急性脑梗死溶栓的护理全解
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溶栓后2h 溶栓后4h 次日
凝血酶原时间 （prothrombin time，PT） 国际标准化比值 （international normalized ratio，INR） 活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time, APTT) 纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB） 凝血酶时间 (thrombin time, TT)
如有应及时处理
22
6、溶栓后护理的注意事项
24小时内绝对卧床、避免插胃管
用药30分钟内尽量避免插尿管
仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）
23
溶栓病例分享
病史：患者，女性，67岁，今年7月25日12：00在家无明显
诱因突发右侧肢体活动障碍摔倒在地，伴胡言乱语，口齿不 清，遂由家人送至我院就诊。 入院查体：血压167/90mmHg，头颅CT示：未见异常（急 性脑梗死24h后CT方能显影）；实验室：生化、凝血功能、 血常规基本正常。 诊断：急性脑梗死。 入住我科：1、家属签字同意静脉溶栓。 2、14：25予爱通立66mg静脉溶栓治疗。 3、26/7查体：病情明显好转，口齿欠清，对答切题，四 肢肌力5-级，血压140/90mmHg。 4、28/7 查体;四肢肌力5级，口齿清楚，对答切题。
18
3、观察出血征象
皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出
血、鼻出血、注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查 （用药24小时后复查）
19
4、血常规、凝血功能监测
项目名称 参考值范围 11-14秒 0.8-1.15 25-35秒
溶栓后1h
神经内科 姚怡萍
1
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑梗死的发病率为 110 / 10 万， 约占 全部脑卒中的60% ~ 80%。我国平均12 秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。
2
脑组织对缺血缺氧损害非常敏感
30秒：脑代谢发生改变
1分钟：神经元功能活动停止
5分钟：脑梗死
3
争分夺秒
④口服抗凝药及凝血酶原时间>15S；48小时 内接受过肝素治疗（部分酶原时间超出正常 范围）。 ⑤血小板计数〈10万者， 血糖〈2.7mmol/L。 ⑥收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。 ⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 ⑧妊娠。 。
溶栓药物选择
重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA） ---爱通立（规格：20mg/50mg）
溶栓配合（夜间）
病人入科→称体重→安置患者 溶栓前分工 护士A：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生 命体征并记录。
护士 B：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本
溶栓时分工 护士A:配置溶栓药物.抽取总剂量10%药物一分钟内
静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并 发症 护士B:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完.
＊绿色通道
＊科学的流程
4
脑梗死的最主要病因
——动脉粥样硬化血栓形成
5
脑梗死常见的发病机制
堵塞小动脉，造成脑组织局 部供血不足、脑组织坏死
血凝块（血栓）脱落，随血流 到达脑部小动脉
脂质板块破裂、血栓形成
6
早期溶栓再通是防止缺血脑 组织发生不可逆性损伤、降 低致残率的最理想方法。
7
适应症
①年龄18-75岁。 ②发病在3~4.5小时以内。 ③脑功能损害体征持续存在超过1小时， 且比较严重（NIHSS评分7-22分）。 ④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折） 证据。 ⑤患者或家属签署知情同意书。
8
禁忌症
①既往有
，包括可疑蛛网膜下腔出 血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出 血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术 史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧 小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的 证据。
9
1b.意识水平提问： 1c.意识水平指令： 2.凝视：
3.视野 4.面瘫：
012
0123 0123 01234 5a.左上肢 5b.右上肢 6b. 右下肢
5.6.上下肢运动：
01234 6a. 左下肢 012 01 0123 01 012
7.共济失调： 8.感觉： 9.语言: 10.构音障碍： 11.忽视症：
溶栓后的观察及护理
1、生命体征监测 15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours
17
2、NIHSS
（用于评价患者神经 功能指标）
q1h×6h q3h×72h
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ评分项目 1a.意识水平：
得分 0123 012 012
用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总
剂量的10%在1-2分钟内立即iv，其余90% 在60分钟iv.drip完毕，输注完毕后生理 盐水冲管。（推注延长管内的药物）
14
溶栓配合（白天）
病人入科→称体重→安置患者
溶栓前分工 护士A：和急诊护士交接班。 护士B：吸氧，监护，测量生命体征并记录。 护士C：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本 溶栓时分工 护士B：配置溶栓药物. 护士A:抽取总剂量10%药物一分钟内静脉推注，负 责监测并记录生命体征，观察有无并发症 护士C:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完.
2-4g/L 15-18秒
20
5、并发症
颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血 再闭塞 药物过敏
发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性 休克
21
6、溶栓后护理的注意事项
防止损伤与出血：
避免不必要的触及病人，
尽量减少肌肉、动静脉注射次数，
药物注射完毕局部按压5-10分钟，
注意注射部位有无发红、疼痛，
24
常言道“三分治疗，七分护 理”，这句话虽然并不十分准确， 但却反映了护理工作的重要作用 和地位。它关系到人们的健康和 生命。所以说不管前进的路有多 难，我们既然选择了这条路，就 要坚定地走下去。
25
药品应放 冰箱冷藏、 避光保存 药液应现配现用
11
溶栓流程
溶栓前的准备 rt-PA用法
溶栓的观察及护理
12
溶栓前准备工作
准备好床单位（铺好产垫和中单）
吸氧装置、监护、微泵
输液一套（留置针、敷贴，采血针，采
血管） 耳温计、血糖仪、秤 溶栓药物
13
溶栓药物用法
rt-PA（3小时内） 用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过 90mg）
凝血酶原时间 （prothrombin time，PT） 国际标准化比值 （international normalized ratio，INR） 活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time, APTT) 纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB） 凝血酶时间 (thrombin time, TT)
如有应及时处理
22
6、溶栓后护理的注意事项
24小时内绝对卧床、避免插胃管
用药30分钟内尽量避免插尿管
仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）
23
溶栓病例分享
病史：患者，女性，67岁，今年7月25日12：00在家无明显
诱因突发右侧肢体活动障碍摔倒在地，伴胡言乱语，口齿不 清，遂由家人送至我院就诊。 入院查体：血压167/90mmHg，头颅CT示：未见异常（急 性脑梗死24h后CT方能显影）；实验室：生化、凝血功能、 血常规基本正常。 诊断：急性脑梗死。 入住我科：1、家属签字同意静脉溶栓。 2、14：25予爱通立66mg静脉溶栓治疗。 3、26/7查体：病情明显好转，口齿欠清，对答切题，四 肢肌力5-级，血压140/90mmHg。 4、28/7 查体;四肢肌力5级，口齿清楚，对答切题。
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3、观察出血征象
皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出
血、鼻出血、注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查 （用药24小时后复查）
19
4、血常规、凝血功能监测
项目名称 参考值范围 11-14秒 0.8-1.15 25-35秒
溶栓后1h
神经内科 姚怡萍
1
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑梗死的发病率为 110 / 10 万， 约占 全部脑卒中的60% ~ 80%。我国平均12 秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。
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脑组织对缺血缺氧损害非常敏感
30秒：脑代谢发生改变
1分钟：神经元功能活动停止
5分钟：脑梗死
3
争分夺秒
④口服抗凝药及凝血酶原时间>15S；48小时 内接受过肝素治疗（部分酶原时间超出正常 范围）。 ⑤血小板计数〈10万者， 血糖〈2.7mmol/L。 ⑥收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。 ⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 ⑧妊娠。 。
溶栓药物选择
重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA） ---爱通立（规格：20mg/50mg）
溶栓配合（夜间）
病人入科→称体重→安置患者 溶栓前分工 护士A：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生 命体征并记录。
护士 B：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本
溶栓时分工 护士A:配置溶栓药物.抽取总剂量10%药物一分钟内
静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并 发症 护士B:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完.
＊绿色通道
＊科学的流程
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脑梗死的最主要病因
——动脉粥样硬化血栓形成
5
脑梗死常见的发病机制
堵塞小动脉，造成脑组织局 部供血不足、脑组织坏死
血凝块（血栓）脱落，随血流 到达脑部小动脉
脂质板块破裂、血栓形成
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早期溶栓再通是防止缺血脑 组织发生不可逆性损伤、降 低致残率的最理想方法。
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适应症
①年龄18-75岁。 ②发病在3~4.5小时以内。 ③脑功能损害体征持续存在超过1小时， 且比较严重（NIHSS评分7-22分）。 ④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折） 证据。 ⑤患者或家属签署知情同意书。
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禁忌症
①既往有
，包括可疑蛛网膜下腔出 血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出 血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术 史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧 小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的 证据。
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1b.意识水平提问： 1c.意识水平指令： 2.凝视：
3.视野 4.面瘫：
012
0123 0123 01234 5a.左上肢 5b.右上肢 6b. 右下肢
5.6.上下肢运动：
01234 6a. 左下肢 012 01 0123 01 012
7.共济失调： 8.感觉： 9.语言: 10.构音障碍： 11.忽视症：
溶栓后的观察及护理
1、生命体征监测 15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours
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2、NIHSS
（用于评价患者神经 功能指标）
q1h×6h q3h×72h
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ评分项目 1a.意识水平：
得分 0123 012 012
用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总
剂量的10%在1-2分钟内立即iv，其余90% 在60分钟iv.drip完毕，输注完毕后生理 盐水冲管。（推注延长管内的药物）
14
溶栓配合（白天）
病人入科→称体重→安置患者
溶栓前分工 护士A：和急诊护士交接班。 护士B：吸氧，监护，测量生命体征并记录。 护士C：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本 溶栓时分工 护士B：配置溶栓药物. 护士A:抽取总剂量10%药物一分钟内静脉推注，负 责监测并记录生命体征，观察有无并发症 护士C:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完.
2-4g/L 15-18秒
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5、并发症
颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血 再闭塞 药物过敏
发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性 休克
21
6、溶栓后护理的注意事项
防止损伤与出血：
避免不必要的触及病人，
尽量减少肌肉、动静脉注射次数，
药物注射完毕局部按压5-10分钟，
注意注射部位有无发红、疼痛，
24
常言道“三分治疗，七分护 理”，这句话虽然并不十分准确， 但却反映了护理工作的重要作用 和地位。它关系到人们的健康和 生命。所以说不管前进的路有多 难，我们既然选择了这条路，就 要坚定地走下去。
25
药品应放 冰箱冷藏、 避光保存 药液应现配现用
11
溶栓流程
溶栓前的准备 rt-PA用法
溶栓的观察及护理
12
溶栓前准备工作
准备好床单位（铺好产垫和中单）
吸氧装置、监护、微泵
输液一套（留置针、敷贴，采血针，采
血管） 耳温计、血糖仪、秤 溶栓药物
13
溶栓药物用法
rt-PA（3小时内） 用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过 90mg）