餐饮服务许可模板

餐饮服务许可申请书

申请人：经济开发区小精灵双语幼儿园申请日期：2015年9月15日

国家食品药品监督管理局制

工商行政管理部门出具的

企业名称预先核准证明复印件（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）

法定代表人（负责人或者业主）的身份证明

身份证复印件

说明：请反正面复印

不属于被限定人员的声明

申请人王晓芬身份证号码，不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。

无违反《食品安全法》规定聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为。

特此声明！

法定代表人或负责人签名（盖章）：

2015年09 月15 日

小精灵双语幼儿园方位图

新兴东大街

说明：①请标明方向指示

②请绘制主要道路和建筑物，标出饭店具体位置

从业人员健康证复印件

说明:必须提供健康证原件及复印件，原件审核后返还

房产证明文件复印件

说明：房权证复印件，如果不是自有产权房，还需提供租房协议原件及复印件

专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明

本餐饮单位成立由法定代表人（负责人）、管理负责人、采购负责人、食品安全管理员、厨师人员等组成的食品安全管理领导小组，负责按照《食品安全法》等法律法规规章的要求，建立健全本单位食品安全管理机制，部属落实各项管理措施。对本单位餐饮服务食品安全负全部责任。

兹聘用崔改棉同志，为本餐饮单位的专（兼）职食品安全管理员，负责按照《食品安全法》等法律法规规章的要求，贯彻落实各项食品安全管理制度对本单位餐饮服务食品安全负直接责任。

食品安全管理领导小组人员名单

法定代表人（签字）

或餐饮单位（盖章）

2015年09 月15 日

专（兼）职食品安全管理员

身份证复印件

说明：请反正面复印

专（兼）职食品安全管理员

健康证复印件

授权委托书

开发区食品药品监督管理办公室：

兹有我单位：邢台经济开发区小精灵双语幼儿园法人：王晓芬委托张亮同志，全权代表我单位（本人）全程办理餐饮服务许可证，所申报的内容和所附的资料均真实、合法、有效，符合国家有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，如有不实，我愿负担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。本委托书有效期自签订之日起至该餐饮服务许可证办结止。

委托人（法定代表人或业主）：被委托人（签字）：

（公章、签字）

2015年09 月15 日2015 年09月15 日

餐饮服务食品安全承诺书

为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会，本单位特向监管部门及社会公开承诺：一：严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。

二：严格执行从业人员健康管理制度。定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。

二：保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。

三：食品制作过程规范并符合安全要求。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。

四：严把食品原料采购和进货验收关。建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐败变质、有毒、有害,、来历不明的食品原料及食品。

五：严格落实餐(饮)具清洗，消毒及保洁制度。按照规范流程洗消餐(饮)具,未经消毒的餐饮具不得供顾客使用。

六：加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

承诺单位负责人：王晓芬 2015年09月15日