风湿热病历

风湿热病历
患儿XX，10岁，男童，因“发热伴游走性多关节疼痛2+周”入院。

1.患儿系学龄期儿童；
2.急性起病，有受凉史；
3.主要表现：患儿于2+周前因受凉后出现发热（38-40℃），无一定热型，持续至今未完全退热，并伴有游走性多关节疼痛，伴有红肿热症状，以膝、肘、踝关节为甚，躯干及四肢近端有红斑出现，偶有全身肌肉不自主快速运动等症状；无咳嗽、咯血，无胸痛、胸闷，无尿急、尿频及肾区疼痛，无智力减退等症状；患儿家长为求治疗，遂送至我院门诊就诊，门诊查抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，并以“风湿热”收入我科住院治疗；患儿3周前患有“咽峡炎”，现精神较差，饮食少，睡眠欠佳，大便正常。

入院查体：T 39℃， P 100次/分，R 20次/分，W 28kg，急性病容，神清，精神差，步入病房，查体合作。

颌下淋巴结稍肿大，肘、膝、腕、踝等关节伸侧可扪及0.1-1cm大小结节，躯干及四肢近端屈侧可见大小不等、中心苍白、边界清楚的环形或半环形淡色红斑。

头形正常，唇红，咽充血，颈软。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显病理性杂音。

心界扩大，心率100次/分，可闻及奔马律，心音低钝，心脏各听诊区可闻及不同杂音。

腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣正常。

四肢大关节稍红肿、皮温稍高，及脊柱未见畸形，神经系统检查无异常。

4.辅助检查：抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，心电图提示异常。

初步诊断及依据：风湿热依据：患儿系学龄期儿童，急性起病，有受凉史；因“发热伴游走性多关节疼痛2+周”入院；患儿3周前患有“咽峡炎”；查体：T 39℃，颌下淋巴结稍肿大，肘、膝、腕、踝等关节伸侧可扪及0.1-1cm大小结节，躯干及四肢近端屈侧可见大小不等、中心苍白、边界清楚的环形或半环形淡色红斑；心界扩大，心率100次/分，可闻及奔马律，心音低钝，心脏各听诊区可闻及不同杂音；辅查：抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，心电图提示异常。

故诊断。

鉴别诊断及依据：
1.幼年特发性关节炎依据：多3岁以下发病，多侵犯小关节，反复发作后留有后遗症。

2.急性化脓性关节炎依据：全身中毒症状重，多为单关节炎，血培养阳性，多为金黄色葡萄球菌。

3.急性白血病依据：除发热、关节痛外，常有贫血、出血倾向、肝脾肿大等症状，骨髓象可鉴别。

4.病毒性心肌炎依据：较少发生心内膜炎，杂音不明显，科发现病毒感染依据。

诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予休息、抗感染、抗风湿、对症、支持等治疗。