颈清扫术

手术效果

取决于肿瘤所处阶段、病例选择和手术质量。其 疗效因多个转移、转移肿块包囊破裂 （ capsular
rupture），颈下部转移等而变差。

Suyderman （ 1985 ）对根治性颈廓清的 3 年无瘤生
存所作统计发现：转移块无包囊破裂者三年无瘤
生存为71%，有破裂者只45%。
手术并发症
颈淋巴结 cN0治疗时机
• 1、同期行预防性颈淋巴清扫术(END)或预防性 颈部放疗(ENI) • 2、 严密随访观察，待出现转移淋巴结后，作 治疗性颈清扫术
不同部位头颈鳞癌的颈淋巴结转移率
• 低危险性， （小于 20% ）包括口底、舌活动部、磨牙 • 后三角、牙龈、硬腭、颊黏膜T1 期病变； • 中危险性， （ 20%～30% ）包括软腭、咽壁、声门上、 • 扁桃体 T1 期病变和口底、舌、磨牙后三 • 角、牙龈、腭、颊黏膜T2期病变； • 高危险性, （大于30%）包括软腭、扁桃体、咽壁和声 • 门上 T1 ～T4期肿瘤及口底、舌、磨牙后三 • 角、牙龈、硬腭、颊黏膜T3 ～T4 期肿瘤。
Lee JG，Krause CJ．Arc—659
选择性全颈清扫（第II~V区淋巴结)，5年生存率相同。
郭星,潘子民,费声重.声门上水平喉部分切除术应用55例.中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:39241. 徐震纲,屠规益,唐平章.喉声门上水平部分切除术在声门上喉癌治疗中的作用.中华肿瘤杂志,1998,20:2962298.
8.淋巴水肿：
• 颈双侧及颈前静脉和淋巴管被切除或切断，术 后可发生面、眼睑和舌等处的淋巴水肿，一般 术后2～3天不明显，约1周或10天后逐渐加剧， 可存在数周、数月甚至更长时间，患者多无明 显不适。
颈淋巴结 cN0的处理
• 定义：根据UICC TNM分期系统对淋巴结状况 的定义， cN0系指经临床综合检查，确定无区 域淋巴 结转移。 其含义有二： • 1、经临床综合检查，未发现肿大淋巴结； • 2、虽检出肿大淋巴结，但不怀疑有转移 （可能为炎症、反应性增生等所致）。
• 颈部以斜方肌前缘为界分为前、后两部: • 前为颈前外侧部（固有颈部），即狭义的颈部， • 后为颈后部或称项部。
颈前部（胸锁乳突肌前缘以内）
1. 颏下三角 2.下颌下三角 3. 颈动脉三角 4. 肌三角
颈外侧部（胸锁乳突肌前缘以外）
• 1. 胸锁乳突肌区 • 2. 颈后三角
颈部解剖（临床分区）
• (2) 颈侧清扫 术(lateral neck dissection)： 切除Ⅱ～Ⅳ 区淋巴结。
(3) 颈前清扫术(anterior compartment neck dissection)：切除Ⅵ区淋 巴结。
• 4) 颈后侧清 扫术 (posteriorl lateral neck dissection)： 切除Ⅱ～Ⅴ区 淋巴结。
扩大颈清扫术
• 根据治疗需要，切除Ⅰ～Ⅵ以外淋巴结，如咽 后淋巴结，纵膈淋巴结等。有时需要切除颈部 其他组织，如肌肉、颈总动脉、腮腺淋巴结、 乳突等
手术（operation）

切口：
计有10余种，可酌情采用。
颈清扫术后处理：
• 术后足量有效抗菌素静滴，止血治疗 • 密切观察引流情况，一般5天拔除引流管，重新加压 包扎。 • 3天后体温>38 ℃，可能感染 • 引流管拔除后鼓励患者下床活动，防止全身并发症 • 术后经胃管进食，有喉、咽手术者14天拔胃管，单 纯颈清扫者2天可拔除胃管。 • 术后放疗在术后一个月内进行
分区性或局限性颈清扫术
• 根据肿瘤原发部位,对N0病例建议行分区性颈清扫术分述如下 • 1.口腔癌:肩胛舌骨肌上清扫术(I~III区),也可延至IV区 • 2.喉癌声门上型:可以只做II~III区清扫，也可向下扩大一站淋巴结做 侧颈清扫术(II~IV区);如果原发肿瘤位于中线部位,可以做双侧II~III 区清扫。 • 3.下咽癌:术前放射治疗后手术生存率较高，因为50Gy可以控制亚临 床灶。 • 4.甲状腺癌:清扫同侧气管食管沟喉返神经周围淋巴结(VI组),根据VI 组淋巴结病理检查结果,决定是否需要行改良性颈清扫术。
根治性颈清扫术
• 适应症：cN2、cN3，多个淋巴结转移，肿瘤大于
3cm，与周围软组织有粘连，无远处转移，全身一般 状况较好。
• 禁忌症：
• • • • (1) 患者一般状况较差，无法耐受全身麻醉和手术。 (2) 原发癌无根治可能。 (3) 远处转移（分化型甲状腺癌例外)。 (4) 颈部淋巴结与重要组织（如颈内动脉、颈总动脉、 锁骨下血管或颈椎)有明显粘连而不能切除。 脉和胸锁乳突肌。
• 切除内容：Ⅰ～Ⅴ区全部淋巴结、副神经、颈内静
改良性颈清扫术
• 适应症：头颈部鳞癌cN1、cN2，转移肿瘤
小于3cm，分化型甲状腺癌的治疗性颈清扫术。
• 切除内容：Ⅰ～Ⅴ区全部淋巴结，保留副神
经、颈内静脉和胸乳肌。
选择性颈清扫术
• (1) 颈肩胛舌 骨肌上清扫术 (supraomohyo id neck dissection)： 切除Ⅰ～Ⅲ区 淋巴结。
屠规益，唐平章，N0淋巴结的前哨淋巴结检测与选择性全颈清扫术；中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：74-77
前哨淋巴结（SLN）检测
研究证实30例喉及喉咽癌患者中，阳性仅占 16.7%（5/30），其余25例SLN阴性患者，不 论在SLN和颈清扫的标本中均未发现阳性转移 癌。
李树春，临床颈淋巴结转移阴性喉及喉咽癌前哨淋巴结检测.中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12：
颈淋巴结转移临床分期(UICC)
• • • • • • • cN0: 临床检查未发现转移，实际可能有 cN1: 同侧单个淋巴结，≤3cm cN2: cN2a:同侧单个淋巴结，＞3cm, ≤6cm cN2b: 同侧多个淋巴结，最大直径≤6cm cN2c: 对侧有或两侧都有，最大直径≤6cm cN3: 转移淋巴结>6cm
4.腮腺瘘：
• 术中应将腮腺断面闭合，或与二腹肌缝合，可 防止瘘的发生。若术后发生腮腺瘘，可服用阿 托品减少分泌并加压包扎。
5.神经损伤：
• 颈清扫术中可意外损伤7、10、11、12颅神经、 臂丛或膈神经 。 • 凡重要神经被切断，尽可能作对端吻合，缝合 时断端应齐整，对合准确，作神经外膜缝合； 有条件者，可在显微镜下作束膜缝合。断端张 力过大，可行神经移植术。
6.气胸：
• 一旦发生，应立即用一个指头放在颈根部气管 旁，这样多能堵住洞口，并立即行前上胸穿刺， 如有气胸，应作闭式引流。一二日后，X线检 查证实空气已大部吸收，即可拔除引流管。
7.感染：
• 术中及术后给予足量广谱扰生素能使感染的危 险几乎可以完全避免。 • 术后彻底止血，冲洗创面，术后保持引流通畅， 皆是减少感染的重要措施。若有感染发生，应 更换更有效的杭生素，加强换药，保持引流通 畅，增强机体抵抗力，多可逐渐愈合。
谢谢
Ⅰ区（level Ⅰ) Ⅱ区（level Ⅱ ) Ⅲ区（level Ⅲ ) Ⅳ区（level Ⅳ) 颏下三角和颌下三角 颈深淋巴结上群 颈深淋巴结中群 颈深淋巴结下群
Ⅴ 区（level Ⅴ) 颈后三角区淋巴结 群 Ⅵ 区（level Ⅵ) 颈前间隙淋巴结群
Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, et al. Standardizing neckdissection terminology [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1991,117:601- 605.
颈清扫术式分类
• • • • 根治性颈清扫（radical neck dissection) 改良根治性颈清扫(modified neck dissection) 选择性颈清扫(selective neck dissection) 扩大颈清扫(extend radical neck dissection)
颈清扫术(Neck Dissection)
厦门中医院耳鼻喉科
高金虎
颈清扫历史发展
1906. Crile 开始报道根治性颈清扫术（radical neck
dissection)
1965. Bocca 发展了功能性颈清扫手术
上世纪80年代 提出了改良颈清扫术
上世纪80年代末提出选择性颈清扫术
颈部解剖（解剖学分区）
• 1、出血：颈动脉损伤，可压迫出血处止血， 明视下找出损伤部位，以5-0尼龙线缝合血管 裂口，或进行血管远、近段对端吻合。 • 损伤锁骨下动脉，于近心段结扎，或充分暴露 出来，缝合破裂口。 • 手术中结扎切断的动脉如颈外动脉和甲状腺上、 下动脉及颈横动脉等，都应行双重结扎。
2. 空气栓塞：
• 很少发生，若发现有空气进入脉管内，应立
即使病人持头低位，身体左转，使气体积于右 心，必要时作右心穿刺抽气 。
3.乳糜漏或乳糜肿：
• 在颈根处左有胸导管，右有淋巴导管，损伤后 即会发生乳糜漏。胸导管有时高出锁骨上缘达 5cm，故易受损伤。 • 术中损伤，应适当结扎或缝扎，若术后发现乳 糜漏，可先行锁骨上窝加压包扎，无效时可打 开创口，结扎或缝扎。
Mendenhal WM，Million RR，Cassisi NJ．Head Neck Surg，1980，3(1)：15—2O
头颈部癌颈部转移率
屠规益，徐国镇，头颈恶性肿瘤的规范性治疗，北京:人民卫生出版社, 2003，B267.
• 一般认为，颈部隐匿转移率超过15％～20％ 者，需行预防性颈部治疗。