输血前核对内容:患者姓名、科室、病案号、血型(包括Rh)血液品种、血量、血袋编号、交叉配血
试验结果、血液有效期、质量
3.3输血时核对:由两名医护人员带病历、发血记录单、血袋、输液单至患者床旁,双人核对,核对内容同输血前核对
3.4输血后核对:双人再次核对,核对内容同输血前核对
3.5参与核对的双人在输血单上签名
3.6输血器符合国家相关标准要求
3.7输血起始速度宜慢,应观察15min,无不适再根据
患者病情和年龄调节滴速8从发血到输血结束不得
超过4小时
3.9血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快
速度输注
3.10连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换
1次
3.11血液制品不应加热,不应随意加入其它药物
4.输血观察记录
4.1观察患者局部和全身反应(如皮疹、寒战、发热
等)
4.2记录患者输血起始和结束时间、速度、输血量、
患者主诉等
4.3输血完毕,将输血记录单及发血记录单粘贴在病
历中
4.4岀现输血不良反应及时报告处理,并填报《输血
不良反应报告单》
5.使用输血器和辅助设备(如血液复温)操作规范
6.输血完毕空血袋应低温保存24h
7.护理人员熟悉输血严重危害(SHoT)方案、处置规
范与流程
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。

二、指标计算公式
1.输血管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检査项目数-不适用项目数)×100%。

2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整》人数(总的检查人数-不适用人数)×100%。

四川省护理质量控制中心
住院患者导管护理管理
质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA006
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期：检查人：
检查项目科室
结果
病案号及检查结果
1.导管护理管理
1.1遵医嘱为患者置管
1.2PIαC/CV℃等深静脉置管有知情同意书
1.3有非计划性拔管危险因素评估并记录
1.4有非计划性拔管高风险患者有警示标识
1.5有导管名称标识
1.6有置管(更换)时间标识
1.7导管固定方法正确
1.8导管维护
1.8.1敷料潮湿、松散或污染,应重新更换
1.82更换敷料时观察局部有无红肿、发热、疼痛等
现象并记录
1.9按说明书要求更换导管及引流袋
1.10告知患者/家属置管目的及导管护理注意事项
1.11非计划拔管有统计分析
2.预防气管插管非计划拔管集束化护理
2.1按气管插管维护操作流程进行维护
2.2每日评估留置的必要性,尽早移除不必要的导管2.3气管插管固定正确
2.4气管插管患者有镇静、镇痛评分
2.5气管插管患者镇静、镇痛充分
2.6患者每日暂停镇静,观察患者意识,评估拔管的可能性
2.7每日至少1次气管内管固定和固定部位皮肤清
洁,且需2位护理人员一同执行
2.8每班检查气管导管插管的深度及气囊压力并记录
2.9气管导管插管气囊压力维持在28530cm0
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。

二、指标计算公式
1.导管风险评估率=戴管患者完成风险评估人数/抽查戴管患者总人数×100%。

2.非计划拔管发生率(‰)=同期某导管非计划性拔管例次数/统计周期内该导管留置总日数置×1000‰。

3.导管管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)×100%。

4.预防气管插管非计划拔管集束化措施落实率=检査完全正确(或完整)项目数/总的检査项目数×100%。

5.单项正确或完整率(%)=各单项检査结果正确(或完整)人数/(总的检査人数-不适用人数)×100%。

四川省护理质量控制中心
住院患者约束管理质量
评价标准文件编号：ZLBZ-TA007
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期：检查人：
检查项目科室
结果
病案号及检查结果
1.落实住院患者身体约束管理制度流程
2.对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培
训
3.遵医嘱对患者实施保护性约束
4.告知患者/家属实施保护性约束的目的并签订知情
同意书
5.约束指征合理
6.约束工具选择合理
7.约束部位选择合理
8.约束方式正确
8.1使用衬垫,保护约束部位
8.2体位舒适,约束肢体活动度适宜
9.遵医嘱适当镇痛、镇静
10.有镇痛、镇静效果评价
11.每2小时评估一次(局部皮肤、肢体血循环等)
12.注重对患者是的人文关怀
13.约東记录完整
14.对患者身体约束率有统计分析与改进
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。

二、指标计算公式
1.患者约束管理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)×100%。

2.住院患者身体约束率(%)=同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者人日数×100%
3.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数不适用人数)×100%。

四川省护理质量控制中心
抢救车管理质量
评价标准文件编号：ZLBZ-TA008
护理质量评价标准
制订日期：2014.05
修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期：检查人：
检查项目科室
结果
病案号及检查结果
1.按抢救车物品交接登记本进行清点与交接
2.按抢救车物品定置图规范放置物品
3.抢救物(药)品有目录及数量清单
4.抢救车内高警示药品有警示标识
5.抢救车内易混淆药品有警示标识
6.每班检查抢救物(药)品数量、质量、有效期
7.抢救物(药)品用后及时补充完整
8.专科特殊抢救物(药)品的种类、数量与基数相符
9抢救药品处于备用状态
10.抢救车内的抢救物品、器材处于备用状态
11.护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法
12.护理人员熟练使用抢救物品、器材
13.抢救车专人管理,每班交接有记录
14.护士长每月督查,有记录
15.抢救车上锁管理或使用封条管理的,应严格按照
医院的相关管理制度或规定执行,并符合国家相关要
求
16.病区对抢救车管理有自查、分析、讲评、改进与
记录
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。