关于外科水电解质和酸硷平衡失调课件

重度：血钠＜120，＋精神神经症状
（抑郁）缺NaCl 0.75～1.25g/Kg(1.0g/Kg)
低渗性缺水诊断
病史 临床表现 血钠＜135mmol/L，尿比重
＜1.010
血浓缩
低渗性缺水治疗
等渗盐水（轻、中度） 0.9%NaCl， 5%GNS。
重度：5%NaCl 200～300ml。 临床分度法：轻、中、重，0.5，0.7，
体液平衡及渗透压调节(1)
由神经—内分泌分流调节，肾— 主要调节器官。
下丘脑—垂体后叶—ADH →水调
节→尿量变化—维持正常渗透压。
肾素—醛固酮 →Na+调节→尿Na+
变化→维持血容量。
体液平衡及渗透压调节(2)
一般先通过下丘脑—垂体后叶—
ADH，调节渗透压，然后再通过
肾素—醛固酮来恢复维持血容量。 当血容量锐减时，机体以牺牲渗
1.0g／Kg。 公式法：补钠量(mmol)＝血钠下降值
(mmol/L)×体重(Kg)×0.6(女：0.5)。 首日先补1/2，加补生理量2000～2500ml。
注意纠酸，补钾。
男，50Kg。血 132mmol/L， 首日应补0.9%NaCl多少。
50×0.5=25g，
先补1/2，
12.5g＋4.5g=17g=1800ml 0.9%NaCl。
From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed
钠钾ATP酶作用示意图 （维持细胞外高钠，细胞内高钾）
细胞内高K+低Na+，细胞外高 Na+低K+ ，依赖细胞膜Na+— K+ATP酶。
ATP→ADP，释出能量使Na+ 不断渗出细胞外， K+进入细
胞内。
细胞内外渗透压差，依赖离子 渗透和水的自由进出（由低渗 →高渗）。
透压为代价，优先保持血容量。
体液代谢失调(2)
按水、钠丢失比例分成： 高渗性缺水(Hypertonic dehydration)
低渗性缺水(Hypotonic dehydration)
等渗性缺水(Isotonic dehydration)
水中毒(Water intoxication)
高渗性缺水病因
关于外科水电解质 和酸硷平衡失调
概述
体液量（占体重）－
男性：60％ ％
女性：50％
新生儿：80
体液－
细胞内液：占体重35％ 40％
细胞外液：占体重20％，其中
组织间液 15％
血浆
5％
体 液(2)
组织间液：功能性和无功 能性细胞外液
功能性细胞外液在维持机 体水电解质平衡起重要作 用。
概述（续）
50Kg×6%＝3000ml，先补
1/2，1500ml。
1500ml+2000~2500ml=
因
缺水＜缺钠，血<135mmol/L。
胃肠消化液持续性丧失: 呕吐，胃肠
减压，慢性肠梗阻。
大创面的慢性渗液。 应用排钠性利尿剂，未补钠。 输液时只补水未补钠。
缺水＞缺钠，血钠＞150mmol/L 水摄入不够：食道Ca，重危病人
胃肠内外营养支持。
水丧失过多：高热、大汗、大面
积烧伤暴露疗法,糖尿病。
高渗性缺水体液变化
高渗性缺水病理(1)
细胞外液缺水→高渗→细胞外液高Na+
→细胞内脱水。 细胞内脱水：
腺体分泌↓→汗少、唾液少; 下丘脑口渴中枢↑→口渴; 皮肤粘膜干燥→散热下降→发热; 脑细胞功能障碍→N.S症状(狂燥）。
高渗性缺水病理(2)
细胞外液缺水→高渗→下丘脑渗透压
受器↑→ADH↑→肾重吸收水↑
细胞外缺水→血容量↓→肾素—醛固 酮↑→水、钠重吸收↑
二者共同作用→尿少，尿比重＞
1.030，氮质血症，代谢性酸中毒。 晚期血容量↓↓→BP↓→休克。
高渗性缺水病理(3)
主要特点：
细胞内缺水为主 血容量之改变在晚期
血容量↓↓ →BP↓→休克。
重点：细胞外脱水为主，表 现为血容量不足。
低渗性缺水临床表现
按血钠水平分三度：
轻度：血钠130～135，头晕、乏力、
手足麻木、尿Na+↓，缺NaCl 0.5g/Kg。
中度：血钠120～130，＋Ｐ↑、BP↓，直
立性晕倒，尿少，缺NaCl 0.5～
0.75g/Kg。(0.7g/Kg)
等渗性缺水病因
缺水＝缺钠，血钠正常或略低。 消化液急性丧失：肠外瘘，大量
呕吐。
体液丧失在感染灶和软组织内：
高渗性缺水临床表现
按症状和体征分三度
轻度：口渴，
2～4％(3％)
中度：口渴↑↑，唇舌干燥，皮肤弹性差，
眼窝凹陷，尿少，尿比重↑，氮质血症，
代谢性酸中毒， 4～6％(6％)
重度：＋精神神经症状（亢进）＋BP↓，
＞6％(9％)
高渗性缺水诊断
病史 临床表现
尿比重＞1.030 血Na+＞150mmol/L 血液浓缩，RBC↑，Hb↑
无功能细胞外液－对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液
占体重1～2%，占组织间液10%
消化液－ 大量丢失，会使体液发生明显变化
正常人水份日常交换量(1)
摄入： 三个来源
饮水： 1000～1500ml 食物中含水 700ml 代谢产生水 300ml 合计:2000～2500ml
高渗性缺水治疗
补水和低渗液，5%GS或0.45%NaCl 临床分度法：轻、中、重，按3%、6%、
9%计算，首日先补1/2 公式法：
补水量(ml)＝血钠升高值(mmol/L)×体重
(Kg)×4 还应补给正常生理量2000～2500ml
男，50Kg，中度缺水（口渴、
唇干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、 尿少），试订第一天补液量。
正常人水份日常交换量(2)
排出： 四条去路
尿： 1000～1500ml
皮肤：
500ml
呼吸：
300ml
粪：
200ml
合计:2000～2500ml
概述（续）
细胞外液
离子成分 细胞内液
阳离子
Na+
K+ Mg2+
阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质
HPO42+ 蛋白质
血浆渗透压－290～310 mOsm / L
低渗性缺水的体液变化
低渗性缺水病理(1)
细胞外缺钠→低渗→渗透压感
受器↓→ADH↓→肾重吸收水
↓ →尿量↑ →使渗透压 ↑→细胞外液↓ ↓ →细胞间 液进入血，部分补偿容量。
机体牺牲渗透压，维持血容量
→肾素—醛固酮↑→肾保Na+、
水。
低渗性缺水病理(2)
血容量下降→垂体后叶↑→ADH
↑→肾重吸收水↑。 二者作用 →尿少。