死亡病历书写规范
死亡医学证明书规范填写
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求， 逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔书写,字迹清楚,不得用 圆珠笔、红笔或铅笔书写。
3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写， 不得用英文全称或英文缩写。
4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医 院公章。
3、主要职业：按就职时间最长的职业填写， 并尽可能同时填写职业和工种，不能写“工人、 干部、操作工”等。
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（二）基础项目的填写要求
4、婚姻状况：为未婚、已婚（含再婚、复婚、分居）、 丧偶、离婚、不详5种情况；
5、文化程度：按死者最高学历填写：文盲（不识字）、 半文盲（稍识字），中学（含中专），大学（含大专）；
如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，应如实填 写“不明原因的…….”以供引起重视。
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（二）基础项目的填写要求
1、死者户口所在地：城镇以城区，农村以乡 镇为单位；
2、死者姓名：指现时用的姓名，如为婴儿， 可同时填写婴儿的母亲姓名，按“某某之子” 或“某某之女”记录，以备调查；
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在家死亡的调查记录
调查记录 死者生前病史及症状体征：死者生前患”慢支”２０年，06 年由县人民医院诊断 为＂肺心病＂，08 年５月出现呼吸困难、疲乏无力、咳嗽等症状，逐渐加重， ６月１０日在家中死亡。
被调查者姓名
张三
与死者的关系 联系地址或工作单位 电话号码
父 子 南宁市××路××号 填联系电话或手机号码
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2）从（b）行起应填写可能引起（a）行或上一行 情况的更早原因，直至填写到最早的原因为止， 从而形成一个合理的顺序。即（c）行引起（b） 行，（b）行引起（a）行。
临床死亡病历书写范文
临床死亡病历书写范文病历编号：2021-XXXXX患者姓名：张某某性别：男年龄：65岁住院号：XXXXXX主诉：患者因胸闷、呼吸困难、心悸1小时入院。
现病史：患者1小时前突感胸闷，呼吸困难，伴有心悸感，无胸痛，无头晕、恶心、呕吐等症状。
患者无明显诱因，无既往类似病史。
患者有高血压病史20年，长期口服硝酸甘油治疗。
既往史：患者既往体健，否认其他系统疾病。
个人史：患者戒烟20年，无饮酒史。
家族史：患者父亲有高血压病史。
体格检查：患者体温36.8℃，血压160/100 mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分，意识清楚，精神状态良好。
头颈部无黄疸，无颈静脉怒张，心率齐，心音清，心界无扩大。
肺部呼吸音清，双肺呼吸音均匀，无湿啰音。
腹部无压痛，无包块，肝肋下未触及，脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白130 g/L，血小板计数180×10^9/L。
心肌酶谱：肌钙蛋白I 0.5 ng/mL，肌酸激酶同工酶MB 10 U/L，谷草转氨酶35 U/L。
心电图：窦性心律，ST段呈下移伴T波倒置。
胸部X线片：心脏形态大小属正常范围，肺纹理清晰。
诊断：1. 高血压病，20年。
2. 急性冠状动脉综合征。
3. 心肌缺血。
治疗经过：患者立即予以氧气吸入，静脉推注硝酸甘油5 mg，阿司匹林300 mg 口服，肌钙蛋白I连续监测。
患者稳定后，予以肝素静脉滴注，硝酸甘油泵测。
随后转入心内科重症监护室，继续观察治疗。
病情观察：患者血压逐渐下降，心率逐渐恢复正常。
肌钙蛋白I监测结果逐渐下降。
治疗效果：患者病情稳定，症状明显缓解，心肌酶谱下降明显。
出院指导：1. 继续口服阿司匹林，控制血压，注意定期复查。
2. 戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。
3. 注意休息，避免剧烈运动，减轻心脏负担。
4. 如有不适或症状加重，及时就诊。
临床死亡病历书写记录范文
临床死亡病历书写记录范文患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，于[入院日期]因[主要病因，如突发胸痛、呼吸困难等]入院。
一、入院时情况。
患者当时面色苍白，就像一张白纸似的，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了一大把桑葚没擦嘴（当然这只是个玩笑形容）。
呼吸急促得很，感觉每一口气都像是在跟死神抢时间，频率快得我数都数不过来，大概估算得有[X]次/分钟。
血压也低得吓人，就像个泄了气的皮球，高压只有[X]mmHg，低压[X]mmHg。
心率呢，乱得像一群没头的苍蝇在乱撞，心电图显示[具体心律失常情况]。
二、诊疗过程。
我们那可是立刻就展开了抢救措施，就像消防员冲向火场一样紧急。
先给患者建立了静脉通路，这就好比给缺水的植物浇水，得赶紧把救命的药物送进去。
各种管子就像“生命的吸管”一样，都安排上了。
上了心电监护，那滴滴的声音就像催命符一样，时刻提醒着我们患者的情况危急。
推了一堆药进去，什么肾上腺素啦，就盼着能像给汽车加足马力一样，让患者的心脏重新有力地跳动起来。
还进行了吸氧，那氧气管就像给患者的肺开了个小窗口，希望能多灌进去点生机。
我们还紧急请了各个科室会诊，心内科的大夫跑得气喘吁吁地过来，看了看心电图直摇头，说这情况太复杂；呼吸内科的大夫也赶过来，检查了患者的肺部情况，说呼吸功能已经很弱了。
大家就像热锅上的蚂蚁，绞尽脑汁想办法。
三、临床死亡情况。
尽管我们拼尽了全力，就像跟死神拔河一样，但最终还是没能把患者从死亡线上拉回来。
[具体死亡时间]，患者的心脏停止了跳动，那原本跳动的曲线在监护仪上变成了一条直线，就像一条无情的分割线，把生和死彻底隔开了。
呼吸也跟着停止了，那微弱的气息就像一阵风，吹着吹着就没了。
患者的瞳孔也逐渐散大，就像原本明亮的小灯突然熄灭了，对光反射消失得干干净净。
四、死亡原因分析。
经过综合判断，死亡原因主要是[详细死亡原因，如严重的心肌梗死导致的心源性休克，多器官功能衰竭等]。
这就好比一座大楼，地基出了问题（心脏不行了），然后其他的结构（各个器官）也跟着慢慢崩塌了。
最新死亡病历书写(2014)
关命令
2.3.1利用图层特性管理器创建轴网层
1．图层的概念 图层就像手工绘图时的透明纸。 我们可以给不同的图层设置不 同的颜色、线形、线宽等特性， 也可以设置图层的打开与关闭、 锁柱与解锁、冻结与解冻、可 打印与不可打印等，以满足绘 图时的不同需要。
2．创建轴网层
3. 绘制轴线
• 按课堂讲解流程，绘制 完轴网，并以“户型图+ 姓名+学号）命名存盘。
• 总结本章所涉及的命令 有哪些，将其归纳在笔 记本上。
小结
第一章介绍了用户界面，以及创建和保存图形文件
的方法。还介绍了直线（Line）命令、放弃（Undo）命令、 删除（Erase）命令、偏移（Offset）命令。此外讲解了视 图缩放（Zoom）、视图平移（Pan）、重生成（Regen） 等图像显示命令。
(1)．直线（Line）命令 (2)．放弃（Undo）命令 (3)．删除（Erase）命令 (4)．绝对坐标与相对坐标
a（-4，2）； b （8，5） (5).绘制水平方向轴线
4. 调整视图
(1)．视图缩放（Zoom）命令 (2)．重生成（Regen）命令 (3)．视图平移（Pan）命令
5.轴网的绘制
谢谢!
计算机辅助设计
AutoCAD
课程全称：计算机辅助设计CAD CAD英文名称：Computer Aided Design 面向专业：建筑设计\环境艺术\产品设计\施工技术人员 学分：2
课程任务与目的：本课程的任务是让学生从铅笔、直尺画图的劳动中 解脱出来，与世界设计行业的工作条件相一致，AutoCAD作为绘图 软件已广泛地应用到土木工程中，更多的专业人员把它作为自己的绘 图工具使用，无论在建筑设计、施工、监理等各环节中，训练并掌握 AutoCAD的操作。结合室内设计施工图的规范表达来讲解 AutoCAD 的运用，注重针对性和目的性,能够总体上提高学习者的制 图能力和制图规范性。
最新死亡证明书的填写规范
损伤中毒的外部原因1
性质：区分意外？自杀？被杀？ 类型主要包括：
–
–
运输事故： 涉及人员（行人、司机、乘员）、运 输工具（脚踏车、摩托车、小汽车、小货车、重型 卡车、公交车、火车等）、事故发生地点（公路？ 非公路）、事故方式（碰撞？非碰撞）等 意外跌倒： 明确是否存在可能发生跌落的疾病(循 环系统)；
或暴力的情况”。这个定义不包括症状、体征
和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭等。
三、特殊项目的填写4
根本死亡原因：
从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件 的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的 是阻止加速死亡原因起作用。
根本原因被定义为“(a)直接导致死亡的一系列病态事 件中最早的那个疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的 那个事故或暴力的情况”。
1、姓名：清晰书写。指现时用的姓名，尚未起名 可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女” 记录。
二、基础项目的填写2
二、基础项目的填写3
2、性别：男性或女性，未知性别应注明原因。
二、基础项目的填写4
3、民族：尽量填写，尤其少数民族地区。 4、国家或地区：非中国居民注意与身份证件 一致。 5、身份证：中国居民尽量填写18位身份证号 码。注意和出生日期一致。
三、特殊项目的填写11
② 每行只能填写一个疾病； ③ (a)行至少要填写一个疾病； ④发病距死亡的时间间隔单位为：天、月、年。 应尽量填写。以判断死因链合理性及确定根 本死因。
三、特殊项目的填写12
⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写 (e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰 竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。
死亡病历护理书写范文
死亡病历护理书写范文## Death Record Nursing Note Template.Chief Complaint: Death.History of Present Illness:The patient was found unresponsive and not breathing at [Time] by [Person]. Emergency medical services were called and arrived at [Time]. The patient was pronounced dead at [Time].Medical History:Past medical history: [List of past medical conditions]Surgical history: [List of surgical procedures]Allergies: [List of allergies]Medications: [List of current medications]Physical Examination:General: Unresponsive, not breathing.Skin: [Describe skin appearance, including any rashesor lesions]Head and Neck: [Describe any abnormalities of the head, neck, or eyes]Respiratory: No breathing, no chest movement.Cardiovascular: No pulse, no heart sounds.Abdomen: [Describe any abnormalities of the abdomen]Genitourinary: [Describe any abnormalities of the genitourinary system]Neurological: Unresponsive, no reflexes.Laboratory Data:None.Imaging:None.Differential Diagnosis: Sudden cardiac arrest. Myocardial infarction. Pulmonary embolism.Stroke.Hemorrhagic shock.Final Diagnosis:Death.Plan:Contact the family and notify them of the patient's death.Arrange for the transport of the patient's body to the funeral home.Complete the death certificate.Provide grief counseling to the family as needed.## 死亡病历护理书写范文。
病历书写基本规范
医嘱的注意事项
• 一组药物停用其中一种药时，应停止该组全部医嘱， 再开新医嘱。
• 长期医嘱首行为护理常规，其后为基本项目（如护理 级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体 位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿 管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射， 最后开静脉用的药物
• 注意事项！！
• 1.主诉要求语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学 术语，一般以不超过20个字为宜，主诉中的时间数字统一使用阿 拉伯数字。
• 2.一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体 征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食 管癌术后2个月，右上腹痛1周”。
病历书写基本规范
讲者：
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号, 图表,影像,切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过 程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病 人的病情变化及诊疗经过与结果。我国古代的医案、 脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
现代病历分为二大类：
• 1.纸病历，即目前各家医院采用的形式 • 2.无纸病历，即电子病历,该病历是未来病历的发展趋
• 住院时间超过一个月无阶段小结。 • 特殊用药或更换用药无分析记录 • 外伤住院病人中出现高血糖、高血压，病史中不分析，
不诊断、不治疗。
交(接)班记录
是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录由交班医师完成；接班记录应当由接班医师于 接班后24小时内完成。
• 一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。
抢救记录
是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 包括：病情变化情况（症状、体征变化及生命体征等）、 抢救时间及措施（措施要具体、详细）、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职务、抢救记录时间具体到分钟
居民死亡医学证明推断书的正确填写
（3）性别：根据实际情况选择性别，注意如填写身份证应与身份证 相符。15位身份证倒数第一位是奇数的为男性，是偶数的为 女性；18位身份证倒数第二位是奇数的为男性，是偶数的为女性
如果是女性，填写死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内；
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《死亡医学证明书》基础项目的填写要求
（4）民族：请根据实际情况填写死者的民族，外籍非华人可不填写。 （5）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。中国公民要
▪ 体征(sign)是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如 皮肤黄染、
肝脾肿大、心脏杂音和肺部啰音等。症状和体征可单独出现或同时存 在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。
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根本死亡原因的定义
(a) 引起直接导致死亡的一系列病态事件的那个 疾病或损伤；或 者(b)造成致命损伤的事故或暴力的 情况。
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《死亡医学证明书》特殊项目的填写要求
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《死亡医学证明书》特殊项目的填写要求
死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。 第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d) 引起；
②)每行只能填写一个疾病； ③ (a)行至少要填写一个疾病；如果填写临死方式/情形，例如“呼吸
申了我国《死亡医学证明书》的格式; ▪ 2014年三部委再次联合发文 ，进一步强调了《死亡医
死亡医学证明书的填写
第一、三联格式
中国疾病预防控制中心
第二、四联格式
中国疾病预防控制中心
中国疾病预防控制中心
主要内容
一、基本填写要求
二、一般项目的填写
三、死亡原因的填写 四、调查记录的填写
一、基本填写要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及 填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错 项。 2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚， 不得用红笔或铅笔书写。 3、死亡证明书正面内容不得随意涂改，必须 有医生签名及医院公章。
四 循环系统疾病
应尽量报告疾病的原因、性质、部位等。 1.心脏病：应详细报告不同性质、不同类型 的心脏病及其原因。 2.脑血管病：应尽量报告准确的疾病诊断。 如果死者是因脑血管病造成偏瘫、长期卧 床，后死于褥疮败血症，则需将后面的一 起报告。
常常作为根本死亡原因的情况
原发性疾病、呼吸和循环系统较晚发 生的疾病、严重危害健康的各类疾病、损 伤中毒的外部原因。
根本死亡原因__定义 (a) (b) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病 或损伤；或 产生致命损伤的事故或暴力的 情况。
如果是疾病造成的死亡，那么最早的“引
起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是根 本死因。 如果是损伤造成的死亡，则“产生致命损 伤的外部原因”就是根本死因。
死因链的确定 疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡
一般项目的填写
4、身份证编号：填写15位或18位身份证号码， 注意与出生日期保持一致。 5、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、 工作时间较长的单位。 6、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1 已过生日者：死亡年份一出生年份。 未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新 生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存 活小时。
十、死亡记录的书写要求和格式
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
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其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 14、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院 前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的 疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写， 但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断 标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2 号）执行。 15、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的 物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服 XX 药物/ 毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾 病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术， 胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可 以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 18、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 19、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 20、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 21、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原 因而离院的患者。 22、ICD－10：指国际疾病分类第十版。 23、药物过敏：需填写具体的药物名称。 24、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。 25、HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗体。 26、HIV－Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 27、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 28、诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似 之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符 合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法 做出判别。
死者生前病史及症状体征范文
死者生前病史及症状体征范文
病历模板
死者生前病史及症状体征
死者XXX，男，年龄XX岁，因[死亡原因]于XXXX年XX月XX日死亡。
现对其生前病史及症状体征进行描述。
一、生前病史
死者XXX生前患有[主要疾病]，该病起病于XXXX年XX月，经过[治疗方式]治疗，病情曾一度得到控制。
但在XXXX年XX月，病情出现恶化，并伴有[其他并发症]。
此后，死者开始接受[治疗方案]治疗，但病情持续恶化。
二、症状体征
1. 症状：死者生前主要症状为[症状描述]，包括[其他相关症状]。
这些症状在病情恶化后逐渐加重，给死者的生活带来了极大的困扰。
2. 体征：在病情恶化期间，死者的体征出现了明显的变化。
具体表现为[体征描述]，这些体征在一定程度上反映了病情的严重程度。
三、其他情况
死者在患病期间，曾多次就诊并接受治疗。
最后一次就诊是在XXXX年XX 月XX日，当时医生诊断其病情已无法逆转，并告知家属做好临终关怀。
以上为死者XXX生前病史及症状体征的简要描述。
如有其他需要了解的情况，请随时告知。
死亡病例书写要求
死亡病例书写要求
一、死亡病例书写要求
1、死亡病例书写要精确、规范，要精确叙述病情及死因，避免使用模糊语言，所记载的内容应严格实事求是。
2、死亡病例书写要全面，应包括死者的身份证号、姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、联系电话、病史、临床诊断、临床病程及治疗经过、死亡时间及死亡原因、尸体解剖、死因鉴定等内容。
3、死亡病例书写要准确，书写时要注意细节，把握好死者的身份证号、姓名、性别、年龄、住址等内容，对病史、临床诊断、临床病程及治疗经过要准确细致地写出；对死者的死亡时间及死亡原因要精确描述，并应附上死因鉴定证明材料，以便后续核查。
4、死亡病例书写要有权威性，书写者应有足够的权威性，确保书写的内容真实可靠；书写者应具备足够的专业基础，保证书写的内容科学准确。
5、死亡病例书写需要注意时效性，要及时反映死者的经过，并在合理的时间内完成书写，以免影响死者的家属收到遗产等情况。
二、死亡病例书写的重要性
死亡病例书写是死因鉴定的重要依据，是家属收到遗产的重要凭据。
正确准确、完整有力的死亡病例文书可以为死因鉴定提供科学准确的参考依据，为家属追索遗产提供有力的证据，确保死因鉴定的准确性以及遗产的合法性。
病历书写规范、要求
四、日常病程记录
首先标明日期，另起一行记录具体内容， 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如： 2007.10.30 ××××××××××× 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次， 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记 时间具体到分钟。稳定期5天一次。 录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。
4、既往史
指患者、传染病史、 内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 5、个人史 6、家族史 7、体格检查 生命体征四项齐全， 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写 婚姻（婚育） 婚姻（婚育）史、烟酒史
三、居民死亡医学证明书
1. 字迹有涂改。 字迹有涂改。 2. 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 3. 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范， 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 4. 直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时 间有差异。 间有差异。 5. 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞,冠 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞 急性脑梗塞, 心病、高血压填写在其他疾病) 心病、高血压填写在其他疾病)。 6. 发病到死亡时间漏填。 发病到死亡时间漏填。 7. 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中,但未填。 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中 但未填。 8. 居明死亡医学证明书无医师签名。 居明死亡医学证明书无医师签名。
11. 首次病程录日期未具体到时、分 。 首次病程录日期未具体到时、 12. 病程录书写中发现繁体字 。 13. 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 14. 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 但是病史 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 无此诊断和记录）。 无此诊断和记录）。 15. 出院小结用黑墨水笔写。 出院小结用黑墨水笔写。 16. 病程记录放弃抢救，无家属签名。 病程记录放弃抢救，无家属签名。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医务人员在诊断和治疗中非常重要的一项工作，它直接关系到医疗质量和医患关系。
因此，医务人员需要遵循一定的规范和要求来书写病历，其中包括以下基本要求：2.主诉：主诉是患者或家属提供的首发症状或疾病原因，应准确、简明地描述患者的主要不适感和希望得到解决的问题。
3.病史：病历中必须详细记录患者的个人病史、家族史、既往史、过敏史以及社会病史等相关信息。
这些信息有助于医生全面了解病情和制定合理的治疗方案。
4.现病史：除了主诉外，病历还应记录患者当前就诊的详细病史，包括病程、疾病发展过程、主要症状、体征等，以及就诊前是否接受过其他治疗措施。
5.体格检查：病历中应详细记录医生对患者进行的体格检查结果，如生命体征、器官功能和异常表现等。
这些信息有助于医生判断患者的身体状况和疾病进展情况。
6.辅助检查：病历中应包含患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查和其他特殊检查。
这些结果有助于医生对患者的疾病进行更准确的诊断和评估。
7.诊断与治疗：病历中应明确记录医生对患者的诊断和治疗方案，包括主要诊断、次要诊断以及适当的鉴别诊断。
治疗方案应包括药物、手术、康复训练等综合治疗措施。
8.随访与转归：病历中应将患者在治疗过程中的随访情况、疗效评估和转归结果进行详细记录，包括治疗效果、不良反应、并发症等。
这些信息有助于医生对治疗进行及时调整和跟进。
9.签名与日期：病历最后一页应有医生的签名和日期，表示该病历的真实性和完整性。
对于死亡病历的书写规范，除了以上基本要求外1.死亡登记：应准确、完整记录患者死亡的时间、地点和原因。
对于多个原因导致的死亡，应按重要性排序。
2.死亡过程：应详细描述患者死亡的过程和相关病情变化，包括死前症状、体征和治疗措施。
3.死因分析：尽可能进行死因分析，评估死亡的相关因素和风险。
如果有必要，可以进行尸检和其他特殊检查。
4.生命体征记录：应将患者死前的生命体征记录清楚，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
病历书写规范
病程记录书写要求一首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成;首次病程记录需标明具体的日期和时间如：2002—11—6,14：30;2、首次病程记录包括：1姓名、性别、年龄；2病例特点：主要临床症状和体征,辅助检查应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复;3初步诊断和诊断依据应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由;4讨论鉴别诊断要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典;5初步的诊疗计划检查项目、治疗护理措施等;如诊断非常明确,可列出治疗计划;危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项;二日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间几时几分,每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次;入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录;对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分;2、内容：1病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等;2体检的重要发现或变化不允许写“体检同前”;3辅助检查的结果及其判断;4诊治工作的进展情况;5最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见;6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入;通过上述内容的记录,应能反映出：1病人的病情变化和转归情况；2实验室、特殊检查的结果及判断；3诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；4治疗计划的执行情况、疗效和反应；5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；6家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项;3、病程记录书写注意点：1应重点突出,简明扼要2有分析,有判断3病情有预见,诊疗有计划4切忌流水帐;4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力;三上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师或以上查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录;2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录;3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由;记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字; 在横行适中位置标明上级医师查房记录红色印章,下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签;4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可;如：今日某某副主任主任医师查房……;记录完毕后,仍签自己的名字;格式如下：2002—12—10 8：30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划;签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长要求具备主治医师或以上资格,应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任;下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责;四疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持;内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录蓝黑墨水;格式如下：2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX五交接班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录蓝黑墨水格式如下：2002—12—10 8：30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院;入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”;危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成;六转科记录书写要求1、转出记录转出科室在病客转出前完成：由转出科主管医师书写,上级医师审签;转出记录紧接病程记录书写;格式如下：2002—11—13,11：30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院;入院情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事宜：签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”;要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划;七阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结；交接班记录、转科记录可代替阶段小结;格式如下：2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院;入院日期：入院诊断：诊治经过；目前情况：目前诊断：诊疗计划：签名：八抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录;内容要求及格式如下：2002—12—18,6：40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称;时间应具体到分钟;九会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写;院外会诊尚需科主任审签;若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间几时几分;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊;科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录注明具体时间；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录蓝黑墨水;其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见;3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿;会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论;若需转科或转院,应写明具体时间和联系人;十术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结;术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行;急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结;术前小结和术前讨论应在术前2天完成;2、一般中小手术都必须有完整的术前小结;病情较重或手术难度较大、新开展的手术指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术或致残手术如截肢等应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加;将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历不再填写“术前小结”专用表格;十一手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成危重病客及时完成;特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名;2、在横行适中位置标明“手术记录”蓝黑墨水;其内容包括：1病客姓名、性别、年龄；2手术日期；3术前诊断；4手术名称；5手术后诊断；6参加手术的医务人员；7麻醉方法和麻醉人员；8麻醉前用药及术中用药、剂量；9手术经过、术中出现的情况及处理;3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口种类和长度及解剖层次显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等;需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明;术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程;十二术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟如：2002—12—18 16：45;2、内容包括手术时间具体到分钟、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;十三各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字;2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名;3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可和操作医师或技师共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名;十四死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟;其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断;要求在病客死亡24小时内完成;格式如下；2002—12—29 20：30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院;入院日期：死亡时间：年月日时分入院时情况：入院诊断：诊治经过：重点记录病情演变,抢救经过死亡原因：死亡诊断：签名：十五死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师或以上主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”和死亡病例讨论记录本中;其内容包括：1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称;2病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断包括尸检和病理诊断; 3参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见；在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中;4主持人的总结意见;2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档;十六检查单的粘贴和书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上,要求贴粘整齐,露出“医院”的眉批,在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目,日期均用蓝黑墨水笔标注,正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注,异常的化验结果用红墨水笔标注;例如：肝功五项正常,可写为“2002—11—16 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”;2、心电图报告单的粘贴另起一页,要将每一导联剪下来按顺序粘贴,不允许将整个图纸折叠粘贴;3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上不要与化验单粘贴在一起,粘贴要求同化验单;。
死亡病历书写范文
死亡病历书写范文《死亡病历书写范文》患者信息：姓名：张三性别：男年龄：58岁住院号：123456入院日期：2021年3月15日诊断：肺癌晚期主要病史：患者于半年前出现持续性咳嗽，伴有咳痰，痰中带血。
经过CT检查发现左肺大面积肿块，经活检确诊为肺癌晚期。
患者因家庭经济困难，一直未接受规范治疗，入院时，病情已十分严重。
入院情况：入院时患者伴有明显呼吸困难，需要氧气支持。
体温37.5℃，心率110次/分，呼吸频率30次/分。
患者面色苍白，全身乏力，无食欲，体重下降10公斤。
查体：左肺下叶听诊可闻及干湿罗音，心音低钝，心律不齐，肝区可触及下缘。
诊断：1.肺癌晚期2.心功能不全3.恶病质诊疗情况：因患者病情严重，且家属明确表示不愿接受积极治疗，仅给予对症支持治疗，包括吸氧、镇痛、护理等。
在医生和家属的共同协商下，决定启动安宁疗护治疗方案，让患者在离世前获得舒适和尊严。
病情变化：患者入院后病情迅速恶化，出现多次心力衰竭，需多次使用升压药物，但效果不佳。
生命体征不断衰竭，血压下降，心率减慢，最终于2021年4月1日凌晨3点离世。
死亡时间：2021年4月1日凌晨3点死亡证明：经医生确认，患者于上述时间心肺功能停止，宣告死亡。
家属意见：家属表示对医院和医护人员的精心照料和诊疗表示感谢，认为患者在生命最后阶段获得了尊严和舒适。
对患者的去世表示深切悲痛，但也理解和接受了患者的逝去。
完成者：李医生日期：2021年4月1日以上为患者张三的死亡病历书写范文，仅供参考。
死亡病历书写管理
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谢谢!
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ICU
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讲课内容
一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式 三、死亡病历书写注意事项
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一、死亡病人的记录要求
呼吸心跳停止时，要准确记录停止
时间，并在生命体征栏内记录“0”数据， 病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心 电监护或做了心电图应在其后描述)心电 图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔 变化的情况记录。如：呼吸心跳停止， 心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径 约5mm，对光反射消失。
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一、死亡病人的记录要求
关于以上内容的特别说明（规范原文中无
此部分内容）：
呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的， 以再停止时间为死亡时间。
关于“约”的解释：可测量的部分不能为 约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可 写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
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一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间， 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电 图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务最高者)指示停止抢救。
死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。
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二、死亡病历书写格式
1、病情变化或 心跳、呼吸停 止的同时，应 在病情栏内描 述病人病情变 化的内容及意 识、瞳孔改变 情况。按此要 求，图片显示 记录内容不完 整。 2、同一时间的 用药、生命体 征、神志、瞳 孔栏均应据实 填写
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死亡病历存在问题及书写规范
时间：2013年11月19日14：00
地点：会议室
参加人员：各科主任
主持人：许金荣
内容：
一、死亡记录的书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡记录应另立一页。
2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。
（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。
重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。
（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。
抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。
）
（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
二、死亡病例讨论记录书写要求
1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
在患者死亡一周内完成。
2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。
要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。
4、另立专页，主持人审阅签名。
二、死亡病历存在的问题
通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下：
1、死亡原因和死亡诊断不确切。
如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。
（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适）
2、死亡讨论不符合要求。
过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。
无参加人员的发言记录、无主持人小结等。
3、抢救记录过于简单。
死亡无心电图报告。
4、病危时家属放弃治疗，心电监护、吸氧可以使用。
有利于病情的观察。
5、入院诊断不全。
入院体检时，呼吸音粗，闻及湿性啰音。
患者有呼吸道疾病史。
入院诊断无呼吸道疾病的诊断。
6、心功能不全的诊断无诊断依据。
如：心功能多少级？是否是老年心脏退行性改变？入院时临床表现及体征中无心功能不全的依据。
7、医嘱书写不规范。
如：5%葡萄糖注射液写成5%GS、0.9%氯化钠注射液写成0.9%Nacl、长期医嘱达6页无重整医嘱、多次抢救无中抢救的医嘱、结转病人做常规检查，病人及家属拒做，医嘱不能写“取消”可写“拒做”、死亡医嘱开死亡出院等。
8、抗生素使用不规范。
如：三代头胞要有上级医师签字。
9、自费药品知情同意告知书内容不完整。
应有自费药品数量、自付比例、自付药品总金额等。
以上是十月份死亡病历中存在的问题。
请各位科主任组织病区医师认真学习病历书写规范，要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。