肠内外营养

激素）；合成其它生理活性物质（嘌呤； 嘧啶等）。 （2） 单糖：提供能量，4.3Kcal/Kg。 （3） 脂肪乳剂：提供能量9.3Kcal/Kg。 （4） 电解质、微量元素、维生素、水
肠外营养配方和剂量（Kg BW/d）
（1）
一般配方原则 ① 非蛋白热量：脂肪乳提供40～60%， 余由葡萄糖提供。 ② 氮源：由复方氨基酸注射液提供。1g 氮≌6.25g氨基酸。 ③ 热氮比：150～180Kcal/1g氮。 （2）热卡供应：25—45Kcal/kg.d

谢谢
营养支持选择原则
PN与EN两者之间应优先选择EN，PV-
PN与CV-PN之间选择PV-PN，EN不足 时，可用PN加强，营养需要高或期望短 期改善营养时用PN，需较长时间营养支 持时应设法用EN。肠内营养治疗从膳食 纤维开始。膳食纤维在结肠内细菌的作 用下可分解成分短链脂肪酸。
胃肠外营Baidu Nhomakorabea的适应症
肠内营养常见的并发症
④ 乳糖不耐受。
⑤ 肠道菌群失调，低蛋白血症也可引起腹泻， 除外或纠正上述情况后，可用易蒙停、亿活 治疗。 ⑥ 恶心和呕吐：滴注速度太快，单次喂养 量过多，胃肠道梗阻；在除外或纠正上述原 因后可以使用止吐药。 ⑦ 胃潴留：喂养后2小时，胃内残留150ml 以上，可考虑胃潴留。胃潴留可引起误吸导 致肺炎。
肠外营养输注途径 中心静脉
二、中心静脉（CVC） ： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）

肠外营养输注途径 中心静脉
如果经周围静脉输入出现三次以上静脉
炎，考虑系药物所致，应采用CVC 或 PICC置管。（D） PN支持时间预计>10~14天，建议采用 CVC 或PICC置管。（B）
胃肠外营养的并发症 感染并发症的处置
导管性服毒症的预防措施有：放置导管
应严格遵守元菌技术；避免中心静脉导 管的多用途使用，不应用于输注血制品、 抽血及测压；应用全营养混合液的全封 闭输液系统；置管后的定期导管护理等。
胃肠外营养的并发症
（3） 代谢并发症
① 氨基酸代谢异常。 ② 高血氨（肝功能不全）。 ③ 某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、 牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏）。
胃肠外营养的并发症
（1） 导管并发症
① 中心静脉置管并发症（气栓、气胸、 血胸、心包填塞等）。 ② 中心静脉导管留置阶段并发症（气 栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓 形成、导管栓塞、乳糜胸等）。
胃肠外营养的并发症
（2） 感染并发症
① 导管败血症。 ② 营养液污染。 ③ 肠源性败血症。
胃肠外营养的并发症 感染并发症的处置
于病人的心，肝，肾功能，对代谢做了 进一步的研究，提出过度的营养与营养 不足同样对机体有害。强调临床上使用 “完全胃肠外营养支持（TPN）”和 “完全胃肠内营养支持（TEN）”概念。 进行科学合理的营养支持。
临床营养支持的目的
维护细胞正常代谢，支持组织器官
功能，调节免疫系统功能，参与机 体生理功能，修复组织器官机构。
肠外营养热卡分配表
成分 葡萄糖 脂肪 供能比 % 50-70 30-50 热卡 Kcal/g 4 9 成人常用量总热 卡 轻：25-30 kcal /kg.d 中：30-40 kcal/kg.d 重：40-50 kcal/kg.d 热：氮比=150180：1
氨基酸
不供能
举例说明
患者60Kg，进行完全外胃肠营养时应补
时。 （2） 刚从冰箱中取出的输液不能马上 输给病人。 （3） 可将输液容器浸泡在温水中加温， 不可煮沸。 （4） 输液在室温下悬挂时间应＜8小时。 （5） 输液管的使用时间不能超过24小 时。
经鼻置管注意的问题
平卧、昏迷或有经鼻（口）气管插管，
放置胃管有困难的患者：导丝，鼻咽通 气管，胃镜协助。 热量密度：最大可达1Kcal/ml。 在开始肠内营养的第一天，不断检测胃 潴留，如果正常可给予肠内营养。
胃肠功能障碍，小肠广泛切除病人（＞
70%），小肠疾患如肠瘘、小肠缺血性 疾病、克隆氏病、放射性小肠炎、肠道 梗阻，创伤或应激病人不能进食或摄入 不足，较严重的恶心呕吐或腹泻，较严 重营养不良伴肠道摄入不足，神经性厌 食症，创伤后的能量消耗。
PN中各种营养素的作用
（1） 氨基酸：合成蛋白质（包括酶和
主要是导管性服毒症。其发病与置管技
术、导管使用及导管护理有密切关系。 临床表现为突发的寒战、高热，重者可 致感染性休克。在找不到其他感染灶可 解释其寒战、高热时，应考虑导管性服 毒症已经存在。
胃肠外营养的并发症 感染并发症的处置
发生上述症状后，先作输液袋内液体的
细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液 管，更换新的输液 。观察 8 小时，若发 热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并 作导管头培养。一般拔管后不必用药， 发热可自退。若 24 小时后发热仍不退， 则应选用抗生素。
肠外营养 脂肪乳推荐意见
3 对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳
以改善氮平衡，促进蛋白质合成（B级推荐），可 能对临床结局有促进（D）。 4 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有 改善（A）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠 外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。（B） 5 目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的 大样本随机对照研究，应用可能有益（D）。
肠内营养投给方法
（1） 口服
（2） 管饲 ① 一次投给：200～400ml/5～10min， 4～6次/day。 ② 间歇重力滴入：200～400ml/次， 20～30ml/min，4～6次/day。 ③ 连续经泵滴注：20～125ml/h，24h 连续泵入。
配方的悬挂及储存时间
（1） 配制好的输液可在冰箱储存24小
临床营养支持基本原则
营养支持应在体重下降前开始，用最简
单/最实际的方法，只要有胃肠道功能， 首选肠内营养，最适合的方法由病人的 情况决定。
临床营养的分类
（一）肠外营养（parenteral nutrition，
PN） 即通过胃肠外途径（静脉）为病人 提供病人所需要的营养素。
（二）肠内营养（经肠内临床营养） （ENTERAL NUTRITION，EN）
血管条件、可能需要的营养液输注天数、 操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定 置管方式。（C）


肠外营养输注途径 外周静脉
一、外周静脉 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远 端部位。（C） 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规 能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合 一溶液，但不建议连续输注时间超过 10~14天。（C）
⑸ 配置应在不间断地一次完成,并不断
加以摇动使混合均匀, ⑹加液体时要重点关闭未接液体的管子, ⑺临时用药用接口加入,常规消毒,加入 药时特别是新药,要注意配伍禁忌. 营养液应在24小时内用完,暂不使用的营 养液应放在4°C冰箱冷藏保存.
肠外营养输注途径
置管方式的选择：
外周静脉置管、中心静脉置管 成人患者中，需要综合考虑患者的病情、
1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂
与喂养方法。1970年太空膳食临床应用， 化学确定膳食，要素膳食。1980s肠功 能的再认识，1990s肠内营养进入发展 期，烧伤病人的肠源性感染，确定了肠 是应激反应的一个中心器官，肠细菌易 位在危重病人中的危害。提出了肠屏障 功能：粘膜屏障，免疫屏障，生物屏障 。
营养概论
营养不良的后果是导致重要生命器官功
能受损。肌肉、肺、心脏、大脑、胃肠 道，免疫功能降低，营养不良将使疾病 恶化并使病程延长。过低营养对伤口的 影响是使炎症过程延长、纤维化受阻、 纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、 神经血管生成和伤口塑形减少。
营养的发展的历史
70年代认识到过高的营养、热量会有损
肠外营养液的配制规程
⑴将电解质,微量元素,胰岛素加入葡萄
糖或氨基酸液中, ⑵磷酸盐加入另一瓶氨基酸(或GS)液中, ⑶脂溶性维生素加入脂肪乳剂中, ⑷ 将含有添加剂的氨基酸,葡萄糖与脂 肪乳剂分别经TNA容器(3L输液袋)的三 个输入口,先注入葡萄糖和氨基酸液,最 后混入脂肪乳剂,
肠外营养液的配制规程
肠外营养 氨基酸推荐意见
1 对于有重度营养风险，需要肠外营养
支持的患者，如果没有特殊代谢限制的 话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平 衡氨基酸溶液（C）。 2 对于需要PN支持的外科术后患者，推 荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A）。 接受PN支持的重症患者，PN配方中也 应包括谷氨酰胺双肽（A）。
肠内营养的优点
（1） 营养因子经门静脉进入肝脏。
（2） 促进肠蠕动。 （3） 增进门静脉系统的血流。 （4） 促进释放胃肠道激素。 （5） 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道 细菌易位。
肠内营养的途径
（1） 鼻胃管：返流、误吸。
（2） 鼻肠管：术后透视下放置，术后 胃镜放置经鼻放置双腔置-空肠营养管， 鼻十二指肠管，鼻空肠管； （3） 术中放置（胃、十二指肠）空肠 造瘘管。 （4） 经皮内窥镜胃造瘘术（PEG）。 （5） 内窥镜经胃腔放置空肠营养管。 （6） 胃造口，空肠造口 对肠瘘的病 人，自瘘口放入营养管。
经鼻置管注意的问题
在应用机械通气的病人肠鸣音常常消失，
但这并不是肠内营养的禁忌症。只要无 明显腹涨，胃留液＜100ml，无肠内营 养禁忌症，就可以试用胃肠道。 实施管饲的病人尽量取半座位或低斜 坡位。上身抬高30度。
肠内营养常见的并发症

① 管道堵塞：管道未冲洗，管道太细， 配置的太粘稠，营养液内加入药物。 ② 腹泻：速度太快（＞150ml/h），喂 养量太大（＞350ml）。 ③营养液：营养液污染，营养液在室 温下放置时间，悬挂时间过长（＞8～ 12h），管道系统未冲洗。营养液渗透 压过高，注入时温度太低。
肠外营养 脂肪乳推荐意见
1 应用肠外营养的成人患者其肠外营养
配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）。 但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的 患者，应根据患者的代谢状况决定是否 应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能 的风险与获益（D）
肠外营养 脂肪乳推荐意见
2 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根
据患者的脂代谢情况决定，一般为 20%~50%。无脂代谢障碍的创伤和危 重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪 构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪 乳替代部分长链脂肪乳（D）
危重病人的肠外营养、肠内营养
二十世纪医学的重要成就

营养支持，抗生素， 输血技术，重症监护， 麻醉技术，免疫调控，体外循环。
营养概论
1976年Bistrian对美国某医院住院患者进 行营养调查，发现内科住院患者的44%， 外科住院患者的50%存在蛋白质—热量 营养不良。1985年赵扬冰指出普外科非 急诊住院患者40%存在蛋白质—热量营 养不良。1989年江西医学院吴兆敏也提 出普外科住院患者中47%存在有蛋白 质—热量营养不良。
胃肠外营养的并发症
（4） 高氯性代谢性酸中毒（肾功能不
全） ① 糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病 昏迷、低血糖休克。 ② 脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高 脂血症。
胃肠外营养的并发症
（5） 肝脏和胆道系统并发症
代谢性骨病，无机盐类代谢障碍，微量 元素缺乏，维生素缺乏，肠功能障碍。
肠内营养（经肠内临床营养） （ENTERAL NUTRITION，EN）
给的每天热量分配： 总热量：60kg*35kcal/kg=2100kcal 葡萄糖占60%：60%*2100=1260kcal 即为1260/4=340g葡萄糖 脂肪乳占40%：40%*2100=840kcal 即为840/9=93g
举例说明
所需氨基酸的计算方法：
热氮比：150～180Kcal：1g 总热量2100/150=14g氮 6.25g复方氨基酸相当于1g氮。 所需复方氨基酸6.25*14=87.5g氨基酸 即为12%AA250ml的3瓶。